肋骨肋軟骨骨折的X線與CT診斷及漏診原因?qū)Ρ确治鲅芯?/h1>
2020-01-14 06:47:01劉仰生
中國醫(yī)藥指南 2020年7期
劉仰生 榮 陽
（1 廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518116；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）
肋骨骨折在臨床上較為常見，大多數(shù)肋骨骨折通過常規(guī)的胸部后前位、側(cè)位即可做出診斷，但是在少數(shù)情況下，卻不容易顯示骨折征象，尤其是肋軟骨骨折，X線更有其局限性[1-2]；本組選取筆者所在醫(yī)院2013年1月至2018年12月600例肋骨骨折（80例患者合并肋軟骨骨折）患者的X線平片、CT影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取2013年1月至2018年12月筆者所在醫(yī)院600例肋骨骨折患者，男420例，女180例，年齡20～75歲，平均45.3歲，致傷原因：車禍、高處墜落、鈍器擊打、擠壓傷等。臨床癥狀為局部壓痛、呼吸困難、咳血等；600例患者中，氣胸48例，血胸40例，創(chuàng)傷性濕肺10例，肺撕裂傷4例。
1.2 方法：全部患者外傷后進(jìn)行胸部正側(cè)位檢查，機(jī)器為萬東數(shù)字X線探測(cè)器（DR）WDS.3000，部分患者加做CT（西門子歡星）單排螺旋常規(guī)橫斷面掃描，并對(duì)選擇性層面進(jìn)行薄掃或高分辨掃描。
2 結(jié)果
2.l X線：本組600例肋骨骨折中80例首次胸片漏診，漏診率達(dá)13%，其中常規(guī)X線胸部正側(cè)位片未能顯示肋骨骨折36例，占漏診總數(shù)的45%。膈下下肋骨及心臟重疊的肋骨常規(guī)條件攝片顯示不佳16例，占20%；脊柱旁肋骨骨折（重疊較多）20例，占25%；創(chuàng)傷性濕肺、血胸等8例，占10%；肋軟骨骨折，無1例陽性發(fā)現(xiàn)。
2.2 CT：CT漏診肋骨骨折30例，占檢查人數(shù)的7.5%。原因：①肋骨骨裂，斷端未移位；②窗寬、床位調(diào)整不佳；③讀片不仔細(xì)，遺漏；④）多發(fā)誤診為單發(fā)或少發(fā)；⑤肋軟骨骨折80例中，漏診50例，漏診率達(dá)63%，主要原因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足。
3 討 論
3.1 肋骨骨折在胸部鈍傷中的發(fā)生率約為56%，可單發(fā)，也可為多發(fā)骨折，還可以為單一肋骨的雙骨折或單一肋骨的多處骨折。骨折可以發(fā)生于各肋，但以第3～10肋多見，尤其是第3-10肋的腋部及背部。第1、2肋由于鎖骨的保護(hù)而較少發(fā)生骨折，浮肋骨折率也較低。第l-3肋骨骨折的患者有時(shí)合并有神經(jīng)叢或血管的損傷，CT圖像上這些骨折常有明顯的錯(cuò)位，伴有胸膜外血腫，下胸部肋骨（第8～12肋骨）骨折，應(yīng)警惕肝、脾、腎等腹部臟器的損傷，CT掃描應(yīng)包括上腹部。肋骨骨折的繼發(fā)征象如氣胸、液氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫等[3-5]。
3.2 CT上肋軟骨密度為低于肋骨而高于胸壁軟組織的中等密度，CT值在70～150 Hu，在肋軟骨與胸骨間連接處多見1 mm的細(xì)帶狀低密度影，邊緣可辨，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是胸肋關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)，而在第1胸肋關(guān)節(jié)及軟骨鈣化者該低密度帶則不存在，故在觀察肋軟骨損傷時(shí)應(yīng)注意鑒別；肋軟骨骨折分為三種類型：①肋軟骨裂傷：表現(xiàn)為肋軟骨邊緣連接中斷或僅有與肋軟骨長軸垂直及斜形裂隙，如肋軟骨鈣化者可見局部“斷裂征”而無明顯錯(cuò)位。②肋軟骨折斷：肋軟骨損傷后，斷端有明顯錯(cuò)位者。③肋軟骨粉碎：肋軟骨損傷后呈碎裂狀[6-8]。
3.3 診斷檢查方法探討
3.3.1 X線：①肋骨標(biāo)志攝片：在患者胸壁最痛點(diǎn)標(biāo)志，攝取該點(diǎn)的左右斜位。②多角度斜位攝片：通過多角度斜位攝片使各段肋骨都能顯示，避免重疊。③膈下肋骨采用臥位攝片，并加用濾線器。④采用透視點(diǎn)片：通過多軸位透視能準(zhǔn)確顯示肋骨骨折類型，骨折線的數(shù)目和移位等情況[9-11]。
3.3.2 CT：①薄層掃描：針對(duì)臨床高度懷疑，而X線又未發(fā)現(xiàn)骨折，采用CT薄層掃描，可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折。②CT標(biāo)志掃描：在患者最痛點(diǎn)設(shè)立標(biāo)志，進(jìn)行靶掃。③CT檢查還能同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、胸膜腔及軟組織的外傷后改變。④臨床懷疑肋軟骨骨折，CT應(yīng)進(jìn)行高分辨靶掃[12-15]。
