基于加速康復(fù)外科理念下移植康復(fù)的研究進(jìn)展

劉春玉，吳偉，朱毅

1.長治醫(yī)學(xué)院，山西長治市 046000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市 510120；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西西安市 710054；4.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450000

移植是指通過手術(shù)或其他途徑將細(xì)胞[1]、組織和器官移植入自體或其他個體，以替代身體結(jié)構(gòu)的缺損[2]和改善功能障礙。器官移植手術(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。僅在2017年，我國便開展4700余例肝移植、1萬余例腎移植、440多例心臟移植和近300例肺移植手術(shù)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，接受移植術(shù)的患者可能出現(xiàn)呼吸功能、心血管功能和肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙，且常伴有心理障礙[7]、疼痛[8]、營養(yǎng)攝入不足[9]等問題，部分患者還存在認(rèn)知功能減退[10]、吞咽和言語[11]等功能障礙。橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]，大多數(shù)移植患者術(shù)前和術(shù)后的康復(fù)需求遠(yuǎn)未得到滿足。

當(dāng)前，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已廣泛應(yīng)用于骨科、普通外科、心胸外科等科室。ERAS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科聯(lián)合診療的方式，促進(jìn)患者功能的迅速恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間。針對移植手術(shù)前后的康復(fù)，當(dāng)前臨床尚缺乏系統(tǒng)性康復(fù)管理策略。因此，本文探究ERAS在以功能障礙為導(dǎo)向的移植康復(fù)的臨床優(yōu)勢，以期更好解決患者的功能障礙。

1 基于ERAS理念下移植康復(fù)的內(nèi)涵及應(yīng)用

目前，移植康復(fù)尚無公認(rèn)、一致的概念，或可將其內(nèi)涵設(shè)定為在ERAS理念下利用基于康復(fù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法，以改善、恢復(fù)和重建因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制劑以及其他因素影響的功能，最大限度地預(yù)防和減少并發(fā)癥。移植康復(fù)的介入時期可分為移植預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期移植康復(fù)和移植術(shù)后長期康復(fù)。術(shù)前通過康復(fù)干預(yù)提高患者的基礎(chǔ)體能，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，以減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對移植術(shù)的耐受性。在圍手術(shù)期通過多學(xué)科聯(lián)合診療的方式，減少患者的并發(fā)癥，促進(jìn)功能的迅速恢復(fù)，減少住院時間。術(shù)后在門診、社區(qū)或家庭對患者進(jìn)行長期的康復(fù)干預(yù)，以減少術(shù)后潛在的功能損傷，并提高移植物成活率和患者存活率。

2 基于ERAS理念下移植康復(fù)的臨床應(yīng)用

移植患者常伴有各種不同程度的功能障礙，患者的康復(fù)需求遠(yuǎn)未得到滿足[12]。本文在ERAS理念下提出建立以患者為中心，以功能障礙為導(dǎo)向，優(yōu)化住院前、術(shù)前、術(shù)后以及出院后患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理和其他功能障礙的康復(fù)路徑[13]。

2.1 呼吸系統(tǒng)

免疫抑制劑的毒性作用[14]、肺部感染[15]、呼吸肌衰竭[16-17]和慢性阻塞性肺疾病等因素可能會延長患者術(shù)后的拔管時間和住院時間[18]，并增加排斥反應(yīng)、再移植和死亡風(fēng)險[19]，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是減少患者功能損傷的首要目標(biāo)。

術(shù)前個性化、有效的移植康復(fù)在減少患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、維持呼吸肌功能和干預(yù)慢性病中起重要作用。隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示[20]，術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練可明顯改善肺移植患者的肺功能，預(yù)防肺不張，經(jīng)過吸氣肌訓(xùn)練的患者6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、最大吸氣壓和肺泡二氧化碳彌散量方面的改善程度均顯著高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[21]，在改善移植患者的6MWD、呼吸肌肌力、呼吸困難等方面，40%最大吸氣壓吸氣肌訓(xùn)練比5%效果更明顯。此外，系統(tǒng)回顧研究顯示[22]，術(shù)前進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練或胸腹部的運(yùn)動干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間。除吸氣肌訓(xùn)練外，術(shù)前進(jìn)行呼氣阻力訓(xùn)練在改善患者的氧合指數(shù)和動脈血氧飽和度方面要優(yōu)于深呼吸訓(xùn)練，可更好地預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)呼吸道塌陷，改善肺功能[23]。

