兩部壓力性損傷相關(guān)指南推薦意見的解讀

張潤(rùn)節(jié)，郭 彤，劉心菊，唐云躍，岳樹錦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院）

壓力性損傷是由于劇烈或/和長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力，造成骨隆突處或醫(yī)療器械設(shè)備接觸處的皮膚或/和潛在皮下軟組織發(fā)生局限性損傷，表現(xiàn)為深部組織受損但皮膚完整或開放性潰瘍，并伴有疼痛感[1]，給病人、家庭、社會(huì)以及醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。盡管已有很多有效的護(hù)理措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但是壓力性損傷的發(fā)生率仍無(wú)明顯的下降趨勢(shì)，成為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題。壓力性損傷發(fā)生率為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其防治受到全球廣泛的關(guān)注。國(guó)際上眾多機(jī)構(gòu)致力于壓力性損傷的研究，通過(guò)頒布指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以期改善壓力性損傷人群預(yù)防和管理結(jié)局。美國(guó)壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP）、歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）2019 年更新了《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries:Clinical Practice Guideline）[4]，為全世界衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)有形成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)人群或已有壓力性損傷人群制定有效的預(yù)防和治療措施提供建議；加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）2016 年頒布了《跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估和管理壓力性損傷指南》（Assessment and Management of Pressure Injuries for the Interprofessional Team）第3 版[5]，為18 歲及以上患有壓力性損傷人群跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)提供最佳評(píng)估和管理建議。兩部指南對(duì)壓力性損傷的治療均有一定的指導(dǎo)意義，本研究對(duì)兩部指南的基本情況和指南中的推薦意見進(jìn)行對(duì)比，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 兩部壓力性損傷指南的翻譯

兩部指南對(duì)比前，研究者先將指南中推薦意見翻譯為中文。首先，研究者提取兩部指南中的推薦意見，提取完畢雙人核對(duì)后，由2 名母語(yǔ)為漢語(yǔ)且精通英語(yǔ)的研究者分別獨(dú)立將指南的推薦意見翻譯成中文，對(duì)翻譯內(nèi)容進(jìn)行比較，不一致處請(qǐng)第三方仲裁解決。然后請(qǐng)2 名沒(méi)有見過(guò)原指南且精通雙語(yǔ)的研究者將中文回譯為英文，比較回譯的內(nèi)容和原內(nèi)容，檢查概念和語(yǔ)意是否等同，對(duì)中文稿進(jìn)行必要的修改。最后請(qǐng)2 位臨床壓力性損傷護(hù)理專家對(duì)中文稿翻譯的準(zhǔn)確性與合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 兩部壓力性損傷指南簡(jiǎn)介