綜上所述，肋骨骨折雖較為常見，大部分易于診斷，但因諸多原因有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)或錯(cuò)誤診斷，尤其是肋軟骨骨折更容易漏診，延誤患者診斷治療，甚至引起醫(yī)療糾紛，故合理選用檢查手段可以明顯降低漏診率，進(jìn)而提高醫(yī)師的診斷水平和患者的預(yù)后[16-18]。
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1 資料與方法
1.1 一般資料：選取2013年1月至2018年12月筆者所在醫(yī)院600例肋骨骨折患者，男420例，女180例，年齡20～75歲，平均45.3歲，致傷原因：車禍、高處墜落、鈍器擊打、擠壓傷等。臨床癥狀為局部壓痛、呼吸困難、咳血等；600例患者中，氣胸48例，血胸40例，創(chuàng)傷性濕肺10例，肺撕裂傷4例。
1.2 方法：全部患者外傷后進(jìn)行胸部正側(cè)位檢查，機(jī)器為萬東數(shù)字X線探測(cè)器（DR）WDS.3000，部分患者加做CT（西門子歡星）單排螺旋常規(guī)橫斷面掃描，并對(duì)選擇性層面進(jìn)行薄掃或高分辨掃描。
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2.2 CT：CT漏診肋骨骨折30例，占檢查人數(shù)的7.5%。原因：①肋骨骨裂，斷端未移位；②窗寬、床位調(diào)整不佳；③讀片不仔細(xì)，遺漏；④）多發(fā)誤診為單發(fā)或少發(fā)；⑤肋軟骨骨折80例中，漏診50例，漏診率達(dá)63%，主要原因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足。
3 討 論
3.1 肋骨骨折在胸部鈍傷中的發(fā)生率約為56%，可單發(fā)，也可為多發(fā)骨折，還可以為單一肋骨的雙骨折或單一肋骨的多處骨折。骨折可以發(fā)生于各肋，但以第3～10肋多見，尤其是第3-10肋的腋部及背部。第1、2肋由于鎖骨的保護(hù)而較少發(fā)生骨折，浮肋骨折率也較低。第l-3肋骨骨折的患者有時(shí)合并有神經(jīng)叢或血管的損傷，CT圖像上這些骨折常有明顯的錯(cuò)位，伴有胸膜外血腫，下胸部肋骨（第8～12肋骨）骨折，應(yīng)警惕肝、脾、腎等腹部臟器的損傷，CT掃描應(yīng)包括上腹部。肋骨骨折的繼發(fā)征象如氣胸、液氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫等[3-5]。
3.2 CT上肋軟骨密度為低于肋骨而高于胸壁軟組織的中等密度，CT值在70～150 Hu，在肋軟骨與胸骨間連接處多見1 mm的細(xì)帶狀低密度影，邊緣可辨，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是胸肋關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)，而在第1胸肋關(guān)節(jié)及軟骨鈣化者該低密度帶則不存在，故在觀察肋軟骨損傷時(shí)應(yīng)注意鑒別；肋軟骨骨折分為三種類型：①肋軟骨裂傷：表現(xiàn)為肋軟骨邊緣連接中斷或僅有與肋軟骨長軸垂直及斜形裂隙，如肋軟骨鈣化者可見局部“斷裂征”而無明顯錯(cuò)位。②肋軟骨折斷：肋軟骨損傷后，斷端有明顯錯(cuò)位者。③肋軟骨粉碎：肋軟骨損傷后呈碎裂狀[6-8]。
3.3 診斷檢查方法探討
3.3.1 X線：①肋骨標(biāo)志攝片：在患者胸壁最痛點(diǎn)標(biāo)志，攝取該點(diǎn)的左右斜位。②多角度斜位攝片：通過多角度斜位攝片使各段肋骨都能顯示，避免重疊。③膈下肋骨采用臥位攝片，并加用濾線器。④采用透視點(diǎn)片：通過多軸位透視能準(zhǔn)確顯示肋骨骨折類型，骨折線的數(shù)目和移位等情況[9-11]。
3.3.2 CT：①薄層掃描：針對(duì)臨床高度懷疑，而X線又未發(fā)現(xiàn)骨折，采用CT薄層掃描，可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折。②CT標(biāo)志掃描：在患者最痛點(diǎn)設(shè)立標(biāo)志，進(jìn)行靶掃。③CT檢查還能同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、胸膜腔及軟組織的外傷后改變。④臨床懷疑肋軟骨骨折，CT應(yīng)進(jìn)行高分辨靶掃[12-15]。
綜上所述，肋骨骨折雖較為常見，大部分易于診斷，但因諸多原因有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)或錯(cuò)誤診斷，尤其是肋軟骨骨折更容易漏診，延誤患者診斷治療，甚至引起醫(yī)療糾紛，故合理選用檢查手段可以明顯降低漏診率，進(jìn)而提高醫(yī)師的診斷水平和患者的預(yù)后[16-18]。
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