穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展

吳艷麗

(廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧530000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙類型,研究表明,50%～78%的腦卒中患者可能會發(fā)生吞咽障礙,且在患病6個月后仍然存在[1-2]。在臨床中,吞咽障礙主要表現(xiàn)為進食過程受阻、進食或飲水發(fā)生嗆咳,或多次小口吞咽、咽下食物時有梗阻感,以及腺體分泌障礙等。另外,也會影響患者飲食攝入及營養(yǎng)吸收,容易誤吸,引起吸入性肺炎,影響患者的身心健康[3]。穴位按摩是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用按摩手法防治疾病的一種中醫(yī)外治法,因其具有療效確切、操作簡單、無痛苦等優(yōu)勢,在臨床中得到廣泛關(guān)注[4]。

1 腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)對腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識 中醫(yī)古籍中有諸多關(guān)于“中風(fēng)”的論述,因古代無腦卒中后吞咽障礙的病名,故大部分醫(yī)家將其歸于“中風(fēng)”范疇,可認(rèn)為該病的病因病機與中風(fēng)相同。孫思邈在《備急千金要方·論雜風(fēng)狀》中提到“風(fēng)懿者……咽中塞窒窒然”,指出中風(fēng)的臨床表現(xiàn)之一即是吞咽障礙?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為中風(fēng)是感受外邪所致。《素問·通評虛實論》提出“肥貴人”發(fā)生“仆擊偏枯”因多食膏粱厚味導(dǎo)致,表明中風(fēng)與體質(zhì)和飲食密切相關(guān)?！督饏T要略》曰“脈絡(luò)空虛,賊邪不泄”,是從“內(nèi)虛邪中”立論。劉完素認(rèn)為“風(fēng)本生于熱,以熱為本,以風(fēng)為標(biāo)”。清·林珮琴認(rèn)為,中風(fēng)的發(fā)病具有地域性、季節(jié)性和情志性[5]。以章次公和朱良春為代表的章朱學(xué)派醫(yī)家提出,中風(fēng)的病機為肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動[6]。盧尚嶺教授提出中風(fēng)發(fā)病責(zé)之于氣機逆亂,已被確認(rèn)為是中風(fēng)發(fā)病的基本病機[7]。綜上所述,中風(fēng)多由氣血虧虛,心、肝、脾、腎失調(diào),加之飲食失節(jié)、勞逸過度、情志內(nèi)傷、外感邪氣等,導(dǎo)致機體氣血陰陽失調(diào),經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識 吞咽障礙分為器質(zhì)性和功能性,器質(zhì)性吞咽障礙是指進食通道的某一部分或全部出現(xiàn)異常,而功能性吞咽障礙患者的進食通道一般正?；蚧菊8]。吞咽的神經(jīng)機制涉及大腦皮層的高級中樞、延髓的吞咽中樞、經(jīng)顱神經(jīng)、吞咽肌群等[9]。以大腦皮層和延髓為中心的區(qū)域,是腦卒中后引起吞咽障礙的病灶所在。一側(cè)大腦皮層損傷導(dǎo)致的吞咽障礙較輕微,兩側(cè)大腦皮層損傷通常為多次腦卒中所致,又稱假性延髓性麻痹,主要影響準(zhǔn)備期和口腔期,對咽期也有一定影響。吞咽中樞的單側(cè)優(yōu)勢化和吞咽功能的維持需要雙側(cè)通路,這兩個原因可能是半球損害引起吞咽障礙的發(fā)病機制[10]。根據(jù)相關(guān)文獻報道,若腦卒中發(fā)生在左側(cè)半球,會導(dǎo)致吞咽行為改變,主要出現(xiàn)在口階段[11];而右側(cè)半球損傷導(dǎo)致的吞咽障礙主要出現(xiàn)在咽階段[10]。真性延髓性麻痹是由下運動神經(jīng)元受損引起,主要影響咽期,出現(xiàn)吞咽反射延遲、喉上抬和向前運動減退、一側(cè)咽無力、食物滯留在梨狀隱窩等[12-13]。皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)前部受損也會導(dǎo)致吞咽障礙,其關(guān)鍵在于雙側(cè)吞咽皮質(zhì)間的聯(lián)系及皮質(zhì)向下投射受到干擾[14]。皮質(zhì)延髓束損傷則使咽階段延長,甚至不能進行主動吞咽。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損,則入口部的食管括約肌及環(huán)甲咽肌會出現(xiàn)反射亢進,使吞咽運動不協(xié)調(diào),食物進入氣管,導(dǎo)致嗆咳或吸入性肺炎[15]。

