養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀的研究進展

肖 歡，曾鐵英，鄧淑紅

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030）

老年人口的超大規(guī)模、超快發(fā)展速度給社會帶來了巨大的養(yǎng)老壓力，讓現(xiàn)有的養(yǎng)老模式也不斷受到?jīng)_擊。為了緩解“養(yǎng)老難”，國家和各地方政府不斷創(chuàng)新養(yǎng)老模式，探索養(yǎng)老服務發(fā)展路徑。隨著近十幾年社會養(yǎng)老的不斷發(fā)展，機構養(yǎng)老模式日趨完善，然而在滿足老年人軀體健康的同時，精神慰藉方面也逐漸引起大眾的關注。在老年人的精神疾患中，抑郁癥是常見的功能性精神障礙，世界衛(wèi)生組織預測到2020 年，抑郁是導致老年人功能障礙的第二大原因[1]。本研究從人口老齡化的嚴峻形勢、養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀的發(fā)生率、影響因素等方面進行綜述，提出老年人抑郁的防治思路，以期為我國老年人的精神衛(wèi)生建設提供意見和建議。

1 老齡化形勢日趨嚴峻

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準[2]，老年人是指發(fā)展中國家60 歲以上或發(fā)達國家65 歲以上的人群。當60 歲以上人口比例達到10%或65 歲以上老年人人口比例達到7%，說明這個國家或地區(qū)處于老齡化社會。世界衛(wèi)生組織老齡委員會的數(shù)據(jù)顯示,60 歲以上的老年人人口比例將從2000 年的12%快速增長至2050 年的22%，同時80 歲以上的高齡老人人口比例也將從1.9%增長至4.2%[3-4]。我國是全球人口老齡化程度最高的國家之一，2019 年1 月23 日國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示[5]，老年人口比例持續(xù)上升，2018 年末我國60 歲以上人口已突破2.49 億，占17.9%，其中65 歲以上老年人占總人口的11.9%，預計到2020 年,全國高齡老年人將增加到2 900 萬人，獨居和空巢老年人將增加到1.18 億人，未來20 年我國人口老齡化形勢將更加嚴峻,“未富先老”的特征將日益凸顯[6]?！般y色浪潮”的襲來對我國經(jīng)濟社會發(fā)展和管理提出了更大、更多的挑戰(zhàn)，養(yǎng)老群體的養(yǎng)老質(zhì)量問題更加凸顯，需要黨和政府、全社會及每個家庭的高度重視。

2 老年人抑郁癥狀與抑郁癥

目前，國外對抑郁的研究采取了不同的診斷標準，一類是以抑郁癥作為結局指標，一類是以抑郁癥狀作為結局指標。抑郁癥屬于一種病理心理性的抑郁障礙，屬臨床醫(yī)學范疇，現(xiàn)在尚無專門針對老年人抑郁癥的診斷標準[7]。國際上現(xiàn)行的診斷標準是第10 版國際疾病和相關健康問題分類（ICD-10），美國等一些國家現(xiàn)用的診斷標準為第4 版《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅳ），我國的診斷標準則是第3 版《中國神經(jīng)精神疾病診斷標準》(CCMD-3)，且需要1 位精神科醫(yī)生下診斷后另1 位主治醫(yī)師進行復核，同意后該診斷方可確立。鑒于抑郁癥嚴格的診斷程序，為引起衛(wèi)生決策機構對老年抑郁癥這一潛在疾病負擔隱患的重視，近年來與老年抑郁癥相關的研究熱點逐漸傾向于不完全滿足診斷標準的臨床可見抑郁癥狀(clinically significant depressive symptoms)[8]。老年人最常見的抑郁癥狀表現(xiàn)為睡眠障礙、疲乏、精神運動性遲滯、對生活缺乏樂趣等[8]，其篩查過程比較容易實施，不僅有助于降低老年抑郁癥的發(fā)病率，早期針對性干預措施更降低了老年抑郁癥帶來的嚴重危害。因此，為了有效預防和緩解老年人抑郁癥，加強對老年人抑郁癥狀的早期篩查、正確識別、及時干預已成為眾多學者的選擇。

3 老年人抑郁癥狀的不良影響

抑郁癥狀如果不能得到及時、適度的排遣，將逐漸發(fā)展成為抑郁癥，嚴重威脅老年人的身心健康，大大降低老年人晚年生活質(zhì)量。而老年人抑郁癥狀因其臨床表現(xiàn)不典型，部分被當作是衰老的表現(xiàn)，沒有引起足夠的重視，延誤了抑郁癥狀的識別和就診，增加了老年人社會功能退化、認知障礙、功能殘疾和自我忽視的風險，這些因素相互作用，又加重了老年疾病發(fā)生率和死亡率的上升，抑郁癥也是老年人自殺的重要促發(fā)因素[9-11]，這些不良結局不僅給家庭增加了嚴重的照護負擔[12]，也給社會帶來很大的醫(yī)療負擔[13]，不利于老齡化社會的健康發(fā)展。

