成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤臨床病理分析

史勉

作者單位：114004 遼寧 鞍山，鞍山市中醫(yī)院病理科

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是一種常見的性索-間質(zhì)腫瘤，占性索-間質(zhì)腫瘤的40%～60%，以惡性度低、發(fā)病率低、易復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后預(yù)后差為主要特點(diǎn)[1]，臨床上分為成人型和幼年型兩種類型[2]，又以成人型為主。筆者將鞍山市中醫(yī)院近20年收治的63例成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將部分結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1996年10月—2016年10月在鞍山市中醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查，確診為成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者63例，所有患者臨床資料完整，對(duì)63例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析；年齡最小28歲、最大58歲，平均(39.21±17.45)歲，其中28～45歲7例、45～55歲53例、55歲以上3例；平均病程(11.61±5.45)個(gè)月。

1.2 病理學(xué)檢查方法 所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色鏡下觀察。采用SP免疫組化法，檢測(cè)項(xiàng)目如下：CD99、波形蛋白(Vimentin)、抑制素α(αinhibin)、P53、CK及Ki-67。

2 結(jié)果

2.1 就診原因 6例患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腫物來診；16例患者以下腹痛、腹部包塊及排尿困難等腫瘤壓迫癥狀就診；7例患者因腫瘤破裂發(fā)生急腹癥就診；11例患者以絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血癥狀就診；8例育齡期患者，以月經(jīng)不規(guī)則或經(jīng)量過多，有時(shí)乳房痛性增大為突出臨床表現(xiàn)來診；15例患者因長期閉經(jīng)就診。合并子宮內(nèi)膜輕度增生6例，明顯增生1例；合并子宮內(nèi)膜癌變4例；合并宮頸原位癌1例；合并腹水7例。17例患者伴有CA125升高，最高401.5 U/mL見于病灶最大者。11例復(fù)發(fā)。

2.2 巨檢 63例患者中，57例為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)36例、右側(cè)21例；6例為雙側(cè)發(fā)病。最大腫瘤10.5 cm×13.5 cm×9.0 cm，平均長徑5.5 cm；重0.4～9.3 kg。腫瘤表面光滑；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)自發(fā)破裂伴組織壞死者10例；腫瘤切面為灰白色實(shí)性，呈顆粒狀或魚肉狀，組織脆、易脫落，伴出血壞死；55例伴有不規(guī)則囊性變。

2.3 鏡檢 腫瘤細(xì)胞小，呈圓形、卵圓形或多邊形；胞質(zhì)少，呈嗜伊紅色，透明；細(xì)胞膜界限不清；細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，核中央具有典型的深溝，形成咖啡豆外觀；染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀。63例患者中，59例40歲以上患者腫瘤內(nèi)鏡下可見典型的卡-埃小體。

2.4 免疫組化 19例患者病理組織進(jìn)行α-inhibin檢測(cè)，18例為陽性(94.74%)；17例患者進(jìn)行CD99檢測(cè)，15例表達(dá)陽性(88.24%)；16例患者進(jìn)行Vimentin檢測(cè)，15例表達(dá)陽性(93.75%)。

2.5 病理診斷及其治療和隨訪 臨床分期Ⅰ期37例：Ⅰa期26例，均未行化療及放療，其中行單側(cè)附件切除術(shù)9例、行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)17例；Ⅰc期11例，其中行單純手術(shù)治療5例，4年生存率為60%；手術(shù)聯(lián)合化療和放療6例，4年生存率50%。臨床分期Ⅱ期17例：全部行手術(shù)聯(lián)合化療和放療，4年生存率58.82%。失訪5例，死于其他原因4例(車禍外傷2例，心臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾病各 1例)。

3 討論

成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡多為30～70歲，其中以45～55歲最常見[3]。因?yàn)槁殉差w粒細(xì)胞瘤可以分泌雌激素，所以除3%的卵巢顆粒細(xì)胞瘤為無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)外，患者一般臨床表現(xiàn)為非特異性腹部癥狀及雌激素水平升高和刺激癥 狀[4]。雌激素水平過高引起的臨床特征：青春期出現(xiàn)假性性早熟；生育期出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，有時(shí)以乳房痛性增大為突出臨床表現(xiàn)；絕經(jīng)期出現(xiàn)延遲絕經(jīng)、絕經(jīng)后陰道流血。部分患者伴發(fā)疾病有子宮平滑肌瘤和各種類型的子宮內(nèi)膜增殖癥。因個(gè)別患者以絕經(jīng)為主要癥狀，所以卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者可有不育但極少見。少數(shù)患者可出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，如閉經(jīng)、多毛、痤瘡、聲音變粗、陰蒂增大等，腫瘤切除后這些表現(xiàn)可完全或部分消退。雄激素相關(guān)癥狀是成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤較為特征的臨床表現(xiàn)，如果患者有卵巢囊腫伴雄性激素水平升高，有卵巢顆粒細(xì)胞瘤的可能。卵巢顆粒細(xì)胞瘤的發(fā)病率約占卵巢惡性腫瘤的10%，約占卵巢腫瘤的2%[5]。

