朱丹溪痹證論治特色探析?

翟 爭，鞏 勛，崔家康，姜 泉Δ

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

朱丹溪，元代醫(yī)學(xué)大家,先儒后醫(yī),畢生精研素難，后盡得羅知悌真?zhèn)?，融攻邪、補土、河間等學(xué)派之長，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗提出“陽有余,陰不足”理論,創(chuàng)立滋陰學(xué)說。此外，朱丹溪對痹證亦有獨到的認識和見解，散見于《格致余論》《金匱鉤玄》等諸多醫(yī)籍中。

痹證是指邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),影響氣血運行，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛屈伸不利等癥狀的一種疾病[1]，包括多種風濕性疾病。目前，我國大約有2億多風濕性疾病患者[2]。由于疾病早期難以發(fā)現(xiàn)，病情進展緩慢,因此在診療方面具有一定的難度。故筆者試對朱丹溪痹證論治特色進行淺析，以期為臨床診療提供思路。

1 痛風名立，痹痿分論

痹痿兩病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·痹論篇》《素問·痿論篇》，均對其進行了詳細論述。而金元以前及朱丹溪時代痹證與痿證不辨同于“風”, 不能將兩者截然分開，使得在認識與診療產(chǎn)生偏差而濫用辛香溫燥之品[3]，故朱丹溪另辟蹊徑以“痛風”命名痹證。

“痛風”一詞明確指出痹證的主癥即是疼痛。朱丹溪著作中痛風疼痛癥狀的描述頗多，有“兩腿痛甚,動則甚痛”的寒痹之證；有“痛有常處,其痛處赤腫灼熱”的熱痹之證；有“四肢百節(jié)走痛”的行痹之證；有“走注疼痛,或麻木不遂,或半身痛”的著痹之證。清·吳謙云：“痿病足兮痹病身,仍在不疼痛里分”[4]，指出痹病以肢體關(guān)節(jié)酸楚、疼痛為主要癥狀,與痿證有著鮮明的區(qū)別，不能一概從風而論治，足以證明朱丹溪痹痿分論在其所處時代富有先見。

痿痹分論對后世醫(yī)家辨治痹證提供了正確的方向，具有鑒別診斷的寶貴價值。如明代醫(yī)家虞摶評價其掃盡千古之弊，隨后樓英、孫一奎、王肯堂等諸多醫(yī)家大量引用朱丹溪原文分而論述痹證與痿證，糾正《和劑局方》痹痿不分、濫用溫燥之弊。

2 風寒濕至，血虛痰瘀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不但確立了痹證病名，還詳實地論述了痹證緣何發(fā)病。《素問·痹論篇》指出：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。[5]”后世多以此為痹證成因并沿用于今。朱丹溪宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，提高痹證在病因上的認識,如《脈因證治》提出：“三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也”[6]，指出痹證發(fā)病的內(nèi)外因素分別是“三氣雜至”和“乘虛而入”。痹證發(fā)生的根本在于先天正氣虛衰，風寒濕邪乘虛侵襲，使得經(jīng)脈不通、氣血運行不暢。朱丹溪在《格致余論》中對痹證的內(nèi)因作了進一步論述，認為痹證內(nèi)因更具體則是“血虛內(nèi)熱”。血虛內(nèi)熱之人身處濕地，遇寒受冷，從而導(dǎo)致“寒涼外搏,熱血得寒, 瘀濁凝澀”[7]。此外，朱丹溪闡幽發(fā)微，示人之《黃帝內(nèi)經(jīng)》所未見，提出痰瘀是痹證發(fā)生發(fā)展的重要因素。朱丹溪多次在其論著中闡明痰瘀對痹證的發(fā)生發(fā)展起重要作用?！陡裰掠嗾摗吠达L篇稱痹證乃惡血入經(jīng)絡(luò)?！兜は姆ā费员宰C是有痰所致，肥人肢節(jié)痛則是風濕與痰飲流注于經(jīng)絡(luò)。因此看來朱丹溪痹證病因除風寒濕外，更重視痰瘀以及內(nèi)因之血虛。

