崔公讓辨證治療痛風(fēng)驗(yàn)案2例※

王 坤，崔 炎，董 建，徐 瀟，王 瑩，王志遠(yuǎn)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

痛風(fēng)是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，隨著現(xiàn)代人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致痛風(fēng)并發(fā)癥發(fā)生，如關(guān)節(jié)畸形甚則失用、痛風(fēng)性腎病、組織器官痛風(fēng)石形成等。

崔公讓教授從醫(yī)近60載，是首屆國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，第2、4批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)痛風(fēng)的治療形成了系統(tǒng)的診治體系。崔公讓教授認(rèn)為該病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，痰濕、血瘀是其標(biāo)，脾氣虛、腎陽(yáng)虛是其本，故治療痛風(fēng)時(shí)須標(biāo)本兼治[1]?；趯?duì)該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，崔公讓教授創(chuàng)制祛痹痛風(fēng)飲，臨床根據(jù)患者病情加減化裁，急性期以清熱解毒、泄?jié)崂麧駷橹?，慢性期以溫補(bǔ)脾腎為主。

1 病案資料

(1)患者，男，39歲，2018年7月20日初診。主訴：雙足踝關(guān)節(jié)、右手腕關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛1年。1年前患者飲酒后出現(xiàn)雙足踝關(guān)節(jié)及右手腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，休息后無(wú)緩解，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血尿酸510μmol/L，診斷為痛風(fēng)，給予別嘌醇、苯溴馬隆、秋水仙堿、堿碳酸氫鈉等藥物治療后癥狀緩解，仍間斷發(fā)作。發(fā)病以來(lái)患者自覺(jué)體質(zhì)下降，表現(xiàn)為易感冒，平素失眠，易上火?？滔掳Y：雙下肢踝關(guān)節(jié)及右手腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，輪椅送入，口干口苦，納眠差，小便黃，大便溏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：痛風(fēng)(濕熱型)。治則：清熱化濕。予祛痹痛風(fēng)飲加減。處方：北柴胡、鹽知母、天花粉、甘草片各10 g，葛根、薏苡仁、麥冬各15 g，兩頭尖12 g，山慈菇9 g，木賊3 g，大黃5 g，黃芩片6 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年8月8日二診：雙足踝關(guān)節(jié)及右手腕關(guān)節(jié)疼痛基本消失，體質(zhì)量較前減輕，口干口苦緩解，活動(dòng)無(wú)明顯障礙，自行步入病房，訴眠差，納差食少，小便正常，大便每日1～2次。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治則：健脾化濕，滋陰安神。予祛痹痛風(fēng)飲加減。處方：北柴胡、甘草片、鹽知母、天花粉各10 g，葛根、薏苡仁各30 g，木賊、麩炒白術(shù)、茯神各20 g，黃芩片、兩頭尖各12 g，麥冬15 g，山慈菇9 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年8月22日三診：關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，納食較前增多明顯，仍眠差。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。予祛痹痛風(fēng)飲加減。處方：北柴胡、甘草各10 g，葛根、薏苡仁、煅龍骨(先煎)、石決明各30 g，龜板(先煎)、鱉甲(先煎)、木賊、茯神各20 g，兩頭尖、黃芩片各12 g，山慈菇9 g，大黃5 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年9月26日四診：未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，納可，睡眠質(zhì)量明顯提高，訴雙下肢畏寒怕冷。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：三診方去大黃、黃芩片，加肉桂10 g，車前草10 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年12月20日隨訪：患者關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：患者體形肥胖，身體壯實(shí)豐滿，平素喜飲酒食肉，濕熱內(nèi)生，故見(jiàn)肢體倦怠乏力、少氣懶言。濕熱之邪困阻脾胃，使脾胃升清降濁功能失調(diào)，脾不升清則大便溏??；脾喜燥而惡濕，濕邪困脾則脾胃運(yùn)化失常，脾不運(yùn)化則見(jiàn)納呆；胃有熱邪故見(jiàn)口苦；濕邪內(nèi)阻，胃中津液不能上承于口，故見(jiàn)口干；胃不和則臥不安，故見(jiàn)眠差，眠淺易醒；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)皆為濕熱之象。故治療當(dāng)以清熱化濕為原則，方選祛痹痛風(fēng)飲加減。方中北柴胡、葛根升舉脾胃清陽(yáng)；山慈菇、兩頭尖、木賊、薏苡仁、黃芩清熱燥濕健脾；鹽知母、天花粉、麥冬清熱滋陰，防止燥濕傷陰。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛諸癥消失，體質(zhì)量減輕，仍訴眠差，納差，故加白術(shù)健脾化濕，加茯神健脾安神寧心。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，納食較前增多，仍有眠差，予龜板、鱉甲、煅龍骨、石決明滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神。四診時(shí)，患者未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，納可，睡眠質(zhì)量明顯提高，訴雙下肢畏寒怕冷。崔公讓教授認(rèn)為，痛風(fēng)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其本為脾腎兩虛，其標(biāo)為痰濕、血瘀、熱毒，故急性期以清熱祛濕為主；病程遷延不愈，損及脾腎，治療當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，故四診時(shí)加肉桂溫補(bǔ)脾腎，車前草利濕通淋，使?jié)裥皬南陆苟觥?/p>

