康復(fù)期乳腺癌患者性功能障礙的現(xiàn)狀與評(píng)估進(jìn)展

景麗偉，劉輝，劉葉，曲文巧，胡元萍，金鋒，王愛平

1.中國(guó)人民大學(xué)國(guó)家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院，北京市 100872；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山市 063000；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧沈陽市 110000；4.山西省中醫(yī)院乳腺科，山西太原市 030012；5.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院乳腺科，湖南長(zhǎng)沙市 410008

性功能障礙指性反應(yīng)周期的某一個(gè)或幾個(gè)階段發(fā)生異常而影響性活動(dòng)正常進(jìn)行的一類健康問題，主要表現(xiàn)為性欲障礙、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙等[1]，是康復(fù)期乳腺癌患者最為常見的健康問題之一，影響其生育能力、夫妻關(guān)系、家庭完整性等。乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，綜合治療后5年生存率約76%～92%。我國(guó)乳腺癌患者的5年生存率已達(dá)83.2%[2]。隨著生存期的不斷延長(zhǎng)，身、心、社、靈、性全面康復(fù)越來越成為醫(yī)護(hù)人員努力的目標(biāo)。但是，因?yàn)樾钥祻?fù)的敏感性和私密性，一直以來都被醫(yī)護(hù)人員、患者及配偶忽視或有意回避，成為妨礙乳腺癌患者全面康復(fù)的難點(diǎn)。學(xué)者們呼吁相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要重視該問題[3]。

1 現(xiàn)狀

性功能障礙被認(rèn)為是康復(fù)期乳腺癌患者最常見、最棘手的健康問題之一。由于性功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象等不同，缺乏設(shè)計(jì)科學(xué)的大樣本調(diào)查資料，世界各地報(bào)道的患病率差異很大，對(duì)于乳腺癌患者性功能障礙問題就更是如此。就判斷標(biāo)準(zhǔn)而言，女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Ⅰndex,FSFⅠ)是目前應(yīng)用最廣泛的工具[4]，即使是以該工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也相差甚遠(yuǎn)。

Lee等[5]通過對(duì)診斷前性生活活躍的269例年輕乳腺癌患者進(jìn)行為期1年的觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，85例(32%)存在性功能障礙。Safarinejad等[6]對(duì)186例術(shù)后1年、平均年齡為37.7歲乳腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有98例(52.7%)發(fā)生性功能障礙。Park等[7]對(duì)韓國(guó)200例乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，有124例(62%)存在性功能障礙。Paiva等[8]報(bào)道結(jié)果與之相似。張麗等[9]通過對(duì)303例出院后1年左右的乳腺癌患者進(jìn)行性功能評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)性功能障礙患病率達(dá)77.2%。強(qiáng)萬敏等[10]通過對(duì)105例化療期間的乳腺癌患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有88例(77.8%)存在性功能障礙，與其他國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果較為一致[11-13]。Schover等[14]通過對(duì)129例平均年齡為63歲的乳腺癌患者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有120例(93%)發(fā)生性功能障礙。關(guān)于乳腺癌患者性功能障礙患病率的研究報(bào)道差異較大，波動(dòng)于32%～94%。Jing等[15]基于FSFⅠ從224篇文獻(xiàn)中篩選出15篇文獻(xiàn)，包含2137例乳腺癌患者，進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)性功能障礙患病率為73.4% (95%CⅠ64.0%～82.8%)。潘鋒等[16]指出，常態(tài)女性性功能障礙總體患病率介于40%～50%，遠(yuǎn)低于乳腺癌患者，而我國(guó)乳腺癌患者并發(fā)性功能障礙患病率為82.8% (95%CⅠ77.3%～87.3%)，高于其他國(guó)家/地區(qū)的70.8%(95%CⅠ58.2%～83.4%)。

性功能障礙是康復(fù)期乳腺癌患者必須正視和重視的健康問題，而國(guó)內(nèi)乳腺癌患者性功能障礙問題更為凸顯，提示性康復(fù)需求更為迫切。

2 相關(guān)因素

除疾病因素外，乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙還與心理、生理、種族、文化、宗教等多種因素有關(guān)[17-18]。1906年德國(guó)醫(yī)生愛文·布洛赫明確性學(xué)研究必須與人的研究、人類全部社會(huì)文化發(fā)展的研究相結(jié)合來進(jìn)行。Symonds等[19]在關(guān)于女性性生活質(zhì)量研究中指出，社會(huì)(夫妻關(guān)系)、心理(情緒)、情感(自信心、自尊)是性生活質(zhì)量的重要相關(guān)因素。遠(yuǎn)麗等[20]通過對(duì)中國(guó)女性性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)研究指出，生理、心理、社會(huì)文化方面以及研究對(duì)象的主觀感受(性滿意度)也是影響其性功能的重要因素。因此，本文從一般狀況、診治、心理、社會(huì)文化、認(rèn)知行為等層面引述性功能障礙的相關(guān)因素。