4 老年人抑郁癥狀的測量

4.1 老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS） 該量表于1982 年由心理學家Brinkt和Yesavage專門為老年人編制[14]，被廣泛作為衡量老年人抑郁輕、中、重程度的工具。1986 年Sheikh 等[15]為了減少老年人回答問題的負擔，將原有30 個項目的GDS 簡化成15 個項目的簡版老年抑郁量表GDS-15，被試者以“是”或“否”作答，消極回答計1 分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越明顯，分數(shù)≥5 分為有抑郁癥狀分界值，被證實有良好的敏感度，能得到穩(wěn)定的結果[16]，但GDS-15 不能表示抑郁程度分級。一項納入42 篇文獻的系統(tǒng)評價顯示，兩者均有良好的信效度，GDS-30 的敏感性和特異性分別是0.753 和0.770，GDS-15 的敏感性為0.805，特異性為0.750[17]。在實踐過程中GDS-15 因條目較少，便于掌握，更方便作答，同時不受性別、年齡、文化程度以及軀體癥狀、經(jīng)濟狀態(tài)等因素的影響，在高齡老人中優(yōu)勢更加突出[18-20]，被國外研究者廣泛使用。GDS-15量表在中國老年人群中內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.793，1 周重測信度為0.728，累計方差貢獻率為43.21%[21]，在不同老年人群中已被廣泛使用，涉及慢性軀體疾病、認知障礙、家庭結構類型、居家養(yǎng)老、農(nóng)村留守老年人等方面，充分證明了該量表在篩查老年人抑郁癥狀方面的靈敏度和特異性，具有很強的實踐性[22]。

4.2 其他抑郁量表 自覺抑郁量表(Self-rating Depression Scale,SDS)共20 個條目，由Zung 編制用于調(diào)查城鄉(xiāng)老年人的抑郁狀況及嚴重程度，抑郁嚴重程度指數(shù)=題目累計分/80[23-25]。Montgomery-Asberg 抑郁量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MRS)比較適合軀體疾病癥狀明顯的老年抑郁癥病人[26-27]。此外，還有精神科常用的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、流行病學調(diào)查研究常用的流行病中心抑郁量表（CES-D）、主要針對臨床住院病人抑郁篩查的Beck 抑郁問卷(BDI)、專為老年精神疾病研究制定的老年精神狀況量表（GMS）等。這些量表發(fā)展至今已相對完善，在識別老年抑郁癥狀方面均有良好的信效度，可根據(jù)研究目的及各量表的優(yōu)點及局限性選擇針對不同狀態(tài)下老年人抑郁調(diào)查的篩查工具。

5 老年人抑郁癥狀的流行病學調(diào)查

5.1 老年人抑郁癥狀的發(fā)生率 Peltzer 等[28]使用ICD-10 量表對南非3 840 名＞50 歲的老年人進行抑郁癥流行病學調(diào)查的結果顯示，抑郁癥的發(fā)生率為4.0%。一項納入1955 年—2005 年涉及亞洲、歐洲國家及美國等多地域的系統(tǒng)評價結果顯示，社區(qū)老年人抑郁癥發(fā)生率為10.3%[29]。而一項Meta 分析顯示，養(yǎng)老院中老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為30%～48%[30]，伊朗基于人口學的調(diào)查顯示抑郁癥狀的發(fā)生率為23.5%[31]，土耳其社區(qū)老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為45.8%[32]，一項在印度大型醫(yī)院針對住院老年人的研究結果顯示抑郁癥狀的發(fā)生率為61.4%[33]。這種差異不僅是因為養(yǎng)老模式不同，診斷、測量方法以及人口樣本、地域性不同，還主要體現(xiàn)在老年抑郁癥診斷上的困難，但老年人的抑郁癥狀本身即具有流行病學研究價值[8]。

5.2 國外養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀的發(fā)生率 由于人口老齡化進程和國情的不同，部分發(fā)達國家早在20世紀即開始實施對醫(yī)療健康服務與老年照護服務的一體化改革，著眼于解決失能、半失能老人的長期照護問題和建立醫(yī)療衛(wèi)生服務與日常生活照料聯(lián)合供給體系，醫(yī)療、護理、康復等資源整合的養(yǎng)老模式已較為成熟，long-term care facility、nursing home、home care 的性質(zhì)與養(yǎng)老機構相似，故本調(diào)查多將此納入研究。國際上大樣本流行病學調(diào)查結果顯示，長期照護機構中有17%～35%的老年人患有輕度抑郁或典型抑郁[34]，長期照護機構中老年人抑郁癥狀的發(fā)生率較住院老年人高[35]，Thakur 等[36]對抑郁的診斷及治療進行系統(tǒng)綜述的結果表明，養(yǎng)老機構至少有35%的老年人有抑郁癥狀或抑郁癥。2014 年，Mccusker 等[37]的一項調(diào)查顯示，長期照顧機構中年齡≥65 歲老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為19%。2015 年一項使用GDS-15 量表針對印度城市與農(nóng)村的長期照護機構的調(diào)查顯示，年齡在60 歲及以上的老年人的抑郁癥狀發(fā)生率僅為8.9%[38]。這些結果雖然存在差異，但都說明了抑郁癥狀是照護機構中老年人普遍存在的現(xiàn)況，即使國外早已整合醫(yī)療資源，有較完善的醫(yī)養(yǎng)結合體系，但老年人群的心理健康問題仍然需要不斷地持續(xù)關注。

