內(nèi)鏡下應(yīng)用氬離子束凝固術(shù)修剪金屬支架的效果及安全性分析

陳虹羽，金曉維，銀新，李白容，孫濤，寧守斌

（空軍特色醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科，北京 100142）

近年來(lái)，內(nèi)鏡下放置自膨式金屬支架（selfexpandable metal stents，SEMS）治療消化道惡性狹窄及梗阻在臨床診療中應(yīng)用廣泛[1-2]。支架再狹窄或梗阻作為主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥成為限制其應(yīng)用的關(guān)鍵因素。相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，支架開通時(shí)間一般為2.3～8.3個(gè)月，再次狹窄及梗阻率約為13.8%，且金屬支架移位的發(fā)生率約為11.6%，支架移位可導(dǎo)致患處潰瘍、出血及穿孔等并發(fā)癥。在以往的治療中，處理并發(fā)癥的方法僅限于內(nèi)鏡下移除支架、外科手術(shù)取出及對(duì)出血患者行介入栓塞等[1-2]，對(duì)于裸支架，上皮組織及腫瘤組織會(huì)很快嵌入支架網(wǎng)眼，導(dǎo)致內(nèi)鏡下甚至外科手術(shù)都很難將其取出。內(nèi)鏡下取出膽道金屬支架的報(bào)道也有，但過程相當(dāng)困難，會(huì)造成很大的損傷[4]。也有報(bào)道[5-6]指出，利用摻釹釔鋁石榴石激光器可以安全有效地切割金屬支架，進(jìn)而解除梗阻及緩解支架對(duì)膽道及腸壁的機(jī)械性刺激，但是價(jià)格昂貴，沒有普及。氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）常用于內(nèi)鏡下止血、息肉電切及異常組織電凝。APC修剪金屬支架的報(bào)道最初起源于法國(guó)，3例患者因膽管支架移位導(dǎo)致黏膜潰瘍及膽管梗阻，DEMARQUAY等[7]首次采用APC修剪金屬胃腸道及膽道支架；美國(guó)GUDA 等[8]對(duì)2例膽道金屬支架移位病例行APC修剪治療，在國(guó)內(nèi)則鮮有報(bào)道。本文回顧性分析2018年6月-2019年1月于本科診療的3例采用內(nèi)鏡下APC修剪自膨式無(wú)覆膜金屬支架的患者?，F(xiàn)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 病例一

1.1.1 一般資料患者 女，65歲。因胰頭癌壓迫膽總管致膽道梗阻，行內(nèi)鏡下膽總管金屬支架（庫(kù)克公司，型號(hào)：ZILBS-10-8 鎳鈦記憶合金）置入術(shù)，支架置入后見膽汁排出通暢。術(shù)后4 d 患者再次出現(xiàn)膽道梗阻、膽管炎癥狀。

1.1.2 方法行十二指腸鏡檢查，見支架暴露于十二指腸腸腔，長(zhǎng)度約2.0 cm，過長(zhǎng)支架頭端內(nèi)被食物殘?jiān)枞?，并機(jī)械刺激乳頭對(duì)側(cè)十二指腸黏膜致黏膜糜爛（圖1A）。以APC 熔斷暴露于乳頭外過長(zhǎng)支架（功率80 W，氬氣流量1.5 L/min，熔斷時(shí)間8 min），切割部位距乳頭約0.5 cm，謹(jǐn)慎逐一將同一平面金屬絲連接點(diǎn)打開，緩慢將金屬支架熔斷（圖1B），以便再次行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。膽管插管成功后造影見膽總管上段擴(kuò)張明顯，在金屬支架內(nèi)置入9 cm（8.5 F）塑料支架（圖2A），見大量黑黃色膽汁流出（圖2B）。

圖1 十二指腸鏡檢查Fig.1 Duodenoscopy

圖2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Fig.2 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

1.2 病例二

1.2.1 一般資料患者 男，77歲。因胃竇印戒細(xì)胞癌行胃大部切除術(shù)、畢Ⅰ式吻合，術(shù)后3個(gè)月吻合口復(fù)發(fā)致吻合口梗阻。行內(nèi)鏡下胃十二指腸金屬支架（庫(kù)克公司，型號(hào)：EVO-22-27-9-D 鎳鈦記憶合金）置入術(shù)。因殘胃內(nèi)裸露支架較長(zhǎng)，刺激胃壁且食物通過方向與支架成角，食物殘?jiān)氯Ъ苤轮Ъ軆?nèi)梗阻。見圖3A。

1.2.2 方法給予內(nèi)鏡下清理支架內(nèi)堵塞食物殘?jiān)⒔o予APC 熔斷殘胃內(nèi)過長(zhǎng)金屬支架（功率80 W，氬氣流量1.5 L/min，熔斷時(shí)間38 min）。見圖3B。

