手法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療早中期肩峰下撞擊癥32例

陸筱安

(江蘇省淮安市安子盲人醫(yī)療按摩所，江蘇 淮安223000)

肩峰下撞擊癥是指由于外傷、勞損及錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式等導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，肱骨大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰下組織而形成的以肩關(guān)節(jié)外展、前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)肩前外部產(chǎn)生疼痛的綜合征。本研究運(yùn)用拔伸壓搖等手法結(jié)合相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療早中期肩峰下撞擊癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年8月淮安市安子盲人醫(yī)療按摩所收治的32例肩峰下撞擊癥患者作為觀察對(duì)象。按Neer分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期20例；男12例，女20例；年齡22～63歲，平均(51.6±0.1)歲；病程3～6個(gè)月者12例，平均(4.8±0.1)個(gè)月，7～12個(gè)月者9例，平均(10.2±0.1)個(gè)月，1～2年者11例，平均(1.5±0.1)年；原發(fā)性肩峰下撞擊癥患者10例，繼發(fā)性肩峰下撞擊癥患者22例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以癥狀、體征及影像輔助檢查作為診斷依據(jù)。A.肩前外方慢性鈍痛，在上舉或外展活動(dòng)時(shí)發(fā)生或癥狀加重。B.具有疼痛弧征，患臂外展60°～120°出現(xiàn)疼痛或癥狀加重。C.牽拉外展試驗(yàn)陽(yáng)性，即患肢外展出現(xiàn)疼痛時(shí)，在上臂縱軸牽拉狀態(tài)下繼續(xù)外展，若疼痛消失為陽(yáng)性。D.Neer撞擊征陽(yáng)性，即檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉外展，出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。E.影像輔助診斷示肩峰下骨贅形成，肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小(正常范圍為1.2～1.5 cm，0.5 cm＜A-H間距≤1.0 cm為肩峰下間隙狹窄，A-H間距≤0.5 cm提示存在廣泛性肩袖撕裂)。F.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動(dòng)力性失衡原因造成的A-H間距縮小。②與凍結(jié)肩鑒別診斷。1%利多卡因注射液10 m L沿肩峰下注入肩峰下滑囊，若注射后肩痛癥狀暫時(shí)性完全消失，則撞擊注射試驗(yàn)陽(yáng)性，肩峰撞擊綜合征可以確立；若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍存在關(guān)節(jié)功能障礙，則“凍結(jié)肩”的可能性較大。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 凍結(jié)肩患者；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完全斷裂患者；肩袖肌斷裂患者。

2 治療方法

給予手法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療。康復(fù)訓(xùn)練是基礎(chǔ)訓(xùn)練方法，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行組合，可增加其他綜合訓(xùn)練動(dòng)作，增強(qiáng)療效。