術(shù)后需借助綜合康復(fù)干預(yù)或單純運(yùn)動干預(yù)，減少并發(fā)癥，改善患者的呼吸系統(tǒng)功能[24]。在圍手術(shù)期，移植患者在進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練、功率自行車和肢體活動等綜合康復(fù)訓(xùn)練5 d后，呼吸肌肌力、6MWD和疼痛均明顯得到改善[25]。在術(shù)后住院期間，可通過運(yùn)動訓(xùn)練來改善患者的最大肺活量、最大吸氣壓、最大呼氣壓和6MWD[24]。上述研究均提示，術(shù)后有效的康復(fù)干預(yù)可以預(yù)防肺部感染、肺部深靜脈血栓和肺動脈栓塞等肺部并發(fā)癥，加速患者整體功能的恢復(fù)。由于術(shù)后患者免疫力降低[14]，在門診[26]或社區(qū)[27]進(jìn)行其他后續(xù)治療時仍需進(jìn)行呼吸系統(tǒng)功能的評估和治療。

2.2 心血管系統(tǒng)

心血管不良事件是移植患者術(shù)后死亡的第三大原因[28]。有研究發(fā)現(xiàn)[29]，心臟不良事件的發(fā)生與有氧運(yùn)動能力下降有關(guān)。心血管不良事件多見于心臟移植患者，因?yàn)橐浦残呐K部分或完全失神經(jīng)控制，影響患者的心肺功能和血流動力學(xué)機(jī)制(心率、心排血量和血壓等)[4]。腎移植患者也是心血管疾病的高危人群[30]，占其死亡人數(shù)的30%[31]。同樣，一項(xiàng)肝移植患者的心血管事件橫斷面調(diào)查也顯示[32]，術(shù)后1年心血管不良事件發(fā)生率、死亡率分別為15.2%和2.8%。

運(yùn)動干預(yù)是預(yù)防和改善患者心血管功能障礙的有效手段。有系統(tǒng)評價指出[33]，術(shù)前進(jìn)行有氧運(yùn)動可改善等待器官移植患者圍手術(shù)期和術(shù)后的預(yù)后情況，但納入的研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)(頻率、運(yùn)動強(qiáng)度和持續(xù)時間)異質(zhì)性較大，需要進(jìn)一步論證。Meta分析顯示[34]，心臟、肺移植患者對運(yùn)動干預(yù)(有氧、阻力、聯(lián)合運(yùn)動即有氧和抗阻運(yùn)動)的依從性較高(＞82%)，運(yùn)動干預(yù)可以改善患者的心肺適能、肌力、運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，但有4篇發(fā)現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良事件。術(shù)后越早開始康復(fù)給患者帶來的效益越大。Dong等[35]發(fā)現(xiàn)，與住院穩(wěn)定期才開始康復(fù)的冠狀動脈旁路移植患者相比，圍手術(shù)期即進(jìn)行6周監(jiān)督下循序漸進(jìn)的床上、床邊活動及床邊站立和行走等康復(fù)干預(yù)，可明顯縮短患者的機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ⅠCU)住院時間和總住院時間，并減少并發(fā)癥和治療費(fèi)用。

術(shù)后短期康復(fù)干預(yù)可能產(chǎn)生的生理變化累積效應(yīng)，會使患者長期受益。心臟移植患者住院期間進(jìn)行有氧訓(xùn)練(30～40 min)、力量訓(xùn)練(15 min)、營養(yǎng)、壓力和呼吸管理等綜合康復(fù)干預(yù)，每周3次，共2周；非干預(yù)期間讓患者保持每天有氧運(yùn)動30 min，并鼓勵患者出院后堅(jiān)持長期運(yùn)動；隨訪時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第1、5和10年生存率分別為98%、88%和82%[36]。

