替格瑞洛聯(lián)合匹伐他汀治療急性心肌梗死臨床研究*

黃玲芳，狄寧寧，周 松

（河北省邢臺市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 邢臺 054500）

急性心肌梗死（AMI）為臨床常見心血管疾病，具有發(fā)病急、病情重、死亡率高的特點(diǎn)，發(fā)病原因在于血栓形成及動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)冠狀動脈供血減少或中斷，最終導(dǎo)致心肌缺血或缺血性壞死[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床治療AMI 直接有效的手段，可快速開通梗死血管，改善患者心肌功能和灌注水平，利于轉(zhuǎn)歸。但術(shù)后缺血再灌注損傷等使機(jī)體處于高炎癥狀態(tài)，降低手術(shù)療效和改善心肌功能，增加主要心血管不良事件（MACE）及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。術(shù)前給予藥物強(qiáng)化治療可提高手術(shù)療效，改善預(yù)后[3]。匹伐他汀是第3 代他汀類藥物，主要通過抑制還原酶活性發(fā)揮調(diào)脂功效。替格瑞洛是新型P2Y12受體拮抗劑，起效快，效果強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療。本研究中探討了替格瑞洛聯(lián)合匹伐他汀治療行PCI 術(shù)的AMI患者的臨床療效，以及對心功能指標(biāo)和炎性因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；冠脈閉塞狀態(tài)符合PCI 治療指征；胸痛持續(xù)時間超過30 min；病理性Q 波。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加并配合本項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙；肝腎功能不全；血液透析；手術(shù)禁忌證；合并出血性疾病；過敏體質(zhì)；長期服用抗炎藥物。

病例選擇與分組：回顧性選取我院2017 年1 月至2018 年1 月接診的行PCI 治療的AMI 患者138 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各69 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予抗血壓、抗血糖、調(diào)血脂、緩解心室重構(gòu)、抗心肌缺血等常規(guī)治療，并行PCI 手術(shù)，術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20160684，規(guī)格為每片100 mg）300 mg，術(shù)后每次100 mg，1 次/日。術(shù)前給予對照組患者替格瑞洛片（AstraZeneca AB，批號為20130020，規(guī)格為每片90 mg）負(fù)荷量180 mg，術(shù)后維持量每次90 mg。觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上，術(shù)前口服匹伐他汀鈣片（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080737，規(guī)格為每片2 mg）負(fù)荷量4 mg，術(shù)后維持量每次2 mg。兩組患者均持續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲心動圖儀于患者行PCI 術(shù)前及術(shù)后24 h 進(jìn)行超聲心動圖檢查，患者取左側(cè)臥位，應(yīng)用心尖雙平面Simpson′s 法測定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

炎性因子：于行PCI 術(shù)前30min 及術(shù)后24h，抽取5mL肘靜脈血，靜置30 min 后，離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min）分離出上清液，并置-80 ℃冰箱中，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法分別檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）水平，采用免疫比濁法檢測超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

主要心血管不良事件（MACE）：再發(fā)心絞痛，再次血運(yùn)重建，惡性心律失常，缺血性腦卒中。

療效評價[5]：根據(jù)心電圖及臨床癥狀改善程度判定療效。顯效為心電圖穩(wěn)定，癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)為心電圖基本穩(wěn)定，癥狀有所改善；無效為心電圖及癥狀均改善。以前兩者合計為總有效。

不良反應(yīng)：胃腸道癥狀；轉(zhuǎn)氨酶升高；皮疹；肌酸激酶升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；采用秩和檢驗比較等級數(shù)據(jù)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