(2)康復(fù)訓(xùn)練，包括肌肉訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練。①肌肉訓(xùn)練。A.肩胛下肌訓(xùn)練，即對(duì)抗肩內(nèi)旋訓(xùn)練?；颊呒珀P(guān)節(jié)中立位，在腋下放置毛巾保持舒適并防止關(guān)節(jié)外展，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點(diǎn)端置于患者患側(cè)方，對(duì)抗阻力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，對(duì)抗阻力大小視患者肌力情況而定(下同)，然后緩緩地對(duì)抗彈力帶回拉力，做離心收縮復(fù)位(下同)。運(yùn)動(dòng)量要求:10個(gè)動(dòng)作為1組，每次3～5組(下同)。B.岡下肌和小圓肌訓(xùn)練，即對(duì)抗肩外旋訓(xùn)練?；颊呒珀P(guān)節(jié)中立位，在腋下放置毛巾，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點(diǎn)端置于患者健側(cè)方。對(duì)抗阻力外旋肩關(guān)節(jié)，然后緩緩復(fù)位。C.岡上肌的離心收縮訓(xùn)練?；技绫粍?dòng)上舉外展120°，然后緩緩地對(duì)抗重力下落內(nèi)收。D.肩對(duì)抗后伸訓(xùn)練。患者上臂前伸45°，保持肘關(guān)節(jié)屈曲，彈力帶定點(diǎn)端置于患者正前方，握緊彈力帶后伸，然后緩緩復(fù)位。E.對(duì)抗肩胛后縮(菱形肌)訓(xùn)練。患者屈肘，彈力帶定點(diǎn)端置于患者正前方，雙手握彈力帶于胸前，兩肩胛區(qū)間肌肉用力向脊椎收縮，雙手外旋牽拉彈力帶，然后緩緩復(fù)位。F.對(duì)抗肩胛前伸(前鋸肌)訓(xùn)練?；颊哐雠P，彈力帶從治療平臺(tái)下穿過(guò)，肩前伸90°，肘關(guān)節(jié)完全伸直位，手握彈力帶向天花板的方向前伸肩胛骨，并使肩胛骨離開(kāi)治療平臺(tái)，然后緩緩復(fù)位。G.主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練?；颊呓?cè)手置于患側(cè)肩上，患側(cè)上肢前屈，避免聳肩，保持斜方肌上部肌肉放松。H.姿勢(shì)訓(xùn)練?；颊咦换蛘疚?，收縮下頜部，同時(shí)向后向下后縮肩胛骨，避免頸部前屈或后伸，保持目光向正前方。②運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練。A.肩前外環(huán)繞上舉訓(xùn)練?；颊邇赡_分開(kāi)略寬于肩，彈力帶固定端踩于健側(cè)腳下，患側(cè)手握彈力帶，患肢下垂于腹前，從內(nèi)收內(nèi)旋位開(kāi)始，畫弧前屈、外展、外旋、上舉、后伸，然后對(duì)抗彈力帶回拉力緩緩復(fù)位。要求10個(gè)動(dòng)作為1組，每次3～5組。B.肩關(guān)節(jié)外旋貼墻上舉訓(xùn)練?；颊呙鎸?duì)墻壁，肩關(guān)節(jié)前伸90°，屈肘90°，將前臂貼于墻面，緩緩向上推動(dòng)至上肢伸直，然后緩緩回落。要求10個(gè)動(dòng)作為1組，每次3～5組。每日1次，10 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療后32例肩峰下撞擊癥患者的臨床療效。治愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善。未愈:癥狀無(wú)改善?？傆行剩?治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 結(jié)果 32例肩峰下撞擊癥患者中，痊愈20例，好轉(zhuǎn)12例，未愈0例，治療總有效率為100%(32/32)。

4 討論

肩峰下撞擊癥依據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性(內(nèi)源性)撞擊和繼發(fā)性(外源性)撞擊。原發(fā)性撞擊是指肩關(guān)節(jié)本身骨性結(jié)構(gòu)改變和肌性炎癥導(dǎo)致肩峰肱骨頭間隙狹窄而產(chǎn)生的撞擊。繼發(fā)性撞擊是指肩動(dòng)力裝置失衡或穩(wěn)定破壞而導(dǎo)致的肩峰下撞擊。因年齡增長(zhǎng)，患者肩袖肌肌力明顯低于三角肌，當(dāng)肩外展時(shí)肩袖肌對(duì)肱骨頭的壓抑力量不足，肌動(dòng)力失衡，使肱骨頭肩峰間隙變窄形成撞擊。肩肱節(jié)律失調(diào)，肩胛骨與肱骨運(yùn)動(dòng)角度配比失衡，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)模式異常，也會(huì)造成撞擊癥發(fā)生。兩型可同時(shí)存在，治療時(shí)通過(guò)區(qū)分撞擊起因和撞擊性質(zhì)，有針對(duì)性地運(yùn)用手法和運(yùn)動(dòng)康復(fù)肌肉訓(xùn)練治療，可取得較滿意的療效[3]。

