橈骨遠端骨折治療的研究進展

鄭尤輝，郭穎彬，葉春曉，張細祥，陳開宇

(福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000)

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關節(jié)面以上2～3 cm處的骨折，常由外傷引起，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計，橈骨遠端骨折約占急診骨折患者的17%，其中關節(jié)內的骨折約占25%[1]。橈骨遠端骨折作為臨床常見的腕關節(jié)骨折類型之一，常發(fā)生于骨質強度較薄弱的橈骨遠端骨松質和骨密質的交界處[2]。患者跌倒時以手掌或手背撐地，身體向下的重力與地面向上的反作用力作用于橈骨遠端骨松質和骨密質的交界處，引發(fā)橈骨遠端骨折；老年人因骨質疏松，或在暴力作用下易引起橈骨遠端骨折。該病女性患病率高于男性，且隨年齡的增長，該骨折的發(fā)生率明顯上升[3-4]；兒童橈骨遠端骨折多表現(xiàn)為骨骺分離或橈骨遠端不完全骨折[5]。骨折斷端不穩(wěn)定難于維持復位狀態(tài)，易造成骨折不愈合或畸形愈合，會嚴重影響患者腕關節(jié)的活動功能，給患者造成沉重的心理及經濟負擔。本文圍繞橈骨遠端骨折的治療方法進行如下綜述。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中醫(yī)正骨手法 橈骨遠端骨折屬中醫(yī)“跌墜”“舉重用力”“擊仆”“五勞所傷”等范疇。在《黃帝內經》中“墮墜”“擊仆”“用力舉重”“五勞七傷”等被認為是骨折主要的致病因素?！吨T病源候論》言:“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛，按摩導引，令其血氣復?！标U述該病的病因病機。《傷科匯纂》將橈骨遠端骨折分為背側移位型和掌側移位型，即伸直型和屈曲型，治療上強調骨折整復和固定?！镀諠健穭t首次對伸直型橈骨遠端骨折的移位特點進行描述和記載，提出超腕關節(jié)夾板外固定的治療方法。由此可見，中醫(yī)學對橈骨遠端骨折的認識和治療具有一定時代先進性?！皠屿o結合”“筋骨并重”“內外兼治”“醫(yī)患合作”作為中醫(yī)骨傷科的四大基本原則，對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療具有重要的指導意義。小夾板是治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的重要方法；手法復位小夾板外固定是保守治療橈骨遠端骨折主要方法，常用的復位手法包括牽開復位法、提按擠壓復位法、折頂旋轉復位法，復位后給予小夾板外固定。研究表明，手法整復結合小夾板外固定可達到良好的臨床療效[6-9]。小夾板外固定屬于彈性固定的一種[10]，可作為治療橈骨遠端骨折的有效方法之一，尤其適用于A型及B型橈骨遠端骨折[11]。但小夾板治療橈骨遠端骨折，尤其是不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，特別是橈骨背側皮質發(fā)生壓縮、粉碎甚至缺損，療效較手術治療略差[12]。小夾板治療骨折有如下優(yōu)點:①固定牢固，具有一定的可靠性，可維持骨折復位狀態(tài)。②小夾板的彈性，可使腕關節(jié)能早期進行功能鍛煉。③小夾板固定力度可隨腕關節(jié)腫脹程度隨時調整，既保證肢體正常血供，又保證固定牢固。④與外用藥物配合使用較方便。⑤不會引起患者皮膚過敏反應。⑥通過應用適當?shù)膲|片避免引起骨折移位和骨折不愈合的力學作用，有利于維持骨折復位狀態(tài)。