2.1 壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南 該指南簡(jiǎn)稱NPIAP 指南，共有176 項(xiàng)推薦意見，根據(jù)證據(jù)數(shù)量、等級(jí)和一致性分為A、B1、B2、C、GPS 5 類遞減的證據(jù)強(qiáng)度，推薦意見強(qiáng)度分為強(qiáng)正向推薦、弱正向推薦、不特別推薦、弱負(fù)向推薦和強(qiáng)負(fù)向推薦5 個(gè)等級(jí)，其中 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A 類有7 項(xiàng)、B1 類有56 項(xiàng)、B2 類有30 項(xiàng)、C 類有22 項(xiàng)、GPS 類有61 項(xiàng)；強(qiáng)正向推 薦意見38 項(xiàng)，弱正向推薦意見62 項(xiàng)。在2014 年版的基礎(chǔ)上，結(jié)合2013 年7 月1 日—2018 年8 月31 日發(fā)表的所有關(guān)于壓力性損傷預(yù)防和治療的相關(guān)文獻(xiàn)，適用于各年齡段所有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)病人或已有壓力性損傷病人包括醫(yī)療器械性壓力性損傷人群。NPIAP 指南分為7 個(gè)部分，第一部分介紹前言、指南的局限性和使用范圍、證據(jù)強(qiáng)度和推薦意見強(qiáng)度等內(nèi)容；第二部分、第三部分、第四部分分別介紹指南的開發(fā)人員、致謝研究指南者、病人、利益相關(guān)者和贊助商；第五部分具體講解推薦意見及其實(shí)施說(shuō)明，包括4 個(gè)方面：①未發(fā)生壓力性損傷的預(yù)防措施，涉及風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚及組織評(píng)估和預(yù)防性皮膚護(hù)理；②發(fā)生壓力性損傷后治療方面的干預(yù)措施，涉及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、體位變換、足跟壓力性損傷、支撐面和醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷干預(yù)；③壓力性損傷評(píng)估和管理，涉及壓力性損傷的分類、壓力性損傷的評(píng)估和愈合監(jiān)測(cè)、疼痛的評(píng)估和治療、傷口的清洗和清創(chuàng)、感染和生物膜的評(píng)估和治療、傷口敷料、生物敷料、生長(zhǎng)因子、生物物理法和手術(shù)治療；④壓力性損傷的監(jiān)測(cè)和指南實(shí)施，涉及測(cè)量壓力性損傷的發(fā)生率和患病率、在臨床實(shí)施最佳實(shí)踐、醫(yī)療專業(yè)人員的教育、病人的生活質(zhì)量、自我照顧和教育。第六部分、第七部分分別是質(zhì)量指標(biāo)和術(shù)語(yǔ)表以及最后的指南方法學(xué)附錄。NPIAP 指南的具體推薦意見中，對(duì)已發(fā)生壓力性損傷后治療方面的干預(yù)措施、壓力性損傷評(píng)估、管理、結(jié)局評(píng)價(jià)以及教育做了詳細(xì)的描述，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展壓力性損傷的管理和質(zhì)量改進(jìn)提供了參考。

2.2 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估和管理壓力性損傷指南（第3版） 該指南簡(jiǎn)稱RNAO 指南，共有25 條推薦意見，根據(jù)原始研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)將證據(jù)分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ7 個(gè)遞減等級(jí)，其中3 條Ⅰa，1 條Ⅰb，1 條Ⅳ，18 條Ⅴ；該指南檢索2006 年—2014 年已有壓力性損傷病人的評(píng)估和干預(yù)文獻(xiàn)及指南，適用于18 歲及以上發(fā)生壓力性損傷的成年人但不包括醫(yī)療器械性壓力性損傷人群。RNAO 指南整體框架分為3 部分。第一部分簡(jiǎn)介如何使用該指南、指南的目的和范圍、主要推薦意見和證據(jù)說(shuō)明、專家小組成員、利益相關(guān)者、背景和指南框架。第二部分是對(duì)已發(fā)生壓力性損傷病人的臨床實(shí)踐推薦意見，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、教育、系統(tǒng)、組織和政策6 個(gè)方面。第三部分是指南的附錄，包括術(shù)語(yǔ)表、指南研發(fā)和檢索過(guò)程、特殊人群的壓力性損傷資源、分級(jí)系統(tǒng)、各類評(píng)估和測(cè)量工具、工具的選擇比較以及資源鏈接。

3 兩部指南評(píng)估和管理方面的內(nèi)容解讀

NPIAP 指南既關(guān)注未發(fā)生壓力性損傷的高危人群的預(yù)防，又關(guān)注已發(fā)生壓力性損傷病人；RNAO 指南主要評(píng)估和管理已發(fā)生壓力性損傷的病人，故本研究?jī)H對(duì)已發(fā)生壓力性損傷病人的評(píng)估和管理進(jìn)行內(nèi)容解讀，主要包括營(yíng)養(yǎng)、體位變換、支撐面、傷口、感染、疼痛的評(píng)估和管理、結(jié)局評(píng)價(jià)、教育以及角色的分工。

