溫陽活血方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究

戴 琴，徐 驍

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海 201400)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指由糖尿病導致周圍神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相關的癥狀和(或)體征[1]，在臨床中占有很高的比例，在糖尿病患者中超過60%[2]。本病臨床患者以四肢麻木疼痛等感覺障礙為主要表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)運動功能障礙，甚至肌肉萎縮，痿廢不用，徐蓉娟老師，從事內(nèi)分泌疾病的臨床和教學工作有50余年，工作經(jīng)驗豐富，尤擅長中西醫(yī)結合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，特別對于久病出現(xiàn)陽虛血瘀者，有著獨到的經(jīng)驗。筆者跟從徐蓉娟教授臨證3年，發(fā)現(xiàn)老師臨證以溫陽活血方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，每獲良效，現(xiàn)將老師的經(jīng)驗運用于臨床，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變25例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 從2016年1月1日至2019年1月1日期間的來源于徐老師門診的患者，共50例，將入選患者年齡、性別、病程分層，同層內(nèi)的患者隨機分為治療組和對照組，治療組25例，其中男14例，女11例；年齡46～84歲，平均(65.58±5.67) 歲,糖尿病病程5～16 年，平均11.6年,DPN療程5個月至10年，平均5.5年；對照組25例，其中男12例，女13例；年齡45～84歲，平均(64.86±5.86)歲,糖尿病病程5～15 年，平均10.4年,DPN療程5.5個月至8年，平均5.4年，皆為Ⅱ型糖尿病，同時伴有以下癥狀與體征：四肢末端感覺障礙,出現(xiàn)疼痛、麻木、灼燒感或麻木、膝反射減退。兩組在年齡、性別、病程、血糖水平及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，存在可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照《中國2型糖尿病病防治指南》。①符合2型糖尿病的診斷。②確定由糖尿病引起的神經(jīng)病變。③由糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的相關癥狀和體征。④DPN的診斷：淺感覺的障礙，如溫度覺障礙；尼龍絲檢查肢體感覺障礙；振動覺改變；踝反射減退；肌電圖示神經(jīng)傳導速度減慢，以上檢查中如果有2項或2項以上異常則可診斷。

中醫(yī)診斷標準：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》，證屬陽虛血瘀。①病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。②主癥：肢體麻木，攣急疼痛，肢末發(fā)涼，畏寒怕冷，肌肉萎縮等。③次癥：四肢末端刺痛，夜間痛甚，自汗怕冷，口干不欲飲，舌質暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀等。

病例納入標準:①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)診斷標準；③ 年齡44～86歲，性別不限；④患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)者；⑤知情同意者。排除標準:①其它病因引起的周圍神經(jīng)病變；②妊娠或哺乳期婦女；③合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神疾患者。

2 治療方法

2.1 對照組：對照組采用依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變組。依帕司他，每次50mg，3次/d，療程為3個月。

2.2 治療組：采用徐教授的溫陽活血方，方藥如下：生黃芪30 g，熟附子3 g，熟地、山萸肉、山藥各12 g，桂枝、茯苓、澤瀉、牡丹皮、白芍、丹參、地龍各10 g，雞血藤15 g，大棗6 g上藥加水500 ml，水煎溫服，2次/d。

兩組均參照中華醫(yī)學會《中國2型糖尿病病防治指南》(2007年)控制血糖：均進行嚴格的飲食控制，適當?shù)捏w育運動，口服降糖藥為主，個別血糖控制不理想的，改用胰島素治療，將患者血糖控制在空腹小于7.8 mmol/L，餐后兩小時小于10 mmol/L；在控制好血糖的基礎上采用以上兩種方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療程：兩組療程均為3個月。

3 證候判定標準 ①痊愈：肢體麻木、疼痛、涼冷、萎軟的癥狀、體征不明顯，積分減少≥90%。②顯效：以上癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。③有效：以上癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30%。④無效：以上癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

肌電圖的療效評價標準：根據(jù)治療后神經(jīng)傳導速度提高的數(shù)值進行評價。

結 果

1 兩組治療前后神經(jīng)傳導速度變化比較 治療前后兩組運動傳導速度和感覺傳導速度評分。治療前兩組評分統(tǒng)計學差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后,兩組治療后運動傳導速度和感覺傳導速度評分較治療前均明顯改善,差異統(tǒng)計學有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組與對照組組間差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組總有效率的比較 治療組總有效率為84.00%,對照組64.00%,組間比較統(tǒng)計學差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后神經(jīng)傳導速度變化比較 (m/s)

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 兩組總有效率的比較[例(%)]

注:與對照組比較, △P<0.05

討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變，依據(jù)古代經(jīng)典分析認為本病屬于“血痹”、“絡病”、“痿證”等范疇，表現(xiàn)為四肢涼、麻、痛、脹、發(fā)熱等癥狀，中醫(yī)認為消渴日久，陰陽俱損，久病傷及腎陽，腎陽虧虛不能蒸化水液，凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互結入絡，留于肢體經(jīng)絡，阻遏氣血流通，故發(fā)為此病，如《靈樞·本臟篇》：“腎脆，則善病消癉，腎氣不足，腎陽衰微，陽氣不能達于四末，則四肢厥逆不溫，陽不化氣，四肢失濡”，沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出 ：“麻，氣虛是本，風痰是標；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！标枤獬涫⒌娜?生機旺盛,陽氣衰減,則人的機能亦隨之而衰,各種疾病紛至沓來,消渴亦如此；陽氣不足，脈絡失于溫煦，寒凝血瘀，必致瘀血痹阻脈絡，氣血不達四末百骸、皮肉筋骨，故出現(xiàn)涼、麻、脹、痛等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)多項研究表明,糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制主要包括代謝異常、血管活性因子障礙、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常、軸索病變、結締組織改變及缺血缺氧學說等[3-4]，但多數(shù)認為長期高血糖水平導致的血管病變，致管腔狹窄，微血栓形成，以及血液動力學紊亂致神經(jīng)細胞缺血缺氧，進而出現(xiàn)退行性變以及斑塊脫髓鞘病變，誘發(fā)神經(jīng)傳導功能障礙[5]。