1.3 病例三

1.3.1 一般資料患者 男，40歲。因胃癌行胃大部切除術(shù)、畢Ⅰ式吻合，術(shù)后出現(xiàn)腹壁、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移致輸出袢腸腔狹窄、成角固定，狹窄段長(zhǎng)約4.0～5.0 cm。行內(nèi)鏡下十二指腸金屬支架（庫(kù)克公司，型號(hào)：EVO-22-27-9-D 鎳鈦記憶合金）置入術(shù)。因支架上緣頂在吻合口側(cè)壁上，機(jī)械性刺激黏膜且阻礙食物通過。

1.3.2 方法給予APC（功率80 W，氬氣流量 1.5 L/min，熔斷時(shí)間13 min）熔斷部分支架后，阻塞緩解，支架開放良好。見圖4。

圖3 病例二內(nèi)鏡下胃十二指腸金屬支架置入術(shù)Fig.3 Endoscopic gastroduodenal mental stent implantation in case 2

圖4 病例三內(nèi)鏡下胃十二指腸金屬支架置入術(shù)Fig.4 Endoscopic gastroduodenal mental stent implantation in case 3

2 結(jié)果

成功采用APC對(duì)3名非覆膜金屬支架進(jìn)行修剪，達(dá)到了解除梗阻的目的。修剪下來(lái)的廢棄支架可通過異物鉗經(jīng)外套管取出，保留原有的金屬支架使其仍發(fā)揮作用。所有患者操作均可耐受，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（出血及穿孔）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)不適癥狀。病例二在隨訪的第6個(gè)月再次出現(xiàn)梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，大量食物殘?jiān)枞Ъ?，且支架移位與殘胃腔成角致食物通過受阻，清理支架內(nèi)食物殘?jiān)⒔o予APC修剪移位支架后，梗阻解除。

3 討論

內(nèi)鏡下放置自膨式金屬支架治療在臨床診療中廣泛應(yīng)用，可有效解除梗阻，為進(jìn)一步治療提供必要的條件，同時(shí)提高了患者的生存質(zhì)量。但因良惡性腫瘤或增生的上皮組織嵌入非覆膜金屬支架內(nèi)，造成再狹窄梗阻以及支架位移，成為其主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。金屬支架移位可機(jī)械性損傷膽道及腸道，造成潰瘍、出血和穿孔等并發(fā)癥，一旦發(fā)生支架移位，可選擇的治療方法非常局限，且易造成二次損傷。

非覆膜金屬支架由鎳鈦合金組成，熔點(diǎn)在1 200～1 300℃（具體熔點(diǎn)取決于鎳和鈦在合金中的比例），而APC 所產(chǎn)生的溫度為1 000～1 300℃。其原理為：氬氣將均勻分布的熱能等離子體輸送到探頭附近的組織或材料區(qū)域，當(dāng)氬氣從探針尖端流向目標(biāo)組織時(shí)，會(huì)有高壓火花被傳送到探針的頂端并電離氬氣，這種電離氣體或等離子體試圖在最近的組織接觸，根據(jù)特定位置的能量設(shè)置（以W 為單位）和脈沖數(shù)，可以提供最大穿透深度為2.0～3.0 mm 的熱能。

當(dāng)利用APC修剪金屬支架時(shí)，支架會(huì)吸收大部分的熱能，從而防止與之相連的軟組織熱損傷[9-10]。然而，因覆膜支架為金屬支架包裹在聚氨酯膜中，聚氨酯膜會(huì)阻礙電流傳導(dǎo)到金屬上，不能產(chǎn)生所需的熱量。因此，此法對(duì)覆膜支架修剪無(wú)效[10]。

近年來(lái)，APC修剪支架的安全性和實(shí)用性已被實(shí)驗(yàn)及臨床研究所證實(shí)[11]，但過高的熱效應(yīng)仍可能通過支架傳至組織造成損傷，目前具體的使用方法及設(shè)置參數(shù)還沒有規(guī)范。有研究[8，12]報(bào)道，高頻波輸出流量范圍為60～100 W，氬氣體流量范圍為0.81～2.00 L/min 較為安全，并發(fā)癥也較少，但仍需更多的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估。此外，臨床工作者在修剪時(shí)，應(yīng)注意附著在支架周圍的食物殘?jiān)蚴澄餁堅(jiān)矔?huì)阻礙電流，所以在修剪前適當(dāng)清除食物殘?jiān)煽s短修剪時(shí)間[13-14]。

綜上所述，內(nèi)鏡下利用APC修剪非覆膜金屬支架是切實(shí)可行且安全有效的，將金屬支架過長(zhǎng)的部分修剪至適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，可便于下一步臨床治療，有利于提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，且可延長(zhǎng)支架的使用壽命，幫助患者降低成本，有望在臨床工作中得到更廣泛的應(yīng)用。