3 論治

3.1 辛散守度，忌燥劫陰

痹證內(nèi)因是“血虛內(nèi)熱”,其人又身處濕地，遇寒受冷，從而導(dǎo)致“寒涼外搏,熱血得寒, 瘀濁凝澀”[7]?！把搩?nèi)熱”需要養(yǎng)陰血、清內(nèi)熱，同時兼顧其標。“寒者熱之”即治寒用溫熱之法。故朱丹溪在治療痹證時常加入生姜,或少許酒,或趁熱服藥以流散寒濕,開發(fā)腠理，使得血行、氣和、病安?！陡裰掠嗾摗ね达L論》評價鄰人用草藥研酒一案中認為，應(yīng)當忌用采石絲、過山龍等燥熱劫陰之品。病情較輕患者濕痰得燥熱之性可開,血得熱則可循行,能夠取得一定的療效。病情較重且素體血虛者服用燥熱之品，唯恐“愈劫愈虛,愈劫愈深”以致流害無窮。

朱丹溪燥熱劫陰的思想對后世治痹有重要啟發(fā)。國醫(yī)大師路志正在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想，而顧潤燥起到至關(guān)重要的作用。路志正在著作中常告誡在臨床中尤其在痹病辨治過程中，不宜過用烏、附、辛等大辛大熱等剛藥，以免助熱生火加重病情[8]。

3.2 調(diào)理血分，顧護陰液

“陽有余，陰不足”理論貫穿于朱丹溪學(xué)術(shù)思想。朱丹溪在痹病診療中處處體現(xiàn)這一思想。尤其重視調(diào)理血分，顧護陰液。如《丹溪手鏡》認為，肢體不仁的主要原因是氣血虛，由邪氣壅盛、正氣不能正常循行所導(dǎo)致；麻木則是風濕熱等邪氣陷入血分導(dǎo)致。朱丹溪還認為血虛、痰逐經(jīng)絡(luò)而致“痛風”。認為血屬陰液，難以行成但容易虧耗，致病容易但調(diào)治困難?！爸窝匮獙僦?，欲求血藥，其四物之謂乎”[9]，故在治療上常用四物湯加減。

《格致余論》痛風論篇從所舉3個醫(yī)案看, 東陽傅文案與鮑六案所處方藥均是四物湯加活血通絡(luò)藥物[10]。另外這三則病案均使用了潛行散，即用酒浸黃柏，然后曝干研為細末。其中兩則病案合四物湯，黃柏瀉火補陰，火熱祛則陰不耗，與四物湯同服更具滋陰養(yǎng)血補虛之效?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷十二·諸痹》說：“潛行散，治痛風……兼四物等湯相間服妙?！彼奈餃哂袦囟辉?、滋而不膩的特點，補血而不滯血，行血而不傷血，因此朱丹溪常用四物湯作為補血調(diào)血之方。

3.3 痰挾瘀血，遂成窠囊[13]

外感六淫、飲食不當、情志刺激等諸多因素影響到肺脾腎等臟的氣化功能，導(dǎo)致水液停聚不能正常輸布而凝結(jié)成痰[11]。痹病必挾瘀[12]，血滯又可生痰，痰瘀膠結(jié)，阻滯絡(luò)道，氣血不通，由經(jīng)入絡(luò)、由筋入骨則發(fā)為痹。日久臟腑功能衰退，正氣損傷日劇，邪氣盤踞日深，經(jīng)脈閉阻日甚。朱丹溪在臨證中重視痹證從痰論治。如《丹溪心法·痛風》認為治上臂疼痛,必以二陳湯加酒炒黃芩、蒼術(shù)、羌活。認為麻木因痰所致則用二陳湯治療。用二陳湯為底方治上臂疼痛和麻木等癥狀，一則可以燥濕理氣祛已生之，二則可健運脾土以杜生痰之源。