1.2 中藥治療 中醫(yī)認為，骨折是由于跌撲損傷等暴力因素作用于人體，導致筋骨受損，出現(xiàn)骨折筋斷的病證。主要病機為筋骨受損、氣滯血瘀，由于骨折筋斷，氣血運行不暢而出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛、畸形及瘀斑甚至水皰等癥狀。治療當以活血化瘀、行氣止痛、續(xù)筋接骨為原則。三期辨證是中醫(yī)骨傷科治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的主要指導原則。骨折初期，由于骨折筋斷、氣滯血瘀、經脈受阻，治療當以活血化瘀、消腫止痛為原則，選用復元活血湯加減或和營止痛湯加減；骨折中期，由于腫脹、疼痛已消，而骨未連接，治療當以續(xù)筋接骨為原則，選用桃紅四物湯加減；骨折后期，由于骨折開始愈合，骨痂生長，治療當以補肝腎、益氣血、壯筋骨為主，選用八珍湯加減或虎潛丸等。臨床研究表明，骨折三期辨證治療橈骨遠端骨折是有效的，可促進骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用[13-15]。此外，除了外力因素引起的損傷之外，內在因素也是引起損傷不可忽視的因素。中醫(yī)“骨痿”與骨質疏松癥有一定的相似之處，被認為是老年人骨折的主要內在因素之一。腎虛是導致“骨痿”的主要病因，同時瘀血、脾虛也是重要因素。腎藏精，主骨生髓，與生殖和發(fā)育關系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者在生理上相互配合、依存和促進，在病理上相互影響。因此，在治療橈骨遠端骨折時應輔以調理脾胃、補益肝腎的中藥，以促進骨折愈合和損傷恢復。中藥骨康膠囊具有滋補肝腎、強筋壯骨的功效，已被證實可有效促進橈骨遠端骨折愈合及改善骨代謝[16-17]。

2 手術治療

2.1 切開復位內固定術 對于多次手法復位失敗、復位后關節(jié)面不平整及不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，手術切開復位內固定術是治療的有效方法之一。腕關節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎是腕關節(jié)面的橈骨遠端骨折常見的嚴重并發(fā)癥，與骨折復位后關節(jié)面不平整密切相關。針對此類骨折，恢復關節(jié)面平整，并維持良好復位狀態(tài)，恢復正常的橈骨高度及腕關節(jié)生理性掌傾角和尺偏角是首要原則，可有效避免橈骨遠端骨折后腕關節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前，手術切開復位內固定術治療橈骨遠端骨折的手術適應證包括:①粉碎性橈骨遠端骨折。②不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折且外固定不能維持骨折復位狀態(tài)。③外固定(石膏、夾板)由于軟組織腫脹嚴重而不得不經常調整，導致骨折移位或反復復位，加重軟組織損傷。④橈骨遠端骨折伴有神經損傷癥狀，需行神經探查術[18-19]。掌側入路和背側入路是橈骨遠端骨折手術切開復位內固定術的常用手術入路方式，臨床尤以掌側入路手術為主。相比于背側入路，掌側入路比較平整，易于將接骨板放于橈骨遠端掌側，接骨板固定后以旋前方肌覆蓋接骨板表面，可有效減少接骨板對腕部肌腱等軟組織磨損，更有利于腕關節(jié)活動。研究表明，對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者采用手術切開T型鋼板內固定治療，可改善腕關節(jié)功能，具有良好的療效[20]。掌側入路配合鎖定鋼板治療[21]或掌側入路不切開關節(jié)囊鋼板固定[22]治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，可促進患者骨折愈合，改善腕關節(jié)功能。掌側入路配合鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節(jié)脫位，具有手術操作簡單、手術視野暴露清晰、固定牢固、術后并發(fā)癥少、骨折愈合佳和關節(jié)功能恢復良好的優(yōu)點，值得臨床推廣應用[23]。采用鎖定加壓鋼板結合克氏針治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，也取得了滿意療效[24]。鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折臨床應用較廣泛，鎖定加壓鋼板可牢固固定橈骨遠端骨折，穩(wěn)定并維持骨折復位狀態(tài)，有利于腕關節(jié)早期功能鍛煉，有效避免掌傾角丟失[25]，且鎖定加壓鋼板不必緊貼骨面即可牢固固定，避免術中對骨膜的過度剝離和對軟組織的過度破壞，從而有利于保護骨折斷端血運，降低鋼板下骨壞死發(fā)生率[26]。鎖定加壓鋼板可適用于60歲以上老年骨質疏松性不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折[27]。手術切開復位內固定術治療橈骨遠端骨折也存在一些弊端。具體如下:①手術切口存在感染的風險。②存在損傷骨折處血管和神經的風險。③手術切開復位內固定術對骨折斷端處軟組織及血運損傷較大，存在骨折延遲愈合甚至不愈合的風險。④需要二次手術取出鋼板，以及取出鋼板后骨折處存在發(fā)生二次骨折的風險。