卵巢顆粒細(xì)胞瘤95%以上為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病者很難確定是兩個(gè)獨(dú)立存在的腫瘤，還是一個(gè)為原發(fā)另一個(gè)為轉(zhuǎn)移，雙側(cè)發(fā)病者預(yù)后多較差。也有少數(shù)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者不發(fā)生于卵巢，而發(fā)生于闊韌帶、腎上腺、子宮肌層和子宮內(nèi)膜。腫瘤呈腫塊狀，常有包膜，表面光滑或呈分葉狀，腫瘤切面可為實(shí)性或囊性或二者并存，平均直徑約13 cm，實(shí)性部分呈灰色、白色或黃色，質(zhì)地根據(jù)有無脂質(zhì)細(xì)胞以及脂質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)膠原的比例可軟可硬，?？梢姷匠鲅獏^(qū)[6]。典型的卵巢顆粒細(xì)胞瘤外觀為具有一定體積的多囊性半實(shí)性腫塊，囊內(nèi)為水樣清液或凝血，約10%～15%的腫瘤會(huì)在術(shù)前破裂。極少數(shù)情況下，腫瘤可為大的單房性、少房性或多房性囊腫，內(nèi)含水樣清液，房壁菲薄，貌似漿液性囊腺瘤。

鏡下見腫瘤細(xì)胞較小，通常為多角形、圓形，也可為梭形；有少量淡伊紅染胞漿，胞界不清楚；細(xì)胞核呈卵圓形、圓形或梭形，核膜一般清楚，典型者可見縱行溝；核內(nèi)常有一小核仁，核內(nèi)染色質(zhì)一般致密，也可呈疏松甚至空泡狀；在黃素化卵巢顆粒細(xì)胞瘤中可偶見明顯核仁。核分裂一般不多，不超過1～2個(gè)/10個(gè)高倍視野，極少數(shù)腫瘤可達(dá)6個(gè)/10個(gè)高倍視野，甚至更多。腫瘤細(xì)胞在梭形間質(zhì)細(xì)胞間相互聚集，排列成多種形式，如小梁型、水綢型和彌漫型等，但大多數(shù)為混合型[7-8]。小梁型系腫瘤細(xì)胞在梭形間質(zhì)細(xì)胞及其基質(zhì)之間排列成相互吻合的索帶狀，索帶寬窄不一，由單行、雙行或多行腫瘤細(xì)胞組成。如腫瘤細(xì)胞索帶細(xì)而彎，且相互間間質(zhì)稀少，則稱為水綢型。圓柱瘤型是指小梁狀的腫瘤細(xì)胞索位于透明變性或黏液樣間質(zhì)中。島狀型是指由多邊形腫瘤細(xì)胞緊密排列成較大的團(tuán)塊狀或島狀，其中可有一些微濾泡，邊緣的腫瘤細(xì)胞和微濾泡周圍的腫瘤細(xì)胞呈放射狀排列，其余腫瘤細(xì)胞無極性。彌漫型腫瘤細(xì)胞為多邊形，排列無上述幾型緊密，彌散分布于間質(zhì)中，又稱“肉瘤型”。偶見卵巢顆粒細(xì)胞瘤為大的囊性腫瘤，其中可有許多微濾泡。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為，這種大的囊性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者，臨床常有男性激素增高表現(xiàn)。

電鏡下腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為核漿比較高，核染色質(zhì)分布均勻，胞漿中有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、小的線粒體和一些脂滴分布，最具有特征的改變是核有深切跡和卡-埃小體，相鄰的細(xì)胞由不成熟的橋粒相連。電鏡下可見卡-埃小體外有基膜圍繞，中央空隙四周的顆粒層細(xì)胞有深切跡，胞漿中有圓形或卵圓形的線粒體和許多中間絲。中央間隙的內(nèi)容可分為透明型和海綿型，前者為基膜樣物質(zhì)，后者為含一個(gè)或一個(gè)以上變性的粒層細(xì)胞或細(xì)胞碎片和前膠原。一般而言，腫瘤性粒層細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與正常粒層細(xì)胞相似。

免疫組化染色顯示：腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有雌二醇、睪酮和孕酮。抑制素(inhibin)為多肽類激素，由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，抑制垂體分泌促卵泡激素，由抑制素α和β組成，絕經(jīng)后血清中兩種抑制素水平極低。卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者血清內(nèi)抑制素α和β水平較健康者高，且其水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。臨床上也可通過檢測(cè)血清抑制素水平評(píng)估患者復(fù)發(fā)，一般復(fù)發(fā)前11.5個(gè)月該抑制素再次升高，且升高程度和腫瘤大小相關(guān)。血清抑制素對(duì)絕經(jīng)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤的診斷具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示：成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血；組織病理學(xué)檢查顯示，鏡下腫瘤細(xì)胞可見典型的卡-埃小體；免疫組化結(jié)果顯示，α-inhibin表達(dá)陽性率為94.74%、CD99表達(dá)陽性率為88.24%、Vimentin表達(dá)陽性率為93.75%。

綜上所述，成人型卵巢顆粒細(xì)胞瘤具有較為典型的臨床病理特點(diǎn)，免疫組化中抑制素α、CD99、波形蛋白是診斷卵巢顆粒細(xì)胞瘤特異性指標(biāo)，而患者的預(yù)后與疾病臨床分期、腫瘤大小、腫瘤是否破裂、核分裂程度等有關(guān)。