醫(yī)療供給側(cè)改革勢(shì)如破竹

文/本刊記者 黃柳

推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，國(guó)家“雙中心”、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，醫(yī)聯(lián)醫(yī)共、共享創(chuàng)新，醫(yī)療供給側(cè)改革已然如火如荼、質(zhì)變?cè)诩础?/p>

付強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、副主任

楊燕綏清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任

蔡江南中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任

閆自強(qiáng)西安市紅會(huì)醫(yī)院院長(zhǎng)

在“病有所醫(yī)”、醫(yī)療服務(wù)可及性的問(wèn)題基本得到解決的基礎(chǔ)上，構(gòu)建更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，并朝向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)型邁進(jìn)，醫(yī)療供給側(cè)改革勢(shì)必將持續(xù)推進(jìn)，成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向前的動(dòng)力。

11月初，全國(guó)政協(xié)第十三屆全國(guó)委員會(huì)常務(wù)委員會(huì)第九次會(huì)議上，新中國(guó)成立70年來(lái)100件有影響力重要提案獲得表彰，其中醫(yī)衛(wèi)界《關(guān)于加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革做好醫(yī)改體制的頂層設(shè)計(jì)的提案》就位列其中。

11月16日，第十三屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“創(chuàng)想空間：醫(yī)療供給側(cè) 改革新動(dòng)力”分論壇上，來(lái)自中央及地方衛(wèi)生行政主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、國(guó)內(nèi)頂尖研究機(jī)構(gòu)學(xué)者及醫(yī)院管理者熱議醫(yī)療供給側(cè)改革勢(shì)頭與落地實(shí)踐。

胡瑞榮：供給側(cè)改革既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng)胡瑞榮在論壇上首先介紹了與分級(jí)診療制度推進(jìn)相關(guān)的一個(gè)重要數(shù)據(jù)，即我國(guó)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者首診率已經(jīng)提升到了最新統(tǒng)計(jì)的78.9%，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局正在逐步形成。

“這同時(shí)意味著，今后各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療體系中的定位、責(zé)權(quán)與分工將空前明確與明晰?！焙饦s同時(shí)透露，醫(yī)政醫(yī)管局將在近期出臺(tái)一份“醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行相關(guān)管理辦法”的文件，對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)、專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體等形式的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)，“參與、建設(shè)醫(yī)聯(lián)體對(duì)每家醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是關(guān)乎未來(lái)發(fā)展空間的重要事項(xiàng)?！?/p>

國(guó)家層面當(dāng)前正在重點(diǎn)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心“雙中心”和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，胡瑞榮介紹其初衷分別在于優(yōu)中選優(yōu)“建高地”，以及擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源輻射面“補(bǔ)洼地”。

他繼而介紹了2018年我國(guó)患者異地就醫(yī)的相關(guān)數(shù)據(jù)：心血管病患者異地就醫(yī)的比例為5.29%；腫瘤患者異地就醫(yī)的比例為9.53%，其中赴省外就醫(yī)比例位居前五的省份為西藏、內(nèi)蒙古、河北、貴州和甘肅，三級(jí)醫(yī)院收治省外患者比例前五的省區(qū)市為北京、上海、天津、寧夏和廣東。建設(shè)國(guó)家層面“雙中心”以及區(qū)域醫(yī)療中心，正是為了提高急危、疑難重癥患者的診治效率，降低群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

供給側(cè)改革一方面是機(jī)遇，另一方面也是挑戰(zhàn)，面臨優(yōu)質(zhì)資源不足、分布不均、資源結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，胡瑞榮表示，改革還有很長(zhǎng)一段路要走，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是重要助力，但需要把握規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管“十六字”原則。

秦凈：標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)密推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)

上海市衛(wèi)生健康事業(yè)取得的成績(jī)有目共睹，2018年，上海人均預(yù)期壽命為83.63歲，嬰兒死亡率為3.52‰，孕產(chǎn)婦死亡率為1.15/10萬(wàn)，超過(guò)了不少高收入發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。

上海市衛(wèi)生健康委副主任秦凈表示，取得這個(gè)成績(jī)來(lái)之不易，要保持住乃至超過(guò)這個(gè)成績(jī)更加不容易。

他進(jìn)而介紹，面對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不夠，二級(jí)乃至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提升的現(xiàn)實(shí)，上海為構(gòu)建多層次、多樣化、布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系，讓人民群眾能在家門(mén)口獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，近年來(lái)在全市范圍推進(jìn)區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)，且遵循標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)路徑。