朱丹溪在調(diào)理血分及痹證治痰的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[13]之說。痰濁和瘀血兩者均為陰邪，相互夾雜、相互膠著。痰可阻礙血的循行，血積既久亦能化為痰水[14]，形成痰瘀同病而遷延難愈。因此治痰的同時需要活血，氣血流暢則津液循行，無痰以生則血活痰化。如在上中下疼痛方中，南星具有散風、祛痰、鎮(zhèn)驚、止痛的功效，姜制后可增加化痰之功，桃仁、紅花活血祛瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血共奏化痰祛瘀、搜風通絡(luò)之功。

類風濕關(guān)節(jié)炎屬于尪痹范疇，姜泉等對475例RA患者進行中醫(yī)臨床證候分析，研究中發(fā)現(xiàn)痰瘀痹阻型占有很大比重，痰瘀痹阻型、瘀血阻絡(luò)型、其他證型合并瘀血阻絡(luò)型共占28.96%[15]。由此可見，朱丹溪主張?zhí)叼鲆曰?、祛瘀并舉，這對后世治療頑痹產(chǎn)生了重要影響。

3.4 圓機活法，同病異治

朱丹溪辨治痹證講究圓機活法，同病異治，依據(jù)體質(zhì)不同提出肥人肢節(jié)痛與瘦人肢節(jié)痛不同治法。用膽南星、半夏配伍治療風濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而致的肥人肢節(jié)痛，四物配合羌活、防風治療血虛所致的瘦人肢節(jié)痛，同是肢節(jié)腫痛但依據(jù)脈象滑澀不同，提出滑者當用蒼術(shù)、膽南星以燥濕；脈澀數(shù)者需用桃仁、紅花微利瘀血。不但如此，朱丹溪還擅于根據(jù)肢體疼痛部位加減化裁，即《丹溪治法心要》提出的痹證分在上在下治療。羌活、威靈仙、桂枝相配伍治療上肢病患，牛膝、防己、木通、黃柏等治療下肢病患?！兜は姆ā吩疲骸氨」鹞兜撸毚四軝M行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛。下行，用炒黃柏引領(lǐng)膽南星、蒼術(shù)等治。[16]”朱丹溪圓機活法，針對相似的癥狀、病因病機的不同而采用不同的治療法則，這對后世痹證診療具有指導(dǎo)價值。

3.5 針藥結(jié)合，效如桴鼓

《格致余論·痛風論》記載鮑六先患血痢后患痛風疼痛異常，診斷為惡血入經(jīng)絡(luò)之證，給予四物湯加減化裁。又刺委中穴，出三合黑血后病情得愈。朱丹溪以四物湯活血化瘀，通行經(jīng)脈，委中為膀胱經(jīng)合穴，膀胱經(jīng)氣血匯合處，通過刺委中引瘀血外出，采用針藥結(jié)合、內(nèi)服外治收效甚好。郝明等[17]通過針刺委中穴放血治療膝骨關(guān)節(jié)炎66例，發(fā)現(xiàn)委中穴針刺放血治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效。

4 養(yǎng)生調(diào)攝，痹之安生

《格致余論·痛風論》認為，平素血熱者涉水或久立濕地, 或扇風取涼、或臥而當風等容易導(dǎo)致寒涼外搏而發(fā)痹證。由此可見，生活起居對于痹證的發(fā)生發(fā)展有很大的影響，故服藥時及病愈后患者應(yīng)注意防寒保暖, 遠離水濕之地，切勿臥而當風、貪涼取冷。

朱丹溪在朱宅閫內(nèi)案中描述患者食味甚濃，性躁急，患痛風，這從側(cè)面提出痹證的飲食禁忌。朱丹溪認為偏濃之味有致疾伐命之毒。在《格致余論·茹淡論》提出了“茹淡”思想。另外所載東陽傅文案與朱宅閫內(nèi)案分別敘述平素性急作勞和性躁急，可見調(diào)暢情志的重要性。朱丹溪弟子虞摶其著作《醫(yī)學(xué)正傳·卷四痛風》中提及能慎口節(jié)欲可使病安[18]?？梢?，朱丹溪對痹證患者調(diào)攝要求為“起居有常”“茹淡”“暢情志”“節(jié)情欲”。