2 穴位的選擇及作用機制

疾病及證候不同,故選取的穴位也不盡相同,綜合文獻資料發(fā)現(xiàn),用于治療腦卒中后吞咽障礙的常用穴位主要有廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液[16]?！夺樉馁Y生經(jīng)》言:“廉泉,主舌下腫,難言?！绷诤斫Y(jié)上方邊緣,內(nèi)應(yīng)舌根,能生津潤燥,另外廉泉屬于任脈,又為陰維脈、任脈之會,具有通調(diào)舌脈、消壅散滯、調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣的功能。從現(xiàn)代解剖學(xué)分析,廉泉在舌骨肌下方,有豐富的舌神經(jīng),按摩廉泉可以促進吞咽肌群收縮和局部血液循環(huán)[17]。風(fēng)池屬于足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴,位于頭部后側(cè),肝經(jīng)循行部位經(jīng)過咽喉,膽經(jīng)和肝經(jīng)相表里,按摩風(fēng)池具有通經(jīng)活血、清利咽喉的功效。翳風(fēng)屬于手少陽三焦經(jīng),位于頸部,能夠調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡(luò),按摩此穴可起到通關(guān)利竅的作用[18]。研究顯示,刺激風(fēng)池、翳風(fēng)可以改善患者的血液流變學(xué)、末梢微循環(huán)、腦和顱底血流,使病灶處的側(cè)支循環(huán)快速建立,從而盡早改善腦組織的血液供應(yīng),加快中樞神經(jīng)功能恢復(fù),并重建上運動神經(jīng)元,使延髓的運動核得到合理支配[19]。金津和玉液在舌下系帶的靜脈上,按摩金津和玉液可以達到活血化瘀的效果,同時金津和玉液所在部位有三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等神經(jīng)末梢分布,按摩這兩個穴位可直接刺激相應(yīng)的神經(jīng)及咽部肌群[16]。穴位按摩本質(zhì)上是運用中醫(yī)整體觀念,諸穴合用,達到協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、改善舌咽部隨意及精細運動的目的,促進機體康復(fù)。

3 穴位按摩方法

臨床中常用于治療吞咽障礙的穴位按摩方式主要有手指點法、按法及揉法。鄭愛華[20]對40例腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽障礙治療儀結(jié)合穴位按摩治療,采用點、按、揉相結(jié)合的方法按摩地倉、頰車、承漿、人迎。具體方法如下:點法是將力聚集在拇指指端并著力于相應(yīng)穴位上;按法是操作者將患者腕關(guān)節(jié)屈曲成60°,然后將拇指螺紋面著力于穴位上,自動用力、垂直向下進行按壓,余四指皆打開并作為支撐;揉法是以拇指螺紋面著力,余四指做支撐,操作者腕關(guān)節(jié)微懸,拇指施力在相應(yīng)穴位上并做輕柔的環(huán)旋揉動。徐煒等[21]探討穴位按摩對缺血性腦卒中急性期后吞咽障礙的療效,方法為點按翳風(fēng)、廉泉、天突、太溪,其操作方法是在相應(yīng)穴位上沿一定的方向進行點按,如翳風(fēng)向咽喉處點按,廉泉向舌根處點按,天突沿著胸骨柄與氣管前方之間點按,太溪則在跟腱與內(nèi)踝之間、平內(nèi)踝尖處點按。在治療過程中,患者一般取坐位或仰臥位,按摩力度由輕到重逐漸增加,觀察患者的反應(yīng),隨時調(diào)整按摩的手法和力度,通常以患者感覺按摩部位酸脹為度。

4 臨床應(yīng)用

本文總結(jié)與歸納穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究,主要包括兩個方面:一是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩治療的研究,二是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行穴位按摩配合其他療法治療的研究。

4.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療的研究 穴位按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀和調(diào)暢氣機的功效,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙,可有效刺激神經(jīng)和調(diào)節(jié)肌群,改善患者的吞咽功能。陳歡等[22]對90例腦卒中后吞咽障礙患者進行研究,對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組在此基礎(chǔ)上對頰車、下關(guān)、承漿、廉泉、人迎、天突、啞門、大椎、風(fēng)池等穴進行穴位按摩,6 d為1個療程,共治療4個療程;治療后,治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。李琳青[23]將65例腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組(35例)和觀察組(30例),兩組患者均采用針刺及吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合頭頸面部穴位按摩治療;治療后,觀察組吞咽功能評價量表評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。周麗平[24]將62例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分成兩組,對照組給予基礎(chǔ)治療,觀察組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合穴位按摩廉泉、承漿、人迎、地倉、頰車治療;治療后,觀察組吞咽困難改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行穴位按摩配合其他療法治療的研究 韋艷燕[25]觀察吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效,對照組進行常規(guī)治療、心理護理、健康宣教、吞咽訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上對廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴進行穴位按摩;治療后,觀察組與對照組的總有效率分別為94.0%、58.0%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。李沛等[26]將70例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組(36例)和對照組(34例),治療組采用指揉、點按手法,對其頭面部百會、印堂、金津、玉液,廉泉、天突及雙側(cè)太陽、頰車、地倉、翳風(fēng)、風(fēng)池,以及肢體右側(cè)曲池、外關(guān)、通里、合谷等穴位進行按摩,同時配合進食訓(xùn)練;對照組單純給予進食訓(xùn)練。兩組干預(yù)20 d后,對照組與觀察組的總有效率分別為79.41%、91.67%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。劉景祎等[27]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩(廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府穴行指揉法和按法)治療60例腦出血后吞咽障礙并發(fā)肺部感染患者,總有效率為90.32%。穴位按摩配合其他療法治療腦卒中后吞咽障礙,不僅能發(fā)揮穴位按摩通經(jīng)絡(luò)、活瘀血、調(diào)陰陽、暢氣血的功效,還能對病變部位及癥狀進行針對性干預(yù),刺激與吞咽相關(guān)的肌肉、神經(jīng),達到良好的康復(fù)效果。

5 小結(jié)

近年來,越來越多的臨床研究表明穴位按摩對改善腦卒中后吞咽障礙有確切療效。目前,針灸、穴位按摩、穴位敷貼等中醫(yī)療法越來越多的用于腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中,但就目前的研究現(xiàn)狀來看,研究者對穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的作用機制尚未完全明確,具體的中醫(yī)康復(fù)治療體系還處于摸索發(fā)展階段,部分問題還有待學(xué)者們?nèi)ヌ接懡鉀Q。