麻黃升麻湯方證芻議及在重癥慢阻肺中的應(yīng)用?

劉宏祥，趙永辰，王 濤△，史 曼，孫艷敏，李軼璠

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，河北 保定 071000； 2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000； 3. 容城縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北 容城 071700)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，是一種嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇，隨病情進(jìn)展加重，年老體衰，遷延失治，導(dǎo)致正氣虧虛。急性加重期肺臟感邪，表里同病，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，屬厥陰病居多。麻黃升麻湯出自《傷寒論·厥陰病脈證并治》篇第357條，筆者在慢性復(fù)雜性肺病中多有應(yīng)用，臨證中對(duì)該方證有所體悟，特探討如下。

1 淺論麻黃升麻湯

1.1 脈證對(duì)照，病因病位分析

《傷寒論》：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！苯t(yī)家胡希恕先生認(rèn)為，此方當(dāng)為虛實(shí)并見(jiàn)，上熱下寒的復(fù)雜證候[1]。陳遜齋醫(yī)案認(rèn)為，傷寒誤下致變，邪傳厥陰，上熱下竭，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，表里混淆之證。姚梅齡醫(yī)案認(rèn)為，患者陽(yáng)虛甚，下肢寒厥，同時(shí)有熱象。3個(gè)醫(yī)案脈象皆為沉弱，病位在里，熱象說(shuō)明兼有陽(yáng)明證，病機(jī)屬寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒?！秱摗るy解篇章厥陰病》，理解到厥陰為手足厥陰經(jīng)，一為手厥陰心包經(jīng)，一為足厥陰肝經(jīng)，六氣心包屬火，肝屬風(fēng)，所以有寒熱錯(cuò)雜癥狀。大下后，正氣大虛，太陽(yáng)表邪內(nèi)陷，邪未脫離太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)主表，太陽(yáng)固護(hù)不力，外邪侵入，正氣聚于表與邪爭(zhēng)致里更虛，太陰脾受邪則泄利不止，泄則更虛，正氣虛餒，邪氣更盛，則三陰可能同時(shí)受邪。而此時(shí)最大矛盾是表失固護(hù)，急則治其標(biāo)，先顧護(hù)表、止泄利，此后世所謂逆水挽舟之法。

1.2 病機(jī)分析

足厥陰肝經(jīng)上循咽喉，肝氣不升，肺氣不降，致喉咽不利?；鹦匝咨?，火熱上熏咽喉，迫血妄行則吐膿血。厥陰是以足經(jīng)司令，肝為剛臟，是將軍之官，所以邪氣犯及本臟會(huì)發(fā)動(dòng)本臟的真陰真陽(yáng)驅(qū)邪外出，存在陽(yáng)復(fù)太過(guò)或陰復(fù)太過(guò)的現(xiàn)象，初為陽(yáng)邪，肝發(fā)動(dòng)真陰與之相爭(zhēng)，陰復(fù)太過(guò)而形成寒厥；初為陰邪，肝發(fā)動(dòng)真陽(yáng)與之相爭(zhēng)，陽(yáng)復(fù)太過(guò)而形成發(fā)熱惡熱之象，也就是《傷寒論·厥陰篇》常說(shuō)的厥五日，熱亦五日。此病難治是因病機(jī)復(fù)雜，要進(jìn)行精細(xì)的鑒別，比如泄利不止是否為亡陽(yáng)，是否需要用四逆輩急救，需從脈象是否微、無(wú)脈或浮大而空等鑒別。發(fā)熱惡寒無(wú)汗是否可從表解，也需驗(yàn)之于脈。咽喉不利、唾膿血要從咽喉是否紅腫等來(lái)進(jìn)行虛實(shí)之辨。厥陰病的治療需對(duì)各種病邪的類型、所在層次、虛損的程度、所損臟腑經(jīng)絡(luò)以及陰邪陽(yáng)邪的比例、虛實(shí)比例、諸多矛盾的問(wèn)題進(jìn)行精確分析。