對(duì)于原發(fā)性(內(nèi)源性)撞擊癥患者，醫(yī)者先以推拿手法為主，并結(jié)合針灸、藥敷等理療方法治療肌性炎癥。對(duì)個(gè)別急性期患者，可給予口服適量鎮(zhèn)痛消炎類藥物；在減輕或消除炎癥的基礎(chǔ)上，再施用拔伸壓搖法被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。拔伸壓搖法動(dòng)作原理是模擬肩關(guān)節(jié)外展時(shí)正確的運(yùn)動(dòng)模式，即當(dāng)肩外展時(shí)，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中向上滾動(dòng)的同時(shí)向下滑動(dòng)，三角肌和岡上肌收縮完成向上滾動(dòng)，而岡下肌、肩胛下肌、小圓肌收縮完成向下滑動(dòng)。拔伸壓搖法首先是向外下拔伸患者肱骨，擴(kuò)大肩峰下間隙；然后下壓患者肱骨，使肱骨頭向下滑動(dòng)，也為其向上滾動(dòng)預(yù)留空間；再外旋外展肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭向上滾動(dòng)時(shí)，避免肱骨大結(jié)節(jié)撞擊肩喙穹。拔伸壓搖法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，患者痛苦較小，對(duì)松解關(guān)節(jié)囊及肌腱等組織粘連起主要作用。在手法治療之后，可進(jìn)行肩袖肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練及患者姿勢(shì)訓(xùn)練，阻抗力量和活動(dòng)范圍以患者適應(yīng)度為準(zhǔn)。

對(duì)于繼發(fā)性(外源性)撞擊癥患者，醫(yī)者以推拿補(bǔ)瀉手法調(diào)整相關(guān)肌群的張力，并指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和肌肉訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)肌與拮抗肌的肌動(dòng)力平衡，以及運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)行正確。多數(shù)患者因圓肩拱背的不良體姿，一方面造成岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、菱形肌等被長(zhǎng)期過(guò)度牽拉而無(wú)力，并有“酸楚”等癥狀；另一方面，胸大肌、胸小肌、前鋸肌等由于長(zhǎng)期過(guò)度緊張而短縮，為了避免發(fā)生緊張性疼痛，肌肉會(huì)保護(hù)性短縮，將肩胛骨進(jìn)一步向前下?tīng)坷?，使肱骨頭與肩峰穹解剖位置發(fā)生前移改變，由于肩峰下間隙前窄后寬，肱骨頭前移，岡上肌腱也相應(yīng)地前移，其出口也隨之變窄而易受擠壓出現(xiàn)癥狀[1]。治療上，首先調(diào)整患者圓肩拱背的不良體姿；其次，在胸大肌、胸小肌、前鋸肌、鎖骨下肌用較輕快的補(bǔ)的手法配合拉伸手法，進(jìn)一步深層次延展肌肉，減小其對(duì)肩胛向前下的拉力；再以較重緩的以瀉為主的手法放松激活岡下??；用較輕快的以補(bǔ)為主的手法放松小圓肌、肩胛下肌、菱形肌、斜方肌等肌肉，并結(jié)合引導(dǎo)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)其肌力，增加對(duì)肩胛和肱骨頭向后、向下的拉力；對(duì)于肩外展運(yùn)動(dòng)模式異常和肩肱節(jié)律紊亂的患者，在調(diào)整相關(guān)肌力的基礎(chǔ)上，運(yùn)用肩關(guān)節(jié)前外環(huán)繞上舉訓(xùn)練和肩外旋貼墻上舉訓(xùn)練加以改善，一般60 d左右顯效[2]。

本研究選擇Ⅰ期、Ⅱ期的早中期肩峰下撞擊癥患者對(duì)癥施治，給予手法治療與康復(fù)訓(xùn)練治療，取得顯著療效。在療程方面，原發(fā)性患者手法療程較長(zhǎng)，一般3～4個(gè)療程，外源性患者手法療程較短，一般1～2個(gè)療程?？祻?fù)療程一般6個(gè)療程。預(yù)后方面，內(nèi)源性患者治愈率較低，外源性患者治愈率較高，癥狀較重的混合型患者，偶有治愈。