(2)患者，男，41歲，2018年7月20日初診。主訴：雙下肢多關(guān)節(jié)紅腫熱痛5 d?，F(xiàn)病史：5 d前患者飲酒后出現(xiàn)雙下肢第1跖趾關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙下肢踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，左側(cè)膝關(guān)節(jié)為甚，未予以重視及相關(guān)治療?？滔掳Y：雙下肢第1跖趾關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙下肢踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，左側(cè)膝關(guān)節(jié)充血腫脹、疼痛，活動(dòng)下蹲困難，口干喜冷飲，得涼痛減，納眠可，二便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：痛風(fēng)(濕熱型)。治則：清熱化濕。處方：北柴胡、甘草片各10 g，葛根、石膏(先煎)各30 g，薏苡仁、大黃各15 g，兩頭尖12 g，木賊20 g，黃芩片6 g，山慈菇9 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年7月30日二診：關(guān)節(jié)腫痛減輕，觸之皮溫未見(jiàn)異常，皮色暗，患者可借拐杖行走。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。處方：北柴胡、大黃、甘草片各10 g，葛根30 g，山慈菇9 g，兩頭尖12 g，木賊20 g，薏苡仁15 g，黃芩片6 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。

2018年8月15日三診：左足疼痛明顯緩解，自訴吹空調(diào)受涼后疼痛再次發(fā)作，納差。舌苔白膩，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。處方1：北柴胡、甘草片各10 g，葛根、薏苡仁各30 g，木賊、藿香(后下)各20 g，大黃5 g，山慈菇9 g，兩頭尖12 g，佩蘭15 g，肉桂6 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。處方2(痛風(fēng)茶)：菊苣、車前草、梔子、玉米須各5 g。15劑，每日1劑，代茶飲。

2018年8月31日四診：關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)不受限，患者可步行進(jìn)入診室。舌苔白膩，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。繼續(xù)守上方治療，15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服用。痛風(fēng)茶15劑，代茶飲。

2018年11月10日隨訪：體質(zhì)量減輕約8 kg，體倦乏力明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：患者平素飲食肥甘、飲酒，癥見(jiàn)口干煩渴、喜飲冷飲、關(guān)節(jié)熱痛、得涼痛減、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，皆為濕熱之象，故初診時(shí)以祛痹痛風(fēng)飲加生石膏30 g以增強(qiáng)清熱之功，生石膏性涼而能散，善清肺胃實(shí)火，又能清臟腑實(shí)熱，還可解肌透表。二診時(shí)，患者熱象明顯減輕，關(guān)節(jié)腫痛減輕，觸之皮溫不高，皮色暗，故上方去石膏。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，自訴吹空調(diào)受涼后疼痛再次發(fā)作，納差，舌苔白膩，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。結(jié)合患者舌脈，患者熱象已不甚，濕邪為重，結(jié)合季節(jié)氣候，患者本屬痰濕體質(zhì)，北方長(zhǎng)夏又多濕，兩濕相得，故納差、倦怠，加芳香化濕之藿香、佩蘭醒脾開胃，大黃由10 g減為5 g，意在芳香化濕醒脾，以防大黃傷及脾胃，加用少量肉桂溫補(bǔ)脾腎。崔公讓教授認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，故急性期以清熱、利濕、泄?jié)釣橹?，重用大黃以泄?jié)崂麧瘢鍩釋?dǎo)滯，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?；如病情遷延則以治本為主，可予肉桂溫補(bǔ)脾腎。痛風(fēng)茶主要由菊苣、車前草、梔子、玉米須組成，適合痛風(fēng)急性期患者，車前草、玉米須使?jié)裥皬男”愣猓哲?、梔子又助清熱之力，急性期患者建議代茶飲以協(xié)助藥力。四診時(shí)，患者關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，效不更方，繼續(xù)服用三診方。隨訪時(shí)患者體倦乏力明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。

2 小結(jié)

崔公讓教授在治療痛風(fēng)過(guò)程中首辨虛實(shí)，治療上急者治其標(biāo)，緩者治其本，遵循清濕熱不可過(guò)度，以免寒涼傷及陽(yáng)氣；溫腎陽(yáng)不可過(guò)燥，以免耗氣傷津。同時(shí)，崔公讓教授尤其重視痛風(fēng)教育，以期患者能正確認(rèn)識(shí)病情，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。無(wú)論是急性期還是緩解期，崔公讓教授根據(jù)患者病情給予痛風(fēng)茶代茶飲，以達(dá)到調(diào)理體質(zhì)、增強(qiáng)藥效、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。故臨證治療時(shí)不能拘泥于一方，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，才能達(dá)到最佳的治療效果。