可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石的臨床研究*

王超，吳長(zhǎng)富，羅玉紅，梁夢(mèng)天，張發(fā)，呂海迪，張曉峰，周逢海

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730000）

腎盞憩室結(jié)石是臨床上較為少見且復(fù)雜的腎結(jié)石類型之一。腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)被覆移行上皮細(xì)胞的囊腔，經(jīng)憩室管與腎盂或腎盞相連，并無分泌功能[1]。腎盞憩室發(fā)病率為0.2%～0.6%，且10.0%～50.0%合并結(jié)石[2]。近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）的不斷發(fā)展，其在腎盞憩室結(jié)石治療方面的應(yīng)用更加普遍[3]。腎盞憩室多位于腎臟兩極，僅在超聲引導(dǎo)下“盲目”穿刺，易損傷肺臟、肝脾及腎周組織等，安全、精準(zhǔn)地建立經(jīng)皮腎通道是處理憩室結(jié)石的基礎(chǔ)。本文回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院采用可視經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料，以評(píng)估其安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2019年3月甘肅省人民醫(yī)院采用可視經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石12例患者的臨床資料。其中，男7例（58.3%），女5例（41.7%）；年齡14～68歲，平均（38.4±12.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（22.6±2.4）kg/m2。憩室位于左腎7例（58.3%），右腎5例（41.7%）；背側(cè)憩室11例（91.7%），腹側(cè)憩室1例（8.3%）；腎上盞憩室結(jié)石5例（41.7%），腎中盞憩室結(jié)石3例（25.0%），腎下盞憩室結(jié)石4例（33.3%）。憩室大小為16～42 mm，平均最大徑（21.3±5.2）mm。 憩室結(jié)石大小12～38 mm，平均最大徑（18.3±4.2）mm。憩室內(nèi)單發(fā)結(jié)石4例（33.3%），多發(fā)結(jié)石8例（66.7%）。12例腎盞憩室結(jié)石患者術(shù)前均行泌尿系CT、靜脈腎盂造影檢查。3例患者術(shù)前曾接受體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療；1例患者合并泌尿系感染，該患者有多次ESWL 既往史。12例患者術(shù)前腎功能均正常。合并高血壓4例、糖尿病3例。

1.2 儀器設(shè)備

LOGIQ 5pro彩超儀器、3.5C凸陣探頭，輸尿管鏡使用WOLF8/9.8 輸尿管硬鏡，腔內(nèi)碎石使用EMS五代超聲碎石機(jī)（瑞士）、F4.8 鉑立可視穿刺針式腎鏡（德國）。

1.3 手術(shù)方法

患者在全麻滿意后，先取膀胱截石位，消毒鋪巾完畢后使用F8/9.8 輸尿管硬鏡直視進(jìn)入，邊進(jìn)鏡邊觀察尿道、膀胱和輸尿管。未見明顯異常后，鏡下向術(shù)側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置F6 輸尿管導(dǎo)管，退鏡后放置雙腔氣囊尿管并連同輸尿管導(dǎo)管一起固定。改為俯臥位，用腰墊托起腰背部，消毒鋪巾，連接EMS 五代碎石機(jī)、腎鏡等設(shè)備。取肩胛線與腋后線之間第11 肋間或第12 肋緣下作為穿刺部位，后使用B 超探頭掃描患側(cè)腎臟，尋找憩室結(jié)石。在B 超引導(dǎo)下，使用可視F4.8 經(jīng)皮腎鏡穿刺針進(jìn)行穿刺，同時(shí)邊進(jìn)針邊通過顯示器觀察進(jìn)針路徑，直至順利通過憩室頂?shù)竭_(dá)憩室發(fā)現(xiàn)結(jié)石。保留穿刺針外鞘，將導(dǎo)絲通過針鞘插入憩室內(nèi)，延針鞘切開皮膚1 cm，同時(shí)切開腰背筋膜，退出針鞘，保留導(dǎo)絲，再用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至20號(hào)，并留置相應(yīng)直徑的工作鞘。腎鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入憩室內(nèi)，并在生理鹽水的灌注下探查憩室腔。然后從操作通道置入EMS 五代碎石裝置，逐步清除結(jié)石。結(jié)石清理完成后，通過預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管注入稀釋的美藍(lán)溶液尋找憩室口，見美藍(lán)噴出即可判斷憩室口。使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張憩室頸部，并采用電極燒灼憩室壁。處理完成后，在腎鏡觀察下放入F5 內(nèi)支架管，同時(shí)拔出預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管。最后放置腎造瘺管，縫合固定，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率、可視穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)通道時(shí)間、血紅蛋白及血紅細(xì)胞壓積的變化、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