具體的標(biāo)準(zhǔn)，秦凈介紹，其中對(duì)床位規(guī)模、人員配置、科室設(shè)置以及房屋面積都有明確要求，比如外科床位數(shù)占比≥20%，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師 比例≥12%，必須涵蓋婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急診科、康復(fù)科及中醫(yī)科等；服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)還細(xì)化到具體疾病的診斷手段及主要治療方法相關(guān)的基本標(biāo)準(zhǔn)與推薦標(biāo)準(zhǔn)。

秦凈表示，上海市還構(gòu)建了緊密型醫(yī)療聯(lián)合體評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)運(yùn)行機(jī)制、市級(jí)醫(yī)院支持、運(yùn)行成效及改革措施等進(jìn)行評(píng)估，以醫(yī)聯(lián)體為單位，開(kāi)展醫(yī)保支付制度、人財(cái)物一體化管理，加大財(cái)政投入、優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制等創(chuàng)新改革舉措，都將得到正向評(píng)價(jià)。

蘇妙玲：多重發(fā)力繪就廈門(mén)分級(jí)診療路線圖

廈門(mén)市公立醫(yī)院改革走在了全國(guó)前列，早在2013年，廈門(mén)全市公立醫(yī)院即全面取消藥品加成，2015年全面取消耗材加成。騰籠換鳥(niǎo)，廈門(mén)市衛(wèi)生健康委副主任蘇妙玲介紹，廈門(mén)市強(qiáng)力落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，醫(yī)療衛(wèi)生支出從2012年的21.4億元提高到2018年的63.75億元；并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，2016年更以“重技術(shù)、重勞動(dòng)、輕設(shè)備”為引導(dǎo)方向，實(shí)施不同等級(jí)醫(yī)院、不同難易程度診療項(xiàng)目、不同水平醫(yī)生診療醫(yī)療價(jià)格的“三拉開(kāi)”。

推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，廈門(mén)探索慢病先行、柔性引導(dǎo)、三師共管獲得全國(guó)矚目成績(jī)（圖1），蘇妙玲介紹，廈門(mén)還率先以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約為“兩大抓手”，促進(jìn)健康水平提升。一張廈門(mén)市分級(jí)診療推進(jìn)路線圖以2008年甚至更早為起點(diǎn)，至2017年已經(jīng)取得了突出成效，并持續(xù)夯實(shí) 至今。

圖1 廈門(mén)分級(jí)診療探索之路

蘇妙玲表示，近年，廈門(mén)持續(xù)內(nèi)引外聯(lián)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量做大。她在論壇上重點(diǎn)介紹了廈門(mén)市與復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、四川大學(xué)以及北京腫瘤醫(yī)院合作的醫(yī)院項(xiàng)目。

付強(qiáng)：供給側(cè)改革背景下應(yīng)樹(shù)立大感控思維

醫(yī)療服務(wù)的供給需要以質(zhì)量和安全為基石。作為醫(yī)院感控領(lǐng)域的專(zhuān)家，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、副主任付強(qiáng)在論壇上闡述了醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控的勢(shì)與術(shù)。

他表示，以健康為中心，供給側(cè)改革的背景下，我們的關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)該由醫(yī)院感染向健康保健相關(guān)感染轉(zhuǎn)變。而防控模式應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)院感控管理為主向全員參與、技術(shù)與管理并重的感染綜合防控轉(zhuǎn)變；防控范圍由住院診療向門(mén)急診診療、由機(jī)構(gòu)內(nèi)部向衛(wèi)生健康服務(wù)所涉及各相關(guān)領(lǐng)域延伸。

付強(qiáng)繼而強(qiáng)調(diào)，這意味著大感控思維應(yīng)該建立起來(lái)，即在不同時(shí)段和情境下基于不同階段性防范感染發(fā)生與傳播目標(biāo)的綜合策略與措施的結(jié)合，具體包括防、治、控。他具體解釋?zhuān)?，意味著使之不得或遠(yuǎn)離；治，意為“使獲得者痊愈、康復(fù)”；“控”的內(nèi)涵則為使感染事件，尤其是群體事件不再進(jìn)展，事態(tài)平息，有效避免或杜絕危害后果與不良影響。付強(qiáng)表示，這也是學(xué)科加速發(fā)展與實(shí)踐優(yōu)化升級(jí)中的感控定位。