2.2 外固定支架治療 外固定支架是治療橈骨遠端骨折的重要方法之一，可有效糾正橈骨遠端骨折引起的橈骨短縮畸形。外固定支架治療的原理是“韌帶牽拉復位”。韌帶牽拉復位是外固定支架通過對骨折斷端兩側的軟組織進行牽拉，為骨折固定提供適當?shù)膹埩蜖恳Γ龠M骨折斷端恢復，并維持正常的生理解剖結構的方法。對于開放性橈骨遠端骨折，外固定支架可為其傷口愈合和骨折愈合提供良好環(huán)境條件和牢固固定。閉合復位結合外固定支架治療對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折有良好的療效[28-29]。對于A型和B型橈骨遠端骨折來說，T型鋼板內固定和外固定支架治療均具有良好療效；對于C型橈骨遠端骨折來說，外固定支架療效優(yōu)于鋼板內固定治療。徐仁峰等[30]研究發(fā)現(xiàn)鋼板內固定治療B型橈骨遠端骨折，療效優(yōu)于外固定支架，而治療C型橈骨遠端骨折的療效不如鋼板內固定。因此，外固定支架更適用于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折。同時，與閉合復位小夾板外固定治療橈骨遠端骨折比較，閉合復位外固定支架治療橈骨遠端骨折的治療效果更好，可有效避免小夾板外固定帶來的許多弊端，包括對固定處組織的壓迫、固定引起的肌肉萎縮，夾板固定引起的血液循環(huán)障礙、關節(jié)僵硬及骨折再移位等[31]。外固定支架對橈骨遠端骨折的治療效果也顯著優(yōu)于石膏外固定[32]。支架結合克氏針固定也是治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的一種比較好的治療方法，該治療方法療效確切，手術損傷較小，對骨折局部血供保護較好，且可以避免二次手術[33]。外固定支架在是治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小，固定牢固，并發(fā)癥少，療效確切的優(yōu)點[34]。但是，外固定支架也存在一些弊端，如外固定時間較長、長期外固定支架牽拉易引起腕關節(jié)囊萎縮、支架穿針處傷口易感染等。

3 小結

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折類型，尤其是在骨質疏松的老年人群中發(fā)病率較高。目前，手法整復小夾板外固定被認為是治療橈骨遠端骨折的最優(yōu)方法。但是，對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折來說，治療方法的選擇存在較大的分歧。手法復位結合小夾板外固定作為中醫(yī)骨傷科的特色治療方法，具有夾板材料及形式豐富、可隨患者自身特點進行塑形、治療費用較低、便于觀察患肢腫脹情況和隨時調整夾板固定松緊程度、可早期進行適當功能鍛煉、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬、促進腫脹消退和骨折愈合等優(yōu)點。手術切開復位內固定術治療橈骨遠端骨折也具有一定優(yōu)勢，包括直視下復位骨折，保證骨折斷端恢復解剖復位，可有效避免關節(jié)面不平整情況的發(fā)生等。外固定支架優(yōu)勢在于創(chuàng)傷較小，手術時間較短，對骨折處血運破壞較小，無須二次手術。閉合手法復位小夾板外固定為治療橈骨遠端骨折常用方法；手術切開復位內固定術和外固定支架在治療B型、C型骨折方面表現(xiàn)出優(yōu)勢，但需嚴格掌握其適應證。不同治療方法在治療橈骨遠端骨折方面均有其局限性和弊端，臨床醫(yī)生在治療橈骨遠端骨折的時候應客觀地、綜合地評估患者自身的情況，包括年齡、骨折類型、對預后的要求、經濟能力等，嚴格執(zhí)行各項治療方法的適應證，選擇最為合適的治療方法進行治療。