12例患者均采用單通道。所有患者在超聲引導(dǎo)下使用可視穿刺針均達(dá)到“一針見石”效果?？梢暣┐掏ǖ澜r(shí)間平均（6.0±1.2）min；手術(shù)時(shí)間21～82 min，平均（54.4±23.3）min；術(shù)后住院時(shí)間4～9 d，平均（6.8±2.1）d。8例患者術(shù)后血紅蛋白濃度下降，平均血紅蛋白減少（9.8±4.3）g/L；術(shù)后1例（8.3%）發(fā)熱，體溫最高39.2℃，給予抗生素治療3 d后癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)血?dú)庑亍⒛I臟大出血及腎周組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后分析12例結(jié)石成分，主要成分為草酸鈣。術(shù)后第3 天復(fù)查泌尿系平片，結(jié)石清除率為100.0%。10例患者術(shù)后4～10個(gè)月復(fù)查，8例患者憩室基本塌陷，2例憩室體積縮小達(dá)50.0%，憩室結(jié)石均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盞憩室結(jié)石患者多無明顯臨床癥狀，對(duì)于癥狀較輕者可保守治療，但如果有明顯腰痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染和肉眼血尿等癥狀者，則需外科干預(yù)[4]。目前，腎盞憩室結(jié)石患者可選擇的微創(chuàng)治療方式有ESWL、傳統(tǒng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡。ESWL 是既往首選的治療方法，具有創(chuàng)傷小、治療方式簡(jiǎn)單及易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，但是憩室管沒有擴(kuò)張，結(jié)石碎片難以排出，術(shù)后易感染和復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡可用于具有窄頸且覆蓋較薄腎皮質(zhì)的腹側(cè)腎盞憩室，但是由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)腎臟創(chuàng)傷大，腎實(shí)質(zhì)較深部位的憩室常常難以處理[5]。雖然機(jī)器人系統(tǒng)提高了醫(yī)師操作的靈活性和精準(zhǔn)度，但是機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用昂貴且具備開展手術(shù)資格的醫(yī)院有限，該技術(shù)尚不能完全普及。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡碎石術(shù)和PCNL 是一線治療方式，但它們?nèi)杂懈髯缘膬?yōu)缺點(diǎn)。

輸尿管軟鏡優(yōu)勢(shì)在于理論上可處理各個(gè)位置的腎盞憩室結(jié)石，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷明顯小于PCNL 及腹腔鏡手術(shù)，尤其對(duì)于腹側(cè)憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡較PCNL 更具有優(yōu)勢(shì)[6]。但輸尿管軟鏡仍有以下缺點(diǎn)：①取石和碎石效率低：有報(bào)道表明輸尿管軟鏡在治療腎盞憩室結(jié)石方面的清石率為75.0%～80.0%[7-8]；②尋找憩室口困難：目前，多采用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎臟集合系統(tǒng)注入稀釋的亞甲藍(lán)溶液，再在輸尿管軟鏡直視下用生理鹽水沖洗各腎盞來判別憩室[9]，這種方法簡(jiǎn)單可行但是成功率低[10]；也有學(xué)者運(yùn)用超聲穿刺定位憩室[8]，此類方法易損傷肺臟、肝臟等腎周組織；③處理憩室頸部難度大：擴(kuò)張時(shí)少量出血可增大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間易導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[11]；④憩室內(nèi)結(jié)石較大較硬的患者不適合采用鈥激光碎石，輸尿管軟鏡治療時(shí)鈥激光的光纖較細(xì)，易燒斷光纖導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。