1.3 病勢(shì)分析

咽喉不利，唾膿血，有肺閉之危，泄利不止，有氣脫之象。麻黃與石膏配伍外解表寒、內(nèi)清火郁，能解肺閉之危。有形陰液不能速生，無(wú)形陽(yáng)氣所當(dāng)固急，干姜、白術(shù)固護(hù)太陰，當(dāng)歸、知母、芍藥、桂枝類養(yǎng)陰調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且升麻既能升提中氣，又能助麻黃、石膏透邪外達(dá)，防止肺閉。其人經(jīng)大下后氣陰已傷，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰已不足，此時(shí)肝陽(yáng)應(yīng)為孤陽(yáng)，無(wú)力透邪外達(dá)，下部脈不至，腎陽(yáng)亦衰，寒客下焦，致肝陽(yáng)上浮，虛火灼肺傷絡(luò)，而咽喉不利、唾膿血。陽(yáng)復(fù)太過(guò)灼肺傷絡(luò)，亦可見(jiàn)唾膿血，但陽(yáng)足暖脾土、溫腎陽(yáng)，能透邪外出，不會(huì)存在泄利不止，故此病謂之為難治而非不治。

1.4 藥及劑量分析

麻黃升麻湯中手足厥寒、發(fā)熱、脈沉遲為厥陰血虛表寒證，故以麻黃二兩半、桂枝六銖、當(dāng)歸一兩一分、芍藥六銖以養(yǎng)血解表散寒。下后邪陷少陽(yáng)之表化風(fēng)熱火毒，而見(jiàn)咽喉痛、唾膿血，故以知母、葳蕤、黃芩各十八銖、升麻一兩一分、生石膏六銖、天冬六銖以解少陽(yáng)風(fēng)熱火毒，下法損太陰脾臟而成太陰里虛寒證，而見(jiàn)下利不止，故以茯苓、白術(shù)、甘草、干姜各六銖解太陰里虛寒。下利如果為厥陰里寒主藥當(dāng)為吳茱萸、生姜，此方藥多而量少是因正虛。方中桂枝既能疏散風(fēng)邪，又能疏肝解郁；知母、黃芩、石膏以清火熱，火熱傷陰故以當(dāng)歸、芍藥以養(yǎng)肝陰，葳蕤、天冬滋陰以利咽喉。如此脾虛得益，下陷之陽(yáng)得升，腎陽(yáng)得以伸張則始能汗出，肝木得疏，火熱得宣，咽喉不適得愈。

2 應(yīng)用麻黃升麻湯治療慢阻肺理論依據(jù)

慢阻肺更多屬于中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的病證。此病病情復(fù)雜,病程纏綿，經(jīng)久不愈，急性期本虛標(biāo)實(shí),寒熱錯(cuò)雜者多見(jiàn)，咳、痰、喘兼夾表、虛、寒、熱，虛實(shí)夾雜者十居七八。每遇辨屬厥陰病，屬本虛標(biāo)實(shí)、上熱下寒兼有表證者悉數(shù)用之，療效顯著。此病夾表，方用麻黃、桂枝；下寒用干姜、甘草、白術(shù)、茯苓，暗合腎著湯之意；上熱用知母、黃芩、石膏瀉火邪，雖然瀉火應(yīng)以苦寒藥更勝，但顧及氣陰已傷，所以選用知母的甘苦寒、石膏的甘寒以助黃芩瀉火。方中升麻1味，是因肝陽(yáng)發(fā)動(dòng)生成的熱邪已入營(yíng)血，血腐為膿形成熱毒，故用升麻將入營(yíng)血的熱毒透散?；诖朔阶C理論，在臨床中用于重癥肺脹，確能竟于倉(cāng)卒危疑之際著手成春。