3.1 兩部指南在壓力性損傷評(píng)估方面的異同

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 兩部指南均指出，應(yīng)對(duì)壓力性損傷已發(fā)生人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。RNAO 指南只針對(duì)18 歲以上的成年人，而NPIAP 指南還考慮了對(duì)特殊人群、新生兒和兒童的營(yíng)養(yǎng)篩查；RNAO 指南強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)不良篩查的時(shí)間，指出應(yīng)在72 h 內(nèi)采用有效的工具進(jìn)行首次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；發(fā)現(xiàn)傷口愈合延遲、健康狀況或壓力性損傷發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在接下來(lái)的72 h 內(nèi)交由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估壓力性損傷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于傷口愈合，提高機(jī)體免疫力。

3.1.2 體位變換 NPIAP 指南指出體位變換的頻率取決于病人活動(dòng)、移動(dòng)和獨(dú)立翻身的能力、皮膚和組織的耐受度、總體醫(yī)療狀況、總治療目標(biāo)、舒適度及疼痛評(píng)估結(jié)果，但未指出具體評(píng)估時(shí)間；RNAO 指南未明確表示對(duì)體位變換情況進(jìn)行評(píng)估。

3.1.3 支撐面的選擇 兩部指南均指出應(yīng)選擇符合病人需要的支撐面，考慮病人對(duì)壓力再分布的需求，需要評(píng)估以下因素：病人無(wú)法移動(dòng)和無(wú)法活動(dòng)的程度；對(duì)微環(huán)境控制和剪切力降低的需求；病人體型、體重；現(xiàn)有壓力性損傷的數(shù)量、嚴(yán)重程度和相應(yīng)部位出現(xiàn)新發(fā)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。RNAO 指南推薦考慮病人照顧者的活動(dòng)能力、導(dǎo)致病人不適的因素、頭部抬高的需要、轉(zhuǎn)移的需要和病人生活狀況。NPIAP 指南未指出評(píng)估的時(shí)間；RNAO 指南明確指出在初次檢查時(shí)以及在病人的醫(yī)療條件、體重、設(shè)備、活動(dòng)能力和/或壓力性損傷愈合方面有明顯變化時(shí)，進(jìn)行活動(dòng)能力和支撐面的評(píng)估。NPIAP 指南未明確指出評(píng)估角色；RNAO 指南指出可以考慮由職業(yè)治療師、物理治療師或?qū)I(yè)人員對(duì)病人正在或即將使用的設(shè)備進(jìn)行更徹底的評(píng)估，以識(shí)別壓力來(lái)源，優(yōu)化壓力再分布。對(duì)于壓力分布測(cè)量系統(tǒng)，NPIAP 指南考慮將其用于評(píng)估、指導(dǎo)體位變換；RNAO 指南考慮將其作為支撐面和輪椅坐墊評(píng)估的輔助工具。采用壓力分布測(cè)量系統(tǒng)的最終目的是通過(guò)可視化的輸出形式提示病人改變壓力。

3.1.4 傷口評(píng)估 兩部指南均指出應(yīng)選擇統(tǒng)一、有效的壓力性損傷評(píng)估工具測(cè)量壓力性損傷大小，便于對(duì)不同時(shí)間的傷口測(cè)量結(jié)果進(jìn)行有意義的比較。對(duì)于傷口評(píng)估的頻率，NPIAP 指南指出至少每周評(píng)估傷口1次，若采用適合的局部傷口護(hù)理方法、壓力再分布和營(yíng)養(yǎng)支持，2 周內(nèi)壓力性損傷無(wú)明顯變化時(shí)需進(jìn)行全面的再評(píng)估。RNAO 指南認(rèn)為重新評(píng)估的頻率取決于醫(yī)療保健環(huán)境（如可用資源、組織政策）。NPIAP 指南指出，每次壓力性損傷評(píng)估時(shí)均應(yīng)評(píng)估傷口床的特點(diǎn)、周邊皮膚和軟組織情況；RNAO 指南專家組建議，2 期及以上壓力性損傷需要評(píng)估傷口位置、大小（長(zhǎng)、寬、深、潛行、竇道和傷口邊緣）、面積、傷口床的組織情況、傷口周圍完整性、滲出液和壓力性損傷分期。

