胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口瘺的外科手術(shù)處理

劉劍鳴，易為民，彭創(chuàng)，吳金術(shù)

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭、十二指腸、膽管下段和壺腹部疾病常用的手術(shù)方式，胰腸吻合口瘺仍是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，且胰瘺也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因[1]。如何處理這一并發(fā)癥，一直是大家共同關(guān)注的課題，不同臨床的中心對于術(shù)后胰瘺的處理存在較大的差異[2]。湖南省人民醫(yī)院肝膽外科2017年10月至2018年7月先后收治胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰腸吻合口瘺8例（均為C級胰瘺），對8例胰瘺患者行再次外科手術(shù)處理，均獲成功，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組8例，男6例，女2例，平均年齡57.6歲（51～72歲），其中6例為外院轉(zhuǎn)入。施行胰十二指腸切除術(shù)的原因包括：十二指腸乳頭腺癌4例，膽管下段癌2例，壺腹癌1例，腫塊型胰腺炎1例。均采用Child法重建消化道，其中開腹手術(shù)6例，另2例為腹腔鏡手術(shù)。8例中有2例合并膽腸吻合口瘺，1例合并胃腸吻合口瘺。8例再次手術(shù)前均表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，腹膜充血、水腫，漿膜糜爛自溶及腹膜腔多發(fā)膿腫。

1.2 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)方式

8例患者行胰十二指腸切除術(shù)時的具體手術(shù)方式，切斷胰頸的方式：電刀6例，超聲刀2例。吻合方式：胰-空腸端側(cè)套入式5例，捆綁式2例，胰管-空腸黏膜對黏膜吻合方式1例；其中胃腸吻合口采用手工吻合5例，吻合器后全層加固縫合3例。胰管引流管的放置：2例因找不到胰管未放置，胰管放置短引流導(dǎo)管至橋袢空腸內(nèi)引流6例。膽腸吻合口放置T管7例；1例因吻合口較大，未放置T管。

1.3 再手術(shù)方式

我院再手術(shù)方式均為腹膜腔徹底清洗、吻合口縫合修補(bǔ)、橋袢空腸造瘺、醫(yī)用膠粘貼、充分減壓和引流等。修補(bǔ)縫線用4-0 Prolene線，胃造瘺用長臂T型管，腹膜腔清洗使用生理鹽水、去甲腎上腺素及絡(luò)合碘配置成的“三合一液”，平均用量9 100 mL。見表1。

表1 8例再手術(shù)方式

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

8例均救治成功，胰腸吻合口瘺后至再手術(shù)的病程平均9.86 d（0.95～17 d）。術(shù)后均未再出現(xiàn)B級或C級胰瘺，腹部癥狀和體征逐漸消失，均治愈出院，平均住院時間31.9 d。

2.2 典型病例

病例1，男，55歲。因十二指腸乳頭腺癌在外院施行胰頭十二指腸切除術(shù)，Child法重建消化道，作胰空腸端端吻合，以吻合器作胃腸吻合，膽腸吻合放置T型管引流。術(shù)后CT示腹膜腔大量液體，胰腸吻合口、胃腸吻合口瘺（圖1）。再手術(shù)術(shù)中見胰腸吻合口瘺、膽腸吻合口瘺、胃腸吻合口瘺（圖2），彌漫性腹膜炎、橋袢空腸梗阻、腹膜腔多發(fā)膿腫16 d。再次手術(shù)用“三合一液”12 000 mL清創(chuàng)腹膜腔，行胰腸吻合口修補(bǔ)、重做膽腸吻合、胃腸吻合口修補(bǔ)、胃造瘺、長臂T型管引流（圖3），取用鐮狀韌帶粘貼覆蓋胰腸吻合口、胃腸吻合口。術(shù)后配合“思他寧”抑制胰酶，加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)支持等治療，38 d康復(fù)出院。

圖1 術(shù)前CT示腹腔內(nèi)大量液體積聚

圖2 術(shù)中見胰腸吻合口已形成瘺口

圖3 手術(shù)方式示意圖

病例2，男，52歲。因腫塊型胰腺炎在外院施行胰頭十二指腸切除、Child重建消化道，作捆綁式胰腸吻合，術(shù)中未找到胰管因此未能放置硅膠管。膽腸吻合放置14號T型管，直臂經(jīng)吻合口引出。術(shù)后并發(fā)胰腸吻合口出血、胰瘺，作介入止血治療。吻合口漏致彌漫性腹膜炎10 d，轉(zhuǎn)入我院。CT示橋袢梗阻、胰腸吻合口裂開（圖4）。行腹膜腔清創(chuàng)、胰腸吻合口漏修補(bǔ)、鐮狀韌帶粘貼（圖5）、腹膜腔引流、橋袢空腸長臂T型管引流（圖6）。術(shù)后配合抑制胰酶、營養(yǎng)支持等治療，40 d痊愈出院。