他還總結(jié)，臨床化、精準(zhǔn)化、協(xié)同化、信息化、區(qū)域化這“五化”構(gòu)成醫(yī)療供給側(cè)改革背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控實(shí)踐的原則與思路。在臨床化中，臨床導(dǎo)向、醫(yī)師主導(dǎo)的具體內(nèi)涵包括：探索臨床院感防控CP；傳播臨床院感防控理念；促進(jìn)臨床院感防控MDT；構(gòu)建臨床院感防控科學(xué)機(jī)制，促進(jìn)精準(zhǔn)、循證感控理念的實(shí)踐轉(zhuǎn)化與臨床流行病學(xué)思維、微生物思維在實(shí)際防控實(shí)踐中的 落實(shí)。

楊燕綏：共享共治、現(xiàn)代醫(yī)院管理影響醫(yī)療供給模式

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏在論壇上介紹了她所在中心近年開(kāi)展的典型案例評(píng)估，包括即將發(fā)布的對(duì)深圳羅湖模式的研究以及已經(jīng)完成的對(duì)第三方醫(yī)療消毒供應(yīng)中心能力的評(píng)估報(bào)告。

她表示，互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)化和人的社會(huì)化，共建共享共治現(xiàn)代醫(yī)院管理，構(gòu)成今天討論問(wèn)題的邏輯曲線與背景，決定醫(yī)療供給模式改革的方向。同時(shí)，一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，公立醫(yī)院正面對(duì)著從費(fèi)用收入到成本管理的挑戰(zhàn)。

她繼而介紹了“健康為本的整合正三角型醫(yī)護(hù)體系架構(gòu)”（縱向立體到位、橫向扁平到家），并提出在體系建設(shè)中醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用。

該體系的核心是以居民健康為中心的、可及的、整合型的醫(yī)護(hù)體系，即基層醫(yī)療集團(tuán)15分鐘半徑的全科服務(wù)圈（慢病、常見(jiàn)病等）、地方醫(yī)療中心提供的無(wú)需出城的專(zhuān)科服務(wù)圈和大區(qū)醫(yī)學(xué)中心專(zhuān)家臨床創(chuàng)新（疑難危癥、罕見(jiàn)病）服務(wù)圈。楊燕綏特別指出，基層健康共同體功能涵蓋急救、住院、醫(yī)療康復(fù)；社區(qū)和家庭醫(yī)生提供健康管理、慢病管理；失能長(zhǎng)護(hù)—失智照護(hù)—臨終安寧一應(yīng)俱全，配置的資源應(yīng)占整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的60%以上。

具體到上述針對(duì)第三方消毒供應(yīng)中心的評(píng)估，楊燕綏表示，通過(guò)對(duì)龍頭消毒供應(yīng)企業(yè)績(jī)效和發(fā)展環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，探索最優(yōu)供給模式和外部影響因素至關(guān)重要。而本次評(píng)估選擇的上海聚力康投資股份有限公司的案例，楊教授贊賞其啟動(dòng)早、起點(diǎn)高，并率先智能化：位于西安的6000平方米的智能消毒中心采用機(jī)器人等人工智能技術(shù)，以便更好地針對(duì)各類(lèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求制定個(gè)性化的整體解決方案，以工匠精神完美融入醫(yī)療體系的運(yùn)行之中，贏得了續(xù)簽率100%的驕人成績(jī)。

“第三方消毒供應(yīng)等機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，是對(duì)分級(jí)診療尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持?！睏钛嘟椚缡强偨Y(jié)。

蔡江南：大健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的路徑與力量

在宏觀闡述我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)的范疇與結(jié)構(gòu)后，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南展示了一張我國(guó)自新中國(guó)成立以來(lái)的人口數(shù)量變化曲線圖，并介紹，1962年中國(guó)第一波嬰兒潮誕生的人口在2022年后集中進(jìn)入到60歲，因此2022年將是醫(yī)療行業(yè)乃至大健康產(chǎn)業(yè)面臨的機(jī)遇。同時(shí)，伴隨著支付層面的挑戰(zhàn)，從過(guò)去數(shù)年至今直至2022年將是支付方式迎來(lái)長(zhǎng)期、深入變革以及商業(yè)保險(xiǎn)快速發(fā)展發(fā)揮其特殊優(yōu)勢(shì)的時(shí)期。