3.1.5 感染評(píng)估 NPIAP 指南指出，當(dāng)傷口出現(xiàn)延遲愈合、過(guò)去2 周治療創(chuàng)面無(wú)明顯變化、更大和/或更深、傷口斷裂/分離、壞死組織、脆弱的肉芽組織、傷口床出現(xiàn)口袋狀或橋接狀、滲液量增加或者滲液性狀的改變、周圍組織溫度的增加、疼痛程度加重、惡臭時(shí)高度懷疑感染。RNAO 指南未對(duì)感染給出明確定義，指出從細(xì)菌平衡到感染是連續(xù)的過(guò)程，包括表面細(xì)菌定植、局部感染、深部和周圍感染、全身感染4 個(gè)階段，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方法評(píng)估病人壓力性損傷部位的感染癥狀和體征，強(qiáng)調(diào)感染的評(píng)估時(shí)間應(yīng)在第1 次和每次換藥時(shí)。兩部指南均指出可以通過(guò)組織活檢或半定量拭子技術(shù)和顯微鏡評(píng)估壓力性損傷中微生物的負(fù)荷，以指導(dǎo)抗菌藥物的使用。拭子技術(shù)僅能反映有定植的微生物，并不能診斷壓力性損傷感染，組織活檢是檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于生物膜是否存在的判斷，RNAO 指南采用的是2014 版NPIAP 指 南中的定義，但是2019 版NPIAP 指南對(duì)此進(jìn)行了重新定義，即當(dāng)及時(shí)合適的抗生素治療仍無(wú)法愈合、合適的抗生素治療無(wú)反應(yīng)、最佳治療后仍延遲愈合、增加的滲液量、更多不新鮮肉芽或脆弱的肉芽過(guò)度增生、較低程度的紅腫和/或低程度的慢性炎癥、感染的繼發(fā)指證出現(xiàn)時(shí)，高度懷疑生物膜的存在。生物膜是微觀的，肉眼無(wú)法看見的，對(duì)于生物膜的診斷，NPIAP 指南指出可以通過(guò)組織活檢和高分辨率顯微鏡檢查來(lái)明確生物膜的存在；而RNAO 指南未明確表示。

3.1.6 疼痛評(píng)估 NPIAP 指南指出應(yīng)對(duì)壓力性損傷病人在傷口干預(yù)之前和期間進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估；RNAO 指南指出在初次檢查時(shí)評(píng)估壓力性損傷疼痛，并在隨后的隨訪中繼續(xù)監(jiān)測(cè)疼痛情況，包括每次傷口護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后，使用與病人認(rèn)知能力一致且有效、可靠的工具。NPIAP 指南主要強(qiáng)調(diào)對(duì)疼痛的頻率、持續(xù)時(shí)間、程度、特點(diǎn)、疼痛史、原因等進(jìn)行全面評(píng)估；RNAO 指南主要強(qiáng)調(diào)了疼痛評(píng)估的時(shí)間，包括初次檢查、隨訪和干預(yù)措施實(shí)施前后，并根據(jù)病人是否有認(rèn)知障礙選擇適合病人認(rèn)知的評(píng)估工具。

3.2 兩部壓力性損傷指南在壓力性損傷管理方面的異同

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 兩部指南均建議對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良的壓力性損傷人群，提供每日每千克體重30～35 kcal(125.52～146.44 kJ) 熱 量 和1.25～1.50 g 蛋 白 質(zhì)。RNAO 指南還指出對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良的壓力性損傷人群提供每天4.5 g 精氨酸、500 mg 維生素C 和適量的鋅。盡管指南有推薦劑量，但是臨床還要根據(jù)病人的具體情況決定補(bǔ)充劑量。兩部指南均建議對(duì)壓力性損傷病人實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，RNAO 指南強(qiáng)調(diào)與病人及其照護(hù)者共同制定計(jì)劃，以促進(jìn)壓力性損傷的愈合。此外，NPIAP 指南還對(duì)正常膳食攝入量不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求的壓力性損傷病人、2 期及以上壓力性損傷病人、經(jīng)口攝入的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求的壓力性損傷人群以及新生兒和兒童給出了相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)建議。