5.3 國內(nèi)養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀的發(fā)生率 我國機構化養(yǎng)老起步較晚，養(yǎng)老機構能夠給予入住老年人專業(yè)、及時的生活照料，滿足其基本生理需求，在提供心理輔導和情感支持方面還有待進一步加強。Tu等[39]報道臺灣養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為37%。張玲等[40]納入2000 年—2010 年我國的10 個省、3 個直轄市及香港和澳門兩個特別行政區(qū)的系統(tǒng)評價顯示，老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為22.6%。近10 年，不少學者對我國北京、上海等不同地區(qū)養(yǎng)老機構展開調(diào)查，結果顯示發(fā)生率為28.3%～56.2%[41-51]，其中2016 年孔繁智[50]采用GDS 調(diào)查銀川市5 所養(yǎng)老機構505 名≥60 歲老年人的抑郁狀況時發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀發(fā)生率為28.3%，其中輕度抑郁癥狀96 例，占19.0%；中重度抑郁癥狀47 例，占9.3%，這是相關報道中發(fā)生率較低的地區(qū)。2014 年，顧桐語等[51]運用GDS 對南通市7 所養(yǎng)老機構65 歲以上老年人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南通市養(yǎng)老機構抑郁癥狀發(fā)生率為56.2%，這是國內(nèi)報道最高的抑郁癥狀發(fā)生率，這也顯示出了不同地區(qū)養(yǎng)老機構的護理質(zhì)量參差不齊和老年人抑郁癥狀患病因素的復雜性。

6 老年人抑郁癥狀影響因素的相關研究

目前，國內(nèi)外已經(jīng)開展了一些有關影響老年人抑郁癥狀因素的研究，了解這些危險因素，對及早發(fā)現(xiàn)老年期抑郁癥狀并進行有效干預具有重要意義。養(yǎng)老機構老年人慢性疼痛發(fā)生率為83%～93%[52]，而疼痛是導致老年人抑郁的重要原因之一。有研究顯示，約13%的老年人同時存在疼痛和抑郁的困擾[53]；何向陽等[54]的調(diào)查結果顯示，抑郁癥狀合并軀體疼痛是老年人常見的癥狀，有抑郁癥狀的老年人中，合并軀體疼痛的檢出率為56.33%。疼痛對老人的生活質(zhì)量有顯著的負性作用，不同程度制約著老年人的生活起居，使其在沐浴、穿衣、如廁、行走、爬樓等日常生活方面的自理能力均有所降低，導致抑郁情緒的產(chǎn)生。疼痛程度越嚴重，抑郁癥狀的程度也加深[55]，疼痛每增加1 個單位，抑郁相應的增加0.48 個單位[56]。疼痛會導致并加劇抑郁，使自殺風險升高[57]，造成嚴重后果。

虐待老年人是世界性的人權問題，嚴重危害老年人的身心健康。研究顯示，抑郁癥狀的發(fā)生率與虐待呈正相關[58]，老年人因被虐待導致抑郁癥的發(fā)病率上升。固定效應模型分析顯示，抑郁是老年人虐待的預測因子，兩者具有密切的相關性[59]。一項針對我國老年人的調(diào)查顯示，抑郁是老年人虐待的獨立危險因素[OR=6.77，95%CI（3.37～13.62）][60]。目前，尚無統(tǒng)一的評價老年人虐待的標準，責罵是老年人虐待的最常見形式[61]。

還有研究表明，老年人抑郁情緒還受社會支持的影響，社會支持越低，越容易抑郁[62-63]。社會支持低下會導致個體產(chǎn)生孤獨感、無助感等不良心理體驗，從而使心理健康水平降低，有孤獨感的老年人中83.8%會出現(xiàn)抑郁癥狀[64]。

高潔[65]的研究表明，生活質(zhì)量的各個維度均與抑郁癥狀的發(fā)生密切相關，生活水平越低，抑郁癥狀發(fā)生率越高。良好的經(jīng)濟基礎是老年人身心健康的重要保證，陶瓊英等[44]對我國上海市養(yǎng)老機構老年人抑郁狀況的調(diào)查結果顯示，老年人經(jīng)濟狀況與抑郁癥狀發(fā)生率之間具有相關性，經(jīng)濟條件差的老年人，抑郁癥狀的評分偏高。相關研究還報道，體育鍛煉和興趣愛好是預防老年人抑郁情緒的重要保護因子[66]，長期堅持體育鍛煉、積極參加室外文體活動以及興趣愛好廣泛的老年人其抑郁癥狀的發(fā)生率顯著低于不參加各類活動和無興趣愛好者[67-68]。

7 小結

養(yǎng)老機構老年人抑郁癥狀患病率高，影響因素復雜且多元化，已成為一個嚴重的公共精神衛(wèi)生問題，重視對老年期抑郁癥狀的識別與干預已成為維護老年人心理健康的重中之重。