術(shù)后中、長期康復(fù)干預(yù)可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善患者的心血管功能和預(yù)后。Bernardi等[37]對心臟移植術(shù)后6個月患者進(jìn)行60%～70%最大耗氧量的自行車訓(xùn)練，每次30 min，每周5次，持續(xù)6個月，發(fā)現(xiàn)患者的血壓、最大耗氧量、運(yùn)動量和運(yùn)動時間改善。另有研究發(fā)現(xiàn)[38]，與久坐不動或無干預(yù)的患者相比，術(shù)后進(jìn)行6個月耐力和肌力訓(xùn)練能顯著改善腎移植患者的峰值耗氧量(VO2peak)、心率變異性和動脈壓力反射敏感性。一項(xiàng)前瞻性、多中心隨訪1年試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[39]，心臟移植術(shù)后3個月對患者進(jìn)行長期(9個月)高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練安全有效，在改善患者運(yùn)動能力方面優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)性運(yùn)動。

2.3 肌肉骨骼系統(tǒng)

移植患者常由于肌力下降、肌肉萎縮、衰弱、關(guān)節(jié)活動度受限、骨質(zhì)疏松、疲勞等功能損傷導(dǎo)致運(yùn)動能力下降。大量研究發(fā)現(xiàn)[40-43]，術(shù)前運(yùn)動能力下降可能會延長患者術(shù)后的住院時間，而運(yùn)動能力下降與骨骼肌耗氧量降低有關(guān)。因此，患者在術(shù)前應(yīng)接受全身性功能評估和治療[44]，以最大限度地避免體能喪失，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[45-46]。

就改善患者體能問題，許多學(xué)者提出不同的移植預(yù)康復(fù)方案。van Haren等[46]術(shù)前進(jìn)行放松、力量和有氧耐力訓(xùn)練等個性化康復(fù)干預(yù)4～6周，能改善患者身體功能，明顯縮短住院時間?；诩彝サ囊浦差A(yù)康復(fù)干預(yù)模式逐漸受到關(guān)注。Waite等[47]在術(shù)前6周對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行整體功能評估并量身定制運(yùn)動處方，并且每周通過電話隨訪患者的訓(xùn)練情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的6MWD、速度均增加，衰弱狀態(tài)得到改善。Williams等[48]對等待肝移植患者進(jìn)行電話支持干預(yù)6周，之后即在無監(jiān)督或電話的干預(yù)下完成運(yùn)動訓(xùn)練，也得到類似結(jié)果。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[49]，術(shù)前進(jìn)行個性化的適應(yīng)性訓(xùn)練3個月能顯著改善肝移植患者的有氧運(yùn)動能力、肌肉力量和生活質(zhì)量。有中等質(zhì)量證據(jù)表明，術(shù)前進(jìn)行(監(jiān)督下)的適應(yīng)性訓(xùn)練是安全的[50]。Meta分析顯示[51]，以運(yùn)動療法為主的移植預(yù)康復(fù)能明顯改善造血干細(xì)胞移植患者的上下肢力量、疲勞和生活質(zhì)量。

移植術(shù)后康復(fù)干預(yù)可提高移植物的成活率，加快患者的肌肉骨骼功能恢復(fù)。有研究報(bào)道[52]，帶蒂皮瓣移植術(shù)患者在康復(fù)后，其移植物成活率、愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)良率和抗菌藥物治療時間方面與常規(guī)護(hù)理相比有顯著性差異。前交叉韌帶斷裂患者在自體移植術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)3個月，可明顯增加受累肢體股四頭肌、肌腱力量，未受累肢體的肌腱力量也得到恢復(fù)[53]。血管移植術(shù)患者在中藥和康復(fù)干預(yù)后，斷指成活率達(dá)96%以上，手指功能恢復(fù)良好[54]。行皮瓣移植術(shù)的燒傷患者在康復(fù)干預(yù)后，明顯提高移植物成活率、手指關(guān)節(jié)活動度，并減少瘢痕形成[55]。