2.1 一般狀況

除了年齡、受教育程度等較為公認(rèn)的因素外，乳腺癌患者診斷前性功能水平、術(shù)后第一次性生活開始的時(shí)間和質(zhì)量也被認(rèn)為是重要的相關(guān)因素[21-22]。

2.2 治療層面

不同的治療方式與相關(guān)副作用對(duì)乳腺癌患者性功能影響不一。①手術(shù)治療：乳房作為女性的第二性器官，在性刺激等性活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。乳腺癌患者診斷明確后，大多接受手術(shù)治療，無論是乳房全部或部分切除、單側(cè)或雙側(cè)切除，均可導(dǎo)致“乳房缺失”，使得在性生活中對(duì)刺激的敏感性變差、無法發(fā)揮在前戲中的性喚起作用。②其他綜合治療：乳腺癌手術(shù)治療后，通常疊加化療、內(nèi)分泌、放療、靶向等綜合治療，將進(jìn)一步對(duì)女性激素水平乃至卵巢功能產(chǎn)生不利影響，使得女性性功能損害持續(xù)數(shù)年或終生。大量研究證實(shí)[4-5,7,23]，化療對(duì)女性性功能影響最大，尤其是化療帶來的絕經(jīng)期癥狀，如性欲水平下降、陰道干澀、性交困難、性生活頻率減少、高潮強(qiáng)度下降等不良反應(yīng)，將影響乳腺癌患者全面康復(fù)。還有研究顯示[24]，內(nèi)分泌治療可導(dǎo)致或加重絕經(jīng)期癥狀，進(jìn)而影響乳腺癌患者性生活，最終導(dǎo)致乳腺癌患者在乳房缺失基礎(chǔ)上疊加月經(jīng)缺失及性感覺缺失。

2.3 心理層面

乳房是體現(xiàn)女性美感的標(biāo)志之一。乳腺癌患者綜合治療后，要承受來自腫瘤本身和乳房缺失所致的治療副作用及軀體意象受損等多重打擊，表現(xiàn)為自尊低下，擔(dān)心生育能力、性吸引力下降，伴隨焦慮、抑郁、易怒等負(fù)性心理，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列性功能障礙[25]。乳腺癌患者術(shù)后不敢在配偶面前裸露身體，自信下降，導(dǎo)致性生活興趣降低、性活動(dòng)減少及對(duì)性生活質(zhì)量不滿意等[26]。

2.4 社會(huì)文化層面

性在東西方文化中均屬于敏感話題。國(guó)外乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙時(shí)，只有30%左右與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步的、淺層次的溝通與咨詢[27]。我國(guó)在東方傳統(tǒng)文化思想影響下，即使在醫(yī)療活動(dòng)中，為了避免尷尬或者隱私被侵犯的嫌疑，患者本人及配偶、醫(yī)護(hù)人員等大多對(duì)性功能障礙問題選擇“視而不見，避而不談”。此外，多數(shù)女性在性生活中處于被動(dòng)地位，而疾病的痛苦和乳房的缺失會(huì)加重這種從屬心理，影響性生活和諧和性功能康復(fù)。與此同時(shí)患者配偶也經(jīng)歷著生活和心理適應(yīng)性改變帶來的應(yīng)激。國(guó)外研究顯示[5]，配偶對(duì)患者的關(guān)注、有效交流、情感支持、參與診治決策的程度將明顯改善患者性功能障礙程度。