圖4 術(shù)前CT示胰腸吻合口模糊，周圍滲液

圖6 T型管、胰導(dǎo)管引流示意圖

3 討論

胰瘺是胰腺導(dǎo)管上皮與其他上皮表面的異常通道，漏出液內(nèi)含源自胰腺富含酶類的液體[3]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時必須有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。1935年Whipple等報(bào)告了第一例壺腹癌分二期施行胰十二指腸切除術(shù)，獲得成功。經(jīng)過80多年的摸索與改進(jìn)，胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)有了巨大的進(jìn)步，特別是腹腔鏡胰十二指腸切除技術(shù)已逐漸成熟并在各地多個中心相繼展開。然而，術(shù)后胰腸吻合口瘺（術(shù)后胰瘺的主要表現(xiàn)形式）仍是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.5%～40.0%[4-6]。胰腸吻合口瘺處理十分棘手，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染、出血及膿毒癥等并發(fā)癥[7]，是術(shù)后患者死亡的重要原因，其病死率達(dá)38%[8-9]。對此，有人主張分期手術(shù)或殘留胰體尾部切除[10-11]，但其術(shù)后住院明顯時間延長，住院費(fèi)高昂，而且病死率仍然很高。不同級別的胰瘺，其治療方式亦不同[7]。胰瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者主要包括（1）引流：引流通暢是胰瘺的基礎(chǔ)治療，引流不暢時應(yīng)通過介入超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流；（2）控制感染：先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，并留取引流液做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用；（3）營養(yǎng)支持：改善營養(yǎng)狀況有助于胰瘺的愈合，同時應(yīng)重視控制血糖，糾正低蛋白血癥和貧血，維持水電解質(zhì)平衡。而對于C級胰瘺，或非手術(shù)治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療。2017年10月至2018年7月，湖南省人民醫(yī)院先后收治胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰腸吻合口瘺8例（均為C級胰瘺），均采取了再次手術(shù)縫合修補(bǔ)等綜合措施，術(shù)后均未再出現(xiàn)B級或C級胰瘺，術(shù)后腹部癥狀和體征逐漸消失，術(shù)后平均31.9 d痊愈出院。對此，我們總結(jié)了如下一些經(jīng)驗(yàn)。

3.1 胰腸吻合口瘺再次手術(shù)修補(bǔ)的外科手術(shù)原則

總的來說，應(yīng)注意“早、空、通、膠、適、抑”六字原則。

（1）早：較為嚴(yán)重的胰腸吻合口瘺（C級瘺）一旦確診后，應(yīng)盡早外科處理，瘺后病程越長，腹膜炎癥、自溶越嚴(yán)重，吻合口水腫越重，外科手術(shù)處理越難，住院時間越長。全組術(shù)后平均住院時間31.9 d，其中最短的1例瘺后19 h再手術(shù)，術(shù)后20 d出院。

（2）空：橋袢空腸內(nèi)放置長臂T型管能有效地減壓引流，使腸腔內(nèi)空虛無張力，使胰腸吻合口更容易長好。長臂T型管宜用14號T型管臨時制備。長臂T型管的直臂用3號膽道擴(kuò)張器經(jīng)橋袢空腸戳孔引出，戳孔處用4/0薇喬線作荷包縫合。

（3）通：胰腸吻合口周圍低位放置乳膠引流管，防止吻合口周圍液體積聚。

（4）膠：吻合口修補(bǔ)后，借助醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠將鐮狀韌帶片或臍靜脈片或網(wǎng)膜片粘貼覆蓋吻合口或橋袢空腸造瘺口，減少術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險。醫(yī)用膠用量以滴為單位，故最好用1 mL干空針滴出為宜。

（5）適：指修補(bǔ)吻合口的縫線宜選擇4-0 Prolene線。由于吻合口的腸緣、胰殘端組織脆，如果線結(jié)過緊易致吻合口割裂，故縫線拉緊應(yīng)適度，以靠攏為宜。胰腸吻合口修補(bǔ)前，宜用50% GS紗布濕敷30 min。

（6）抑：使用生長抑素抑制胰液、膽汁、腸液的分泌，使橋袢空腸內(nèi)相對空虛。

3.2 如何預(yù)防胰腸吻合口瘺的發(fā)生

胰腸吻合口瘺發(fā)生的原因是多方面的，對預(yù)防胰十二指腸切除胰腸吻合口瘺在以下幾個方面值得注意：

（1）胰頸的斷面宜新鮮。目前斷胰頸的方法很多，如大圓刀片切割、高頻電刀、雙極電凝等。本組中斷胰頸均用單極電凝（6例）、雙極電凝（2例），均使胰斷面“灼傷焦痂”。我院習(xí)慣縫扎胰背上、下動脈后用大圓刀片切剖，創(chuàng)面新鮮，益于愈合。

（2）胰腸吻合。文獻(xiàn)報(bào)道胰腸吻合的方式種類繁多，哪種方式最好，不好定論。我們認(rèn)為“術(shù)者最有經(jīng)驗(yàn)的方法是最安全的”，不守舊，也不盲目追新。本組中胰腸端側(cè)套入式吻合5例，捆綁式吻合2例，胰管空腸黏膜對黏膜吻合1例，我院慣用胰空腸端側(cè)黏膜對黏膜吻合法。

（3）引流管放置。本組中有2例胰腸吻合未放置胰導(dǎo)管，另6例胰管內(nèi)放置短硅膠管橋袢空腸內(nèi)引流。膽腸吻合中1例未作膽道引流，另7例雖放置T型管，但經(jīng)膽腸吻合口引出T型管直臂的有3例。我院目前亦習(xí)慣放置短硅膠管至袢空腸內(nèi)做內(nèi)引流，而經(jīng)肝總管右側(cè)壁戳孔引出T型管直臂，外引流膽汁（圖6），減少胰液被膽汁激活，有利防止胰腸吻合口瘺。