患者出院后因缺少相關(guān)的康復(fù)干預(yù)，可能會出現(xiàn)運(yùn)動能力降低或延遲恢復(fù)[56]、藥物性肥胖[57]、骨質(zhì)疏松[58]以及日?；顒幽芰h(yuǎn)低于同齡健康人[59]等問題?；颊咴谝浦?年后可選擇間歇性有氧耐力訓(xùn)練，改善其靜息能量消耗量和6MWD[60]；或進(jìn)行12周高強(qiáng)度間歇性抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)其股骨頭密度[61]，預(yù)防繼發(fā)性骨折。系統(tǒng)回顧顯示[62]，術(shù)后2年以上的患者可進(jìn)行有氧運(yùn)動和/或抗阻運(yùn)動，改善有氧代謝能力、血脂水平和生活質(zhì)量。

2.4 認(rèn)知及神經(jīng)系統(tǒng)

腎移植患者中，超過30%存在認(rèn)知功能下降[63]；在肺移植[64]、心臟移植[65]和造血干細(xì)胞移植[66]等患者中也存在此功能損傷。這可能與腦缺血灶、貧血、慢性炎癥、氧化應(yīng)激[67]、長時間移植物缺血[64]以及手術(shù)和麻醉等因素有關(guān)。然而，至今未發(fā)現(xiàn)在術(shù)前可用來減少或預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的有效的康復(fù)干預(yù)措施。高壓氧在增加血流量、供氧量，促進(jìn)毛細(xì)血管增生和改善缺血狀態(tài)上作用顯著，能有效改善患者認(rèn)知功能[68]。然而，目前將高壓氧療法應(yīng)用于移植術(shù)的研究數(shù)量少，且僅限于治療冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙。賴軍華等[69]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈旁路移植術(shù)患者在術(shù)后1周接受高壓氧治療(每天60 min，12 d為1個療程，共2～3個療程)，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分和ⅠCU住院時間均改善。

康復(fù)和移植術(shù)的聯(lián)合療法可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療效果[70]，腦癱患兒在干預(yù)1個月時即明顯改善其粗大運(yùn)動功能[71]。此療法還明顯提高脊髓損傷患者的功能獨(dú)立性[72]，提高生活質(zhì)量。通過外部多種感覺刺激和功能鍛煉能促進(jìn)患者的感覺功能恢復(fù)。傅育紅等[73]的研究發(fā)現(xiàn)，患者在足趾移植術(shù)后經(jīng)過3周鏡像療法以及4個月的感覺和靈活性訓(xùn)練后，再造拇指的兩點(diǎn)辨別覺距離改善。非完全性脊髓損傷患者在嗅鞘細(xì)胞移植術(shù)后，針刺百會、印堂、合谷和中極等穴位，留針治療30 min，并結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練2周后，患者可步行3000 m，下肢皮溫升高[74]。此外，還有利用人機(jī)交互下的運(yùn)動想象療法對先天性殘疾患者和健康人進(jìn)行干預(yù)的臨床試驗(yàn)[75]，借助基于感覺反饋和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)成的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在術(shù)前進(jìn)行每周3次、持續(xù)3個月的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者在腦電圖低頻帶和α 相對功率方面的改善程度均優(yōu)于健康人。這說明通過外周感覺輸入刺激患者的大腦皮層運(yùn)動區(qū)或許可以更好地進(jìn)行異體肢體功能重建，但需設(shè)計(jì)良好的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 心理

接受移植術(shù)的患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵對和恐懼等心理障礙情緒。一項(xiàng)5年縱向隊(duì)列研究顯示[76]，患者術(shù)前心理功能障礙與術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)密切相關(guān)。其中，焦慮和抑郁對患者的影響最大，與術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)的次數(shù)有關(guān)[77]；重度抑郁可作為術(shù)后出現(xiàn)惡性腫瘤的獨(dú)立危險因素[78]。Meta分析顯示[79]，抑郁增加患者移植術(shù)后的死亡風(fēng)險。有焦慮情緒的患者，排斥反應(yīng)、并發(fā)癥和住院天數(shù)均高于無焦慮患者[80]。