2.5 認(rèn)知與行為層面

乳腺癌患者性功能障礙患病率高，但就診率低，與乳腺癌患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)該問題的認(rèn)知不足和/或行為不當(dāng)密切相關(guān)。有研究表明[28]，幾乎所有的乳腺癌患者都擔(dān)心進(jìn)行性生活會(huì)影響疾病的康復(fù)，甚至導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)，因此在一定程度上有意識(shí)地控制和減少性生活的頻率。有研究顯示[8]，一方面，乳腺癌患者中只有18.97%患者與醫(yī)務(wù)人員有過溝通，且僅有8.05%的被調(diào)查者接受過醫(yī)護(hù)人員低水平的性知識(shí)教育；另一方面，專業(yè)人員為了避免尷尬、避免患者認(rèn)為其隱私被侵犯，難以主動(dòng)關(guān)心乳腺癌患者的性健康問題。也有學(xué)者指出醫(yī)護(hù)人員在性功能康復(fù)方面的知識(shí)和技能儲(chǔ)備也不足[29-30]。還有研究提出[31]，乳腺癌術(shù)后第一次性生活經(jīng)歷是重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，愉悅的體驗(yàn)對(duì)后續(xù)的性生活產(chǎn)生積極影響，反之乳腺癌患者則會(huì)產(chǎn)生性恐懼，甚至逃避性生活。

可見，乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙與上述多個(gè)層面的因素直接或間接相關(guān)。但由于影響因素眾多，且作用大小尚無定論，難以通過其中一種或幾種因素對(duì)性功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。開發(fā)和使用針對(duì)乳腺癌患者的性功能障礙評(píng)價(jià)工具有重要意義。

3 性功能障礙評(píng)估和預(yù)測(cè)

3.1 評(píng)估

性功能的部分表現(xiàn)(如性欲屬于心理范疇)以及性交行為的道德屬性決定它不能在實(shí)驗(yàn)室或第三者(如醫(yī)護(hù)人員)在場(chǎng)情況下，進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。作為心身疾病，性功能障礙與社會(huì)心理因素關(guān)系密切，也無法用生物學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)。故醫(yī)護(hù)人員對(duì)乳腺癌患者的性功能障礙評(píng)估，主要依賴問卷量表實(shí)施。因?yàn)樾栽掝}會(huì)引起尷尬，在科學(xué)研究中僅對(duì)約1/3的乳腺癌患者從衛(wèi)生保健的角度進(jìn)行性健康問題的訪談；性功能評(píng)估量表可有效避免尷尬，有助于協(xié)助評(píng)估乳腺癌患者的性功能水平等[32]。適用于乳腺癌患者性功能評(píng)估工具較多，主要由國(guó)外研發(fā)后引入國(guó)內(nèi)，很多量表尚無中文版，不同學(xué)者針對(duì)量表評(píng)價(jià)的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行分類[33-35]。

李學(xué)謙[34]從性治療角度將量表分為三類，分別為性功能癥狀評(píng)定量表、性功能障礙有關(guān)的社會(huì)心理狀態(tài)評(píng)定量表和人格測(cè)驗(yàn)。

葉然等[35]從適用人群角度，將女性性功能障礙量表分為普適性和特異性兩類。普適性量表適合所有類型性功能障礙患者，主要包括最為常用的Rosen等[4]編制的FSFⅠ量表、Symonds等[19]編制的性功能問卷(Sexual Function Questionnaire,SFQ)、Giraldi等[36]國(guó)際性醫(yī) 學(xué) 會(huì)(Ⅰnternational Society of Sex ual Medicine,ISSM)委員編制的女性性功能障礙篩查工具(Sexual Complaints Screener for Women,SCS-W)、Derogatis等[37]研制的女性性痛苦量表(Female Sexual Distress Scale,FSDS)、Meston等[38]開發(fā)的女性性滿意度調(diào)查問卷(Sexual Satisfaction Scale for Women,SSS-W)和Pérez等[39]編制的性問題量表(Sexual Problem Scale,SPS)等。特異性量表則適合某種類型性功能障礙患者，主要包括Leiblum等[40]研制的性欲低下篩查量表(Hypoactive Sexual Desire Disorder Screener,HSDD Screener)和Sills等[41]開發(fā)的女性性趣及性欲減退量表(Sexual Ⅰnterest and Desire Ⅰnventory-Female,SⅠDⅠ-F)等。