PCNL處理憩室結(jié)石具有清石率和取石率高、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13]。PCNL 還可同期處理憩室頸部，有效解除梗阻，改善憩室引流[3，14-15]。但常規(guī)PCNL 僅在超聲下引導(dǎo)穿刺，有穿刺失敗、術(shù)中出血及腎周組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于腎上盞憩室穿刺難度大，雙腎上級(jí)緊貼第11 和12 肋，胸膜下界在第11 肋間，僅在超聲引導(dǎo)下易損傷肺和胸膜，還會(huì)增加肝脾損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。可視F4.8 經(jīng)皮腎鏡穿刺針尖處有超微攝像頭以及光源聚合點(diǎn)，在B 超引導(dǎo)下通過監(jiān)視系統(tǒng)可直接觀察到穿刺針?biāo)?jīng)過的解剖層面，讓術(shù)者可以及時(shí)避開可能導(dǎo)致出血的高危區(qū)域，選擇合適的角度和路徑進(jìn)入腎臟憩室，避免了重復(fù)穿刺，降低了穿刺副損傷及術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間?？梢暯?jīng)皮腎鏡治療腎下盞憩室結(jié)石，可以彌補(bǔ)輸尿管軟鏡的盲點(diǎn)與劣勢(shì)。對(duì)于腎中上盞憩室結(jié)石，可在直視下進(jìn)行穿刺，最大程度上避免了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于一些復(fù)雜的腎盞憩室結(jié)石患者（兒童腎盞憩室結(jié)石、集合系統(tǒng)無擴(kuò)張的腎盞憩室結(jié)石及腎臟解剖變異等），使用可視經(jīng)皮腎鏡更能避免腎臟損傷大，并發(fā)癥多和出血多等弊端。

筆者采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石，手術(shù)效果滿意。筆者認(rèn)為，建立一個(gè)適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道是治療腎盞憩室結(jié)石的基礎(chǔ)。使用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)可以歸納為以下幾點(diǎn)：①術(shù)前行靜脈腎盂造影及泌尿系CT，了解憩室的位置及大小，對(duì)于背側(cè)憩室結(jié)石使用可視穿刺建立通道更加安全、高效，靠近腹側(cè)的憩室結(jié)石多數(shù)情況下不適合常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡術(shù)，當(dāng)使用軟鏡治療腹側(cè)憩室結(jié)石失敗時(shí)，可以嘗試使用可視穿刺針式腎鏡治療；②使用F4.8 可視穿刺針，在B 超引導(dǎo)下從憩室頂部最薄處進(jìn)入憩室，邊進(jìn)針邊觀察，避開容易出血區(qū)域，當(dāng)看到結(jié)石時(shí)即可判斷穿刺成功；③憩室空間較小，盡量使用柔性導(dǎo)絲，讓導(dǎo)絲前端較好地盤繞在憩室內(nèi)，避免損傷憩室壁造成出血；④擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道時(shí)應(yīng)注意寧淺勿深，以免造成導(dǎo)絲脫出、憩室壁損傷及出血等嚴(yán)重后果。

綜上所述，可視穿刺經(jīng)皮腎鏡實(shí)現(xiàn)了直視下穿刺，做到“一針見石”，可以最大程度上避免腎盞憩室結(jié)石患者術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。可視穿刺經(jīng)皮腎鏡在腎盞憩室結(jié)石的治療中發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)然，其安全性及有效性仍需要大量前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。