3.2.2 體位變換 RNAO 指南建議，根據(jù)以病人為中心的原則，臥位時(shí)2～4 h 變換1 次體位，坐位時(shí)15 min變換1 次。但對(duì)于壓力性損傷病人的體位變換時(shí)間，兩部指南均建議制定個(gè)性化的時(shí)間表進(jìn)行體位變換，以減少摩擦力、剪切力的產(chǎn)生和其他壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NPIAP 指南注重體位變換的角度，如半臥位時(shí)采用30°側(cè)臥比90°側(cè)臥更好，且床頭越平越好，這與RNAO 指南床頭角度不要超過(guò)30°的理念相同。RNAO 指南注重體位變換移動(dòng)時(shí)輔助工具的使用，如床上體位變換時(shí)推薦應(yīng)用枕頭或楔形墊等固定工具來(lái)重新分布骨隆突處的受力。此外，RNAO 指南推薦咨詢職業(yè)治療師或物理治療師關(guān)于安全轉(zhuǎn)移技術(shù)的建議。

3.2.3 支撐面 兩部指南均指出，當(dāng)壓力性損傷正在惡化、擺放體位時(shí)著力點(diǎn)無(wú)法避開現(xiàn)有的壓力性損傷、2 個(gè)及以上翻身部位存在壓力性損傷限制了可選擇的翻身體位、再發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高或現(xiàn)有支撐面“觸底”時(shí)，考慮更換更高級(jí)別的支撐面。NPIAP 指南還指出，有皮瓣或植皮手術(shù)史或感覺(jué)不適也要考慮更換支撐面。此外，NPIAP 指南還對(duì)3 期或4 期壓力性損傷者、長(zhǎng)期坐在椅子/輪椅的壓力性損傷病人以及特殊人群（手術(shù)人群、肥胖人群、脊髓損傷人群）給出了相應(yīng)支撐面的建議。

3.2.4 傷口管理 NPIAP 指南強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷傷口清洗范圍，指出對(duì)創(chuàng)面和周圍皮膚進(jìn)行清洗，使用含有抗菌藥物的清潔溶液清洗疑有或有明確感染的壓力性損傷創(chuàng)面。RNAO 指南強(qiáng)調(diào)清潔液體和清潔技術(shù)，指出用生理鹽水、飲用水、無(wú)菌水或無(wú)細(xì)胞毒性的清洗劑清潔傷口，清潔前給房間加溫、加濕，采用不會(huì)導(dǎo)致傷口再次損傷的足夠的沖洗壓力，至少應(yīng)用100～150 mL液體，清潔過(guò)程中應(yīng)考慮病人的舒適度。關(guān)于傷口清創(chuàng)，兩部指南均認(rèn)為除非懷疑感染，否則應(yīng)避免破壞缺血肢體和足跟穩(wěn)固、堅(jiān)硬和干燥的黑痂，認(rèn)為對(duì)失活組織、疑似或確診生物膜的壓力性損傷進(jìn)行清創(chuàng)，直至傷口床無(wú)失活組織，并由肉芽組織覆蓋。RNAO 指南的附錄部分根據(jù)清創(chuàng)術(shù)的速度、組織選擇性、傷口疼痛程度、分泌物的多少、是否感染和花費(fèi)的大小等關(guān)鍵因素，對(duì)各種清創(chuàng)術(shù)的可行程度進(jìn)行排序，以便選擇最適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法。關(guān)于壓力性損傷傷口敷料的選擇：NPIAP 指南指出，所有壓力性損傷應(yīng)根據(jù)個(gè)人和/或主要照顧者目標(biāo)和自我照護(hù)能力，以及臨床評(píng)估（包括壓力性損傷的直徑、形狀和深度、需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷、能保持傷口床濕潤(rùn)、傷口滲液量的性質(zhì)和量、傷口床組織的情況、傷口周圍皮膚情況、存在潛行和/或竇道和疼痛）來(lái)選擇合適的傷口敷料；RNAO 指南未明確指出。壓力性損傷需要濕潤(rùn)的環(huán)境來(lái)恢復(fù)，新型敷料可以讓傷口處于濕潤(rùn)的環(huán)境并促進(jìn)表皮再生和傷口愈合，但目前還沒(méi)有證據(jù)支持哪一種敷料優(yōu)于另一種敷料。NPIAP 指南針對(duì)壓力性損傷的分期、感染和滲液量推薦了相應(yīng)的新型敷料，如對(duì)于3 期和4 期滲液量少、無(wú)感染跡象的壓力性損傷推薦使用水凝膠敷料；RNAO 指南介紹了各種新型保濕敷料的特點(diǎn)，供臨床工作者選擇。