袁曉玲等[42]基于工具特征將乳腺癌患者性功能評(píng)估工具分為三類，包括非特異性評(píng)估工具、特異性評(píng)估工具和性生活質(zhì)量評(píng)估工具。非特異性評(píng)估工具包括FSFⅠ和McGahuey等[43]編制的亞利桑那性體驗(yàn)量表(Arizona Sexual Experience Scale,ASEX)。特異性評(píng)估工具包括Dalton等[21]編制的乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和軀體心像量表(Sexual Adjustment and Body Ⅰmage Scale,SABⅠS)、乳腺癌預(yù)防試驗(yàn)癥狀檢查表(Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist,BCPT-SCL)——陰道問題(Vaginal Problems)和Pérez等[39]編制的性 問題量表(Sexual Problem Scale)；Mancha等[44]2019年開發(fā)的性關(guān)系滿意度量表(Sexual Relations Satisfaction Scale)。我們的團(tuán)隊(duì)[45]于2018年開發(fā)的針對(duì)乳腺癌患者的性功能質(zhì)量問卷也屬于特異性評(píng)估工具。性生活質(zhì)量評(píng)估工具包括Schag等[46]編制的癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡(jiǎn)表(Cancer Rehabilitation Evaluation System-Short Form,CARESSF)——性關(guān)系子量表(Sexual Subscale)、Heinemann等[47]編制的更年期評(píng)分量表(Menopause Rating Scale,MRS)——泌尿生殖系統(tǒng)因子(Urogenital Factor)，胡蕾等[48]于2008年研制的女性性生活質(zhì)量問卷(Sexual Quality of Life,SQOL)也應(yīng)屬于這一范疇。

性功能評(píng)估量表較多，不同類型量表測(cè)量的范疇有所側(cè)重，但目前都只能反映乳腺癌患者近期或目前性功能障礙情況。鑒于乳腺癌患者的性功能障礙康復(fù)問題的復(fù)雜性，基于關(guān)口前移理念開發(fā)乳腺癌患者未來性功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型將有重要意義。

3.2 預(yù)測(cè)

在當(dāng)前社會(huì)文化背景下，進(jìn)行性康復(fù)需要醫(yī)護(hù)人員、患者及配偶等多方深度信任和長(zhǎng)時(shí)間的共同努力，尚存在較大難度，對(duì)乳腺癌患者的性功能障礙預(yù)測(cè)將對(duì)其預(yù)防和康復(fù)具有關(guān)口前移的重要意義。但目前尚未形成公認(rèn)的預(yù)測(cè)體系。以下就可能的預(yù)測(cè)因素和預(yù)測(cè)模型進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

3.2.1 預(yù)測(cè)因素

首先，結(jié)合女性乳腺癌疾病特征和治療方案對(duì)軀體和性功能的影響等，認(rèn)為術(shù)前夫妻關(guān)系、術(shù)后第一次性生活時(shí)間及質(zhì)量、對(duì)乳房切除后體像受損的認(rèn)知、是否應(yīng)用化療藥物及方案、是否內(nèi)分泌治療等因素可用于預(yù)測(cè)乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙[49-50]。其次，病理學(xué)因素、免疫組化指標(biāo)等與乳腺癌預(yù)后及治療方案選擇密切相關(guān)，預(yù)后和治療方案又對(duì)性功能產(chǎn)生一定影響，因此推測(cè)病理學(xué)因素、免疫組化指標(biāo)也可作為預(yù)測(cè)因素。第三，人體性功能受下丘腦-垂體-性腺(卵巢)軸影響和支配，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)[51]是一種血清糖蛋白激素，與患者卵巢的儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性有關(guān)，可作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的血清學(xué)標(biāo)記物。Dunlop等[51]發(fā)現(xiàn)，血清AMH濃度能夠很好地反映乳腺癌化療相關(guān)卵巢功能受損后的雌激素水平；李明珠等[52]也發(fā)現(xiàn)，促性腺激素釋放激素能夠減緩或抑制卵巢功能減退，對(duì)卵巢有一定保護(hù)作用。以上因素在乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙中的作用，尚有待深入探討。

3.2.2 預(yù)測(cè)模型

目前，慢性病或健康問題的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型種類日益繁多，如Logistic回歸模型、COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型和機(jī)器學(xué)習(xí)模型等[53-55]。但這些預(yù)測(cè)模型均有一定的局限性，不完全適用于乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙的預(yù)測(cè)，尚待進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)

乳腺癌患者的性功能障礙患病率普遍高達(dá)70%以上。醫(yī)護(hù)人員、患者及配偶均應(yīng)給予足夠的重視。乳腺癌患者的性功能障礙相關(guān)影響因素較多，采用針對(duì)性的工具進(jìn)行性功能障礙評(píng)估非常必要。從性康復(fù)關(guān)口前移的視角分析，對(duì)乳腺癌患者入院階段或階段性治療結(jié)束后即開始性功能預(yù)測(cè)將更有指導(dǎo)意義。但是相關(guān)研究尚處于起步階段。結(jié)合現(xiàn)有研究及我國(guó)文化，制定符合我國(guó)國(guó)情的性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，做到早期識(shí)別、早期干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)乳腺癌患者性康復(fù)，改善乳腺癌患者的整體生活質(zhì)量具有重要意義。