創(chuàng)新也將是機(jī)遇、挑戰(zhàn)之外，另一個(gè)突出的關(guān)鍵詞與主題，而蔡江南特別強(qiáng)調(diào)了健康產(chǎn)業(yè)商業(yè)模式的創(chuàng)新，在制度創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新之間，它既關(guān)乎經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也關(guān)系到生產(chǎn)關(guān)系，有突出重要性。他還總結(jié)了醫(yī)療健康的商業(yè)模式，并表示，除專(zhuān)家主導(dǎo)模式之外，另外兩種模式創(chuàng)新與我國(guó)當(dāng)前推進(jìn)的分級(jí)診療制度方向高度一致。

蔡江南繼而解釋增值服務(wù)模式的內(nèi)涵是，在發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律后，將診斷和治療手段概括成標(biāo)準(zhǔn)化的流程，這時(shí)候就不需要大專(zhuān)家了，低年資，甚至基層的醫(yī)生都可以做。其合理性在于，疾病得到確定性診斷之后，許多醫(yī)療程序便成為增值服務(wù)活動(dòng)。

蔡江南表示，輔助網(wǎng)絡(luò)模式則最適合慢病管理，可以讓醫(yī)療房、病人、護(hù)士、康復(fù)師、心理師、藥師和醫(yī)療社會(huì)工作者多方在平臺(tái)上互動(dòng)，往往采取按人頭、按會(huì)員付費(fèi)的模式。

閆自強(qiáng)：西安市紅會(huì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思與行

西安紅會(huì)醫(yī)院的成立最早可追溯至1911年辛亥革命成立的紅十字戰(zhàn)地救護(hù)隊(duì)，1940年成為西安市最早的公立醫(yī)院，1965年定位為以骨科為重點(diǎn)的綜合醫(yī)院并在1985年成為全國(guó)三大骨科中心之一。

專(zhuān)科特色凸顯，醫(yī)院院長(zhǎng)閆自強(qiáng)介紹，在2009年與陜南一家醫(yī)院探索緊密協(xié)作模式后，醫(yī)院于2015年組建起陜西省骨科醫(yī)療集團(tuán)。發(fā)展至今，跨越省域，共有139家醫(yī)院加盟該集團(tuán)，同時(shí)包括公立醫(yī)院123家、私立醫(yī)院16家。以對(duì)口幫扶、科室共建、技術(shù)協(xié)作為“鐵三角”，集團(tuán)化運(yùn)行平穩(wěn)；具體的抓手與舉措，閆自強(qiáng)總結(jié)包括同質(zhì)化管理、專(zhuān)病門(mén)診、多學(xué)科診療、康復(fù)一體化以及區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。

在康復(fù)一體化領(lǐng)域，醫(yī)院依托二三級(jí)醫(yī)院的人才技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備解決患者的疑難急重疾?。徊⒗蒙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為患者提供軀體康復(fù)、心理康復(fù)、生活方式指導(dǎo)和健康教育等綜合服務(wù)。構(gòu)建起二三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-站點(diǎn)-家庭“四站式”康復(fù)服務(wù)新模式。著手區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，西安紅會(huì)醫(yī)院構(gòu)建六大中心完善支撐體系。

在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)方面，醫(yī)院構(gòu)建了疑難疾病診療中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心、臨床醫(yī)學(xué)教育中心、質(zhì)量控制中心、護(hù)理服務(wù)中心、信息化建設(shè)中心“六大中心”，夯實(shí)區(qū)域醫(yī)療中心內(nèi)涵。其中，疑難病診治中心圍繞疾病譜變化設(shè)置，突出危重病診治特色；臨床醫(yī)學(xué)研究中心則著眼于推進(jìn)科技平臺(tái)建設(shè)、加大科研成果轉(zhuǎn)化、重視科技人才培養(yǎng)；質(zhì)量控制中心重在完善質(zhì)控體系、推進(jìn)管理創(chuàng)新、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。