3.2.5 感染管理 抗感染藥物的選擇需要根據(jù)臨床癥狀結(jié)合細(xì)菌負(fù)荷判斷，兩部指南均推薦使用局部抗菌劑控制微生物負(fù)荷，使用全身性抗生素來(lái)控制并清除壓力性損傷和有臨床證據(jù)的全身感染（包括血培養(yǎng)陽(yáng)性、蜂窩織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥等）。NPIAP 指南還指出，對(duì)于延遲傷口愈合的生物膜考慮使用局部殺菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)。根據(jù)抗菌藥物對(duì)微生物的消毒殺菌作用，RNAO 指南附錄部分對(duì)局部抗菌藥物和局部消毒藥物列舉了清單，例如局部抗菌藥物中的卡地姆碘、銀和磺胺嘧啶銀對(duì)金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌和厭氧菌均有效，且使用風(fēng)險(xiǎn)低；NPIAP 指南介紹了酶藻膠、碘、蜂蜜、銀、離子銀聯(lián)合乙二胺四乙酸和芐索氯銨(生物膜抗菌劑)以及表面活性劑這幾種傷口抗微生物劑，并列出相應(yīng)的微生物劑類型、功效和使用方法或注意事項(xiàng)，例如，銀有3 種類型，鹽類（如磺胺嘧啶銀、硝酸銀、硫酸銀等）、金屬(如納米晶、鍍銀尼龍纖維)和傷口敷料，其濃度≥5 μg/mL 可以使細(xì)菌生物膜變性，適用于有嚴(yán)重滲出物的傷口，不可用于對(duì)銀過(guò)敏的人群。

3.2.6 疼痛管理 兩部指南均認(rèn)為，體位變換、設(shè)備或支撐面會(huì)造成壓力性損傷病人疼痛；RNAO 指南指出，傷口清潔溶液溫度和感染也會(huì)影響疼痛程度。對(duì)于疼痛的干預(yù)，兩部指南均建議采用藥物和非藥物干預(yù)措施來(lái)實(shí)施以人為本的疼痛管理計(jì)劃。NPIAP 指南指出，使用非藥物疼痛管理策略作為一線治療和輔助治療來(lái)降低與壓力性損傷相關(guān)的疼痛。NPIAP 指南推薦如需要或無(wú)禁忌證，考慮局部應(yīng)用阿片類藥物來(lái)管理急性壓力性損傷相關(guān)的疼痛，定期給予止痛藥來(lái)控制壓力性損傷相關(guān)的疼痛；RNAO 指南推薦按照世界衛(wèi)生組織疼痛給藥階梯給予止痛藥。NPIAP 指南指出采用濕性愈合原理降低壓力性損傷相關(guān)的疼痛，這與RNAO 指南中指出選擇濕性敷料的理念是一致的。