術(shù)前進(jìn)行心理康復(fù)干預(yù)可顯著提高患者的抗壓能力，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院日[81]。團(tuán)體治療可調(diào)節(jié)體外移植受精-胚胎接受者的焦慮情緒[82]；該療法調(diào)節(jié)肝移植患者的抑郁，給予患者所需的社會支持，從而提高治療依從性[83]。Rodrigue等[84]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行生活質(zhì)量療法、心理支持或常規(guī)護(hù)理2周，前兩組的心理困擾低于常規(guī)護(hù)理；且生活質(zhì)量療法在干預(yù)3個月后仍能改善患者的心理困擾、生活質(zhì)量和社會親密度。

術(shù)后早期可借助不同的康復(fù)方法減少心理并發(fā)癥。Seifi等[85]從術(shù)后第2天開始每天接受薰衣草精油芳香療法20 min，2 d后患者焦慮情緒減輕，但無差異，這可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。情緒與疼痛有密切聯(lián)系[8]，調(diào)節(jié)患者的情緒或許可以減輕疼痛。Dóro等[86]研究顯示，短期現(xiàn)場彈奏音樂治療能顯著改善干細(xì)胞移植腫瘤患者的焦慮，并減輕疼痛。Gross等[87]在社區(qū)對器官移植術(shù)后6個月的患者進(jìn)行以冥想為基礎(chǔ)的正念減壓療法，干預(yù)2個月后患者的抑郁、焦慮和睡眠明顯改善，且能保持1年。

綜上所述，團(tuán)體治療、生活質(zhì)量療法、芳香療法、音樂療法、正念減壓療法均可改善患者的心理功能障礙。

2.6 其他

目前，治療口腔頜面部惡性腫瘤(如舌癌、頰癌和鱗狀細(xì)胞癌等)的最佳方法是切除腫塊后進(jìn)行淋巴清掃，同時取下肢骨肌皮瓣、骨或游離皮瓣、鄰位瓣膜進(jìn)行移植修補(bǔ)，患者可能會伴有下頜部、面部、吞咽和言語等功能障礙。有研究顯示[88-89]，接受口腔癌根治術(shù)皮瓣移植術(shù)的患者在術(shù)前3 d及術(shù)后麻醉清醒6 h后即開始康復(fù)干預(yù)，腰背痛發(fā)生率、留置尿管時間和壓瘡發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理。還有研究發(fā)現(xiàn)[90]，舌癌患者在皮瓣移植術(shù)后經(jīng)過運(yùn)動、吞咽和言語訓(xùn)練，吞咽能力、語音清晰度和體質(zhì)量改善程度優(yōu)于護(hù)理組。闕子文等[91]研究發(fā)現(xiàn)，在皮瓣移植舌再造術(shù)后3周對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可改善患者的生活質(zhì)量。接受心、肺移植的患者，術(shù)后早期出現(xiàn)吞咽功能障礙和聲帶麻痹的風(fēng)險也較高[11]，但缺乏康復(fù)干預(yù)對器官移植患者口腔頜面部功能影響的研究，需今后研究的補(bǔ)充。

3 小結(jié)

當(dāng)前的研究關(guān)注于改善患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和心理功能障礙，但缺乏有效的手段解決移植術(shù)后長期功能障礙；對于患者潛在的認(rèn)知功能、吞咽和言語等功能損傷未能引起足夠的重視。

未來需加強(qiáng)探索基于ERAS理念下家庭、社區(qū)的移植康復(fù)模式，充分利用通訊設(shè)備、人工智能和移動技術(shù)等手段對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)。同時，仍需積極拓展移植康復(fù)新領(lǐng)域，加強(qiáng)關(guān)于移植術(shù)各種功能障礙如認(rèn)知、神經(jīng)和口腔頜面部等的研究，以及移植康復(fù)臨床路徑的監(jiān)管。在《國際功能、殘疾和健康分類》 (Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)框架下完善以功能為導(dǎo)向的康復(fù)干預(yù)模型，以2018年最新發(fā)布的《國際疾病分類》(Ⅰnternational Classification of Diseases,ⅠCD)即ⅠCD-11為基礎(chǔ)，收集和建立移植康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，提供目前缺如的研究數(shù)據(jù)，為循證提供數(shù)據(jù)來源。