目前已明確良好的血糖控制可以延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，但對于已經(jīng)發(fā)生DPN的患者，臨床常用的治療藥物有：抗氧化劑(α-硫辛酸)神經(jīng)營養(yǎng)修復劑(甲鈷胺)、醛糖還原酶抑制劑(依帕司他)等[6]，由于DPN的病因及病理生理過程復雜，此類藥物目前療效不明確，副作用明顯，往往難以獲得理想療效，可考慮中醫(yī)治療。

徐教授認為：消渴病初期,以陰虛燥熱者多見，但本病病程日久，后期必傷陽氣，五臟之傷，窮必及腎，元氣漸衰，腎陽不足漸趨明顯，氣運無力，陽虛生寒，血脈不溫，以致瘀血痰濁痹阻經(jīng)脈，經(jīng)絡肌肉失養(yǎng)而致本病；故徐教授臨床治療上多以溫陽活血法為治療原則，創(chuàng)溫陽活血方，方藥為：生黃芪、熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、白芍、丹參、雞血藤、地龍、大棗。方中黃芪甘溫益氣，徐師盛贊“其補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長”，此氣屬陽，外補肌表之氣，內(nèi)行血脈，氣旺則血行，祛瘀而不傷正，使血行四末，瘀通榮至，諸癥得解，為君藥；陽虛則寒，寒則氣滯，配小劑量熟附子之辛熱，溫陽補火，桂枝辛溫，既可溫經(jīng)散寒，通達一身之陽氣，使氣血暢通，肌膚麻木得除，二藥可助黃芪益氣溫陽，又不至于溫熱太過而傷陰；配合熟地黃滋陰補腎生精，配伍山茱萸、山藥補肝養(yǎng)脾益精，陰生則陽長，符合張景岳在《景岳全書新方八陣補略》中提出的“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭”，方中補陽藥少而滋陰藥多，可見其立方之旨，并非峻補元陽，乃在于微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義；白芍酸甘，可養(yǎng)血和營止痛，濡養(yǎng)肌膚以通血痹，又能緩和桂枝溫燥之性，兩藥合用調營衛(wèi)和表里,相輔相成，《本經(jīng)》謂其能 “通血痹”；丹參活血化瘀，祛瘀生新，使瘀去而脈絡通，“一味丹參功同四物”，可助黃芪達到氣暢血和的效果，雞血藤可舒筋活絡，行氣養(yǎng)血，《現(xiàn)代實用中藥》：“為強壯性之補血藥”，《飲片新參》：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，為治經(jīng)脈不通，絡脈不和的常用藥，地龍通經(jīng)活絡止痛，可協(xié)助藥力直達末梢神經(jīng)[7]，共為臣；澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮涼血活血，此三味寓瀉于補，俾邪去而補藥得力，并制諸滋陰藥礙濕之虞，俱為佐藥，可助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸癥自除。大棗甘溫，益氣養(yǎng)血，可加強黃芪、芍藥之效，又能調和諸藥，為使藥，全方共奏溫陽活血之功。全方以溫陽活血法為治療原則，于溫熱藥中配以補陰藥，使陽得陰助而生化無窮，配以活血化瘀藥，溫陽以增強行血之功效，可有效改善患者的末梢血液循環(huán)。另外益氣溫陽補腎治療通過整體作用，可增加組織對胰島素的敏感性，促進組織細胞對葡萄糖的利用。全方諸藥能夠共同發(fā)揮溫陽、養(yǎng)血、散寒、通絡的功效；溫陽活血療法治療DPN，能有效緩解機體炎性反應，改善神經(jīng)功能，療效可靠，能夠快速緩解機體痛苦?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪具有雙向調節(jié)血糖、抗氧化，抑制血小板凝集，增強神經(jīng)生長因子作用，有利于神經(jīng)細胞損傷的恢復。附子[8]能擴張下肢血管、麻醉皮膚黏膜的感覺神經(jīng)末梢，能興奮迷走神經(jīng)中樞等作用。桂枝[9]具有擴張血管、抗凝血等作用;熟地、山萸肉、山藥[10-12]能提高免疫功能，降血糖、具有明顯的體內(nèi)和體外抗氧化活性，能清除氧自由基等作用；茯苓、澤瀉[13-14]抗血栓、抗血小板聚集、降低血黏度、抗動脈粥樣硬化、降血糖等功效；牡丹皮、白芍[15-16]抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，降低血糖，提高免疫力，改善血管通透性等。丹參、雞血藤[17-18]具有免疫調節(jié)、抗炎、抗氧化、抗血栓、鎮(zhèn)靜催眠等藥理作用。地龍[19]抗凝、抗血栓，免疫增強，預防及抑制血栓形成，鎮(zhèn)靜等作用。大棗具有增強免疫、抗氧化、抗突變、抗炎、抗缺氧、擴張血管等作用，全方諸藥可以抗氧化、抗炎、抗缺氧、擴張血管、改善神經(jīng)功能。

總之，徐蓉娟老師運用溫陽活血方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著，可明顯改善運動傳導速度和感覺傳導速度,對臨床癥狀的改善效果良好，且安全可靠，值得臨床應用。