3 討論

表1 兩組患者一般資料比較（n=69）

AMI 患者多為老年人，心臟功能表現(xiàn)出退行性病變，且常合并多種基礎(chǔ)疾病及臟器功能障礙，病情復(fù)雜且嚴(yán)重。AMI 的基礎(chǔ)治療在于抑制血小板聚集，主要治療措施是血液再灌注[6]。PCI 是AMI 的主要治療手段，可有效改善心功能，減少梗死面積。受患者自身體質(zhì)等多因素的影響，術(shù)后仍出現(xiàn)心功能惡化，影響預(yù)后效果[7]。故強(qiáng)化術(shù)后治療對于AMI 患者具有積極的促進(jìn)作用。他汀類藥物可調(diào)血脂、抗氧化、消炎和減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。親脂性匹伐他汀是第3 代他汀類藥物，抑制還原酶活性作用較強(qiáng)，半衰期較長，但口服吸收后在肝臟、血漿及其他組織中的藥物濃度差異較大。替格瑞洛是一種新型的血小板聚集拮抗劑，可逆、起效快、作用強(qiáng)，主要優(yōu)勢在于口服后不經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化，經(jīng)腸道吸收。信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在替格瑞洛與受體結(jié)合后受到阻斷，血小板活性被抑制，且血小板活性代謝產(chǎn)物與替格瑞洛的藥理作用類似，進(jìn)一步拮抗血小板的聚集[8]。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（± s，n=69）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（± s，n=69）

注：與本組術(shù)前相比，*P ＜0.05。表4 同。

組別對照組觀察組t 值P 值IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） hs-CRP（mg/L） MCP-1（ng/L）術(shù)前28.12±1.49 27.87±1.58 0.956 0.341術(shù)后24 h 25.76±2.47*24.01±2.10*4.484 0.000術(shù)前4.20±0.57 4.18±0.61 0.199 0.843術(shù)后24 h 4.67±0.55*5.03±0.42*4.321 0.000術(shù)前11.53±2.35 12.03±2.08 1.323 0.188術(shù)后24 h 20.13±1.25*15.35±3.14*11.748 0.000術(shù)前144.58±22.15 145.03±21.14 0.122 0.903術(shù)后24 h 232.25±17.42*156.41±18.37*24.884 0.000

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=69]

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（± s，n=69）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（± s，n=69）

組別LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）對照組觀察組t 值P 值術(shù)前157.24±14.62 158.49±13.57 0.521 0.604術(shù)后3 個月141.36±15.21*125.52±12.22*6.744 0.000術(shù)前98.78±12.17 97.27±13.05 0.703 0.483術(shù)后3 個月90.47±13.49*75.84±14.15*6.216 0.000術(shù)前42.76±8.27 43.03±8.75 0.186 0.853術(shù)后3 個月51.47±7.25*59.03±7.31*6.100 0.000

表5 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較[例（%），n=69]

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=69]

LVEDV，LVESV，LVEF 等心功能指標(biāo)在AMI 患者冠狀動脈微循環(huán)障礙發(fā)病過程中變化顯著，可作為臨床評估左室心功能的參考標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究中，兩組患者治療后的LVEDV 和LVESV 水平均下降，觀察組患者下降更顯著，表明聯(lián)合治療對心功能改善效果更優(yōu)。

PCI 術(shù)可開通梗死血管，再灌注缺血心肌，但手術(shù)誘發(fā)的再灌注損傷和血小板活化，會導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)[10]。hs-CRP 是心血管病患者預(yù)后有效的獨(dú)立預(yù)測因子，其與單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的CRP 受體特異性結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞活化，并誘導(dǎo)釋放炎性因子，同時促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子IL-6；IL-6 可加重機(jī)體炎性反應(yīng)，增加動脈硬化斑塊破裂風(fēng)險；IL-10 是細(xì)胞因子干擾素家族成員，在轉(zhuǎn)錄水平上抑制IL-6 炎性因子；MCP-1 是由黏附血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和活化的單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎性因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞向心肌壞死部位和血管損傷部位浸潤，加劇局部炎性反應(yīng)，在一定程度上抑制心肌和血管的修復(fù)。張立敏等[11]的研究顯示，替格瑞洛的抗炎作用更佳。劉曉剛等[12]探討了不同P2Y12受體拮抗劑對心肌缺血再灌注大鼠炎性因子及心肌梗死面積的影響表明，P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛可顯著降低缺血再灌注大鼠炎性因子濃度。本研究中，聯(lián)合治療術(shù)后24 h IL-6 水平下降，且低于單獨(dú)治療；IL-10，hs-CRP，MCP-1 水平均升高，且IL-10 水平高于單獨(dú)治療，hs-CRP 和MCP-1 水平低于單獨(dú)治療。表明聯(lián)合治療可有效抑制AMI 患者的炎性反應(yīng)，且起效迅速，持續(xù)時間長。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合匹伐他汀治療AMI，可顯著提高PCI 手術(shù)的療效，改善心功能，降低炎性反應(yīng)，減少M(fèi)ACE 和不良反應(yīng)。