3 典型病案

孫某，女，59 歲，農(nóng)民，2017 年10 月初診：西醫(yī)診斷慢性支氣管炎、肺氣腫，平素應(yīng)用“都寶”吸入劑控制喘憋，但仍常覺(jué)短氣，飲食亦減少。旬日來(lái)，因外感風(fēng)寒導(dǎo)致咳嗽喘息加重，于當(dāng)?shù)卮罅枯斠褐委熀蟛∏榧又?，求治中醫(yī)。前醫(yī)投以二陳湯加味、蘇子降氣湯、金水六君煎、小青龍加石膏湯等皆不效?？滔拢憾俗诖?，不能平臥，動(dòng)則喘息甚，畏寒肢冷，大便溏薄，咳嗽、咳痰、痰色黃質(zhì)黏不易咳出，口渴，偶有咳血、咽部不適，自訴上半身熱，下半身涼，舌質(zhì)略紅，舌苔薄，脈沉遲。經(jīng)重新梳理，考慮寒熱虛實(shí)并見(jiàn)，乃上熱下寒證，六經(jīng)辨證考慮為厥陰病，給予麻黃升麻湯：炙麻黃12 g，升麻10 g，桂枝12 g，干姜12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，石膏18 g，知母12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黃芩10 g，玉竹10 g，天冬10 g，射干15 g，炙甘草6 g。水煎溫服，一劑知，三劑疾若失，訴下半身涼感消失，咳痰減少，未再咳血，效不更方再服3劑，告愈，囑口服薯蕷丸以安后效。

按:醫(yī)者治病，如不精習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》則不能見(jiàn)病知源，尤遇頑疾，處方千易，病不少減，甚者有病之臟腑未受益，無(wú)病之臟腑反遭其殃。細(xì)思此患者乃久病肺虛之肺脹，起病考慮風(fēng)寒襲肺，西醫(yī)大量輸液后加重里飲，應(yīng)用小青龍加石膏湯似合病機(jī)，但卻未能顧及下焦虛冷，故罔效。更以蘇子降氣湯能顧及下焦陽(yáng)虛，未能清陽(yáng)明及少陽(yáng)之熱。應(yīng)用金水六君煎，此方治療肺腎虛寒，水泛為痰，其效如神，但仍未能涵蓋此病太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰合病之機(jī)，至于二陳湯加味只知見(jiàn)痰消痰，離病之源遠(yuǎn)矣。六經(jīng)辨證分析，患者外感風(fēng)寒，畏寒肢冷，屬太陽(yáng)傷寒；咽部不適，責(zé)之于少陽(yáng)；口渴、咳痰色黃質(zhì)黏屬陽(yáng)明；大便溏薄，下半身涼屬于太陰虛寒，病機(jī)如此復(fù)雜，惟厥陰處方麻黃升麻湯寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施，以生石膏、知母、黃芩、白芍清少陽(yáng)和陽(yáng)明之熱，清熱需養(yǎng)陰，方用當(dāng)歸、玉竹、天冬養(yǎng)血滋陰，取桂枝、干姜、炙甘草、炒白術(shù)、茯苓溫太陰，乃清上溫下之法，麻黃炙用旨在加強(qiáng)止咳平喘之功，方中加用射干，取射干麻黃湯之意，射干可清熱解毒、消痰、利咽，既可助石膏、知母清熱又可去痰，故本方加用之?！胺窖邸痹谏?，升麻主入陽(yáng)明經(jīng)，其辛散力強(qiáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主邪氣蠱毒，意在可將入營(yíng)血的熱毒透散，給邪以出路，使熱從表走。如此復(fù)雜之病，數(shù)劑告愈，可見(jiàn)經(jīng)方之神通，醫(yī)藥之精妙，不能差之毫厘。

4 討論

《傷寒論》中厥陰病篇是六經(jīng)辨證的難點(diǎn)，也是各家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。歷代醫(yī)家亦對(duì)麻黃升麻湯褒貶不一，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥有法有度，對(duì)后世醫(yī)家頗有啟迪[2]。

麻黃升麻湯為調(diào)補(bǔ)之方，“令盡，汗出愈”，可見(jiàn)方證吻合，可達(dá)治愈之功。以方論證，此方為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰五經(jīng)并病[3]。五經(jīng)并病，立法和解治之，用麻黃升麻湯解表和營(yíng)、升陽(yáng)解毒、育陽(yáng)健脾、利水溫下，佐以育陰養(yǎng)血、調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到表里上下同治、寒熱補(bǔ)瀉并用之目的，使風(fēng)寒表邪疏散，并使內(nèi)陷的陽(yáng)熱之邪外透，通達(dá)表里上下之陽(yáng)氣，交通陰陽(yáng)水火，防止陰厥陽(yáng)脫。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，在慢性復(fù)雜慢阻肺治療中，靈活準(zhǔn)確地應(yīng)用此方，確能起沉疴、消痼疾。