3.2.7 教育培訓(xùn) 兩部指南均建議為醫(yī)護(hù)人員制定和實(shí)施全面的跨學(xué)科壓力性損傷教育計(jì)劃。RNAO指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行持續(xù)性學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。NPIAP 指南強(qiáng)調(diào)不僅要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育，還要給病人提供壓力性損傷教育、技能培訓(xùn)和心理社會(huì)支持，有助于達(dá)成共同的目標(biāo)。對(duì)于教育評(píng)估，NPIAP 指南指出評(píng)估有壓力性損傷病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、知識(shí)和自我護(hù)理技能，促進(jìn)壓力性損傷護(hù)理計(jì)劃和教育計(jì)劃的制定。RNAO 指南指出使用適當(dāng)、可靠、有效的評(píng)估工具評(píng)價(jià)醫(yī)療保健者在接受教育前后評(píng)估和管理現(xiàn)有壓力性損傷方面的知識(shí)、態(tài)度和技能。NPIAP 指南強(qiáng)調(diào)病人教育前自身水平的評(píng)估，RNAO 指南強(qiáng)調(diào)對(duì)教育前后醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)、信念、行為的比較。

3.2.8 角色分工 RNAO 指南圍繞跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作評(píng)估和護(hù)理壓力性損傷病人的循證策略、最佳實(shí)踐的核心宗旨，推薦意見始終呼應(yīng)指南標(biāo)題，在壓力性損傷評(píng)估和管理的各個(gè)方面、各個(gè)階段建議向跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員咨詢，使臨床工作者對(duì)壓力性損傷評(píng)估和管理的角色分工有了清晰的認(rèn)識(shí)。NPIAP 指南未強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建及意義。

3.3 兩部指南在壓力性損傷結(jié)局評(píng)價(jià)方面的異同

NPIAP 指南指出，考慮采用有效工具監(jiān)測(cè)壓力性損傷愈合過(guò)程；RNAO 指南推薦定期或者換藥時(shí)使用初始傷口評(píng)估工具監(jiān)測(cè)壓力性損傷愈合過(guò)程。NPIAP指南強(qiáng)調(diào)在愈合過(guò)程中使用有效工具測(cè)量，RNAO 指南不僅強(qiáng)調(diào)了工具的使用，還強(qiáng)調(diào)了工具使用的一致性及使用工具的時(shí)間。對(duì)于其他結(jié)局的評(píng)價(jià)，如壓力性損傷導(dǎo)致的焦慮、抑郁、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、感染、支撐面選擇、清潔溶液、傷口敷料、抗菌劑、清創(chuàng)術(shù)和教育資源等，RNAO 指南在附錄部分以圖文形式列出相關(guān)測(cè)評(píng)工具，并對(duì)測(cè)評(píng)工具的使用指南和注意事項(xiàng)進(jìn)行了說(shuō)明，列出了獲取測(cè)評(píng)工具的網(wǎng)站鏈接，供臨床工作者根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)評(píng)工具。

4 小結(jié)

指南是各國(guó)專家小組根據(jù)循證方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)、分析、整理并加入專家意見制定而成，凝聚了循證實(shí)踐證據(jù)和專家共識(shí)，內(nèi)容全面和可靠。兩部指南內(nèi)容大體相同，但也存在一定差異，可能與當(dāng)?shù)貒?guó)情、人種以及診治方法不同等有關(guān)。本研究重點(diǎn)介紹了兩部指南在已有壓力性損傷病人的營(yíng)養(yǎng)、體位變換、支撐面、傷口方面、感染、疼痛的評(píng)估和管理、結(jié)局的評(píng)價(jià)以及指南實(shí)踐方面的教育和應(yīng)用等方面的要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷及時(shí)評(píng)估和積極干預(yù)的必要性，以及跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同護(hù)理的重要性，呼吁臨床工作者根據(jù)兩部指南的內(nèi)容并結(jié)合中國(guó)國(guó)情和醫(yī)院環(huán)境，盡早對(duì)壓力性損傷病人進(jìn)行全面評(píng)估，以盡早啟動(dòng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理方案，使廣大壓力性損傷病人從指南中獲益。