肱骨近端骨折患者選擇髓內(nèi)釘和鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

肱骨近端骨折作為一種臨床常見的骨折現(xiàn)象，有著較為復(fù)雜的種類，在治療過程中存在一定難點(diǎn)。對(duì)于該類疾病，鋼板和髓內(nèi)釘是兩種較為常用的手術(shù)方式。兩種方法各有利弊，本文將具體探究髓內(nèi)釘與鋼板治療肱骨近端骨折的研究進(jìn)展。

肱骨近端骨折在全身骨折中占據(jù)5%，多發(fā)于中老年人群體中，其在老年患者中的發(fā)病率僅次于髖部以及腕部這兩個(gè)方面的骨折，致病因素通常為外傷以及骨質(zhì)疏松這兩個(gè)方面。對(duì)于該類骨折臨床上通常采用Neer 分型的方式，其中前兩個(gè)分類的骨折患者通常采用保守治療的方式就能夠獲取到理想的效果，在對(duì)三四部分分類的患者開展治療時(shí)，保守治療無法獲取理想的效果，這時(shí)需要采用手術(shù)來為患者進(jìn)行骨折復(fù)位，使得患者能夠恢復(fù)日常活動(dòng)水平[1]。在該病的手術(shù)治療中，髓內(nèi)釘和鋼板是兩種最為常見的手術(shù)方式。其中，前者被認(rèn)為有著較高的生物力學(xué)性能，對(duì)患者造成的切口較少，手術(shù)過程不需要?jiǎng)冸x太多的軟組織，不過其有著適應(yīng)癥小、容易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。而后者則是最為常見的內(nèi)植物手術(shù)方式，有著較高的穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)性，相對(duì)可靠，不過其會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，容易引起多種并發(fā)癥。本文將對(duì)以上兩種方式進(jìn)行具體的分析與探討。

1.在肱骨近端骨折中鋼板的應(yīng)用

（1）傳統(tǒng)型鋼板。在該類骨折治療中常見的鋼板類型包含T 型、管型、鉤狀等類型。通過以上類型的鋼板可以很好地貼合骨折的解剖形態(tài)，采用相應(yīng)的螺釘和鋼板進(jìn)行連接能夠形成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，能夠起到很好的固定功能，保障骨折修復(fù)的穩(wěn)定性。但是在臨床應(yīng)用中需要讓鋼板貼合骨面，在實(shí)際安置過程中需要對(duì)鋼板進(jìn)行彎折塑性，這也就導(dǎo)致鋼板的斷裂率增加，同時(shí)手術(shù)過程中會(huì)破壞血運(yùn)條件，影響到骨折愈合的時(shí)間。

（2）肱骨近端鎖定鋼板。其應(yīng)用在肱骨近端的骨折治療中。在對(duì)傳統(tǒng)動(dòng)力加壓鋼板進(jìn)行改良后研制出鎖定接骨板，其可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的直接復(fù)位，這樣的方式能夠在不影響軟組織和供血的情況下進(jìn)行骨折的復(fù)位與固定。并且，采用這一鋼板有著較強(qiáng)的穩(wěn)定性和扭轉(zhuǎn)性能，從而達(dá)到對(duì)骨折部位固定的效果，避免出現(xiàn)螺絲松動(dòng)以及脫落的情況，讓患者更好地開展早期功能鍛煉。其在治療肱骨近端骨折中有著較好的預(yù)后水平。

（3）肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)鋼板。其適用于一些特殊解剖形態(tài)的接骨治療，其形態(tài)大而長，具備較多的螺釘孔，可以更為方便地對(duì)患者骨塊進(jìn)行固定[2]。手術(shù)中不需要提前進(jìn)行預(yù)彎，減少了對(duì)人體軟組織的侵犯，能夠借助接骨板來實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的復(fù)位操作，同時(shí)起到對(duì)骨折端更好固定的效果。在開展手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在骨折的近端位置放置超4 個(gè)的螺釘，遠(yuǎn)端采用3 個(gè)左右的螺釘，以此來保障骨折位的穩(wěn)定性[3]。采用這一固定方法需要盡可能地減少對(duì)骨塊肌肉以及軟組織的剝離，減少對(duì)供血的破壞。

2 肱骨近端骨折中髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用

（1）肱骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)展。早期所開展的髓內(nèi)釘是通過Rush 棒狀釘完成固定的，其固定效果較差，無法達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)的效果，并且容易出現(xiàn)肩峰下撞擊的情況。而在第二代時(shí)則是采用了Polarus 釘來進(jìn)行，這一方式雖然有著鎖釘，但是結(jié)合部位在患者骨質(zhì)疏松的位置，這會(huì)使得患者產(chǎn)生復(fù)位丟失的情況，其中退釘?shù)那闆r較為常見，在年輕患者中有著較好的臨床效果，不過老年患者肩部功能不佳，容易發(fā)生骨折不愈合的情況。

（2）彎型肱骨近端髓內(nèi)釘。彎型的髓內(nèi)釘存在著外翻角，在肱二頭肌肌腱后方進(jìn)針，進(jìn)針的位置靠近外側(cè)，能夠在暴露的同時(shí)不影響關(guān)節(jié)軟骨。不過在實(shí)際手術(shù)過程中所出現(xiàn)的髓腔開口會(huì)導(dǎo)致岡上肌腱損傷，最終導(dǎo)致患者發(fā)生持續(xù)性疼痛，日常生活受到影響。并且該類操作會(huì)使得大結(jié)節(jié)骨折處發(fā)生偏離，對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)造成干擾。

（3）直型肱骨近端髓內(nèi)釘。其主要的優(yōu)點(diǎn)在于不需要對(duì)患者造成太大切口，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，在手術(shù)中的平均出血量較小，同時(shí)操作簡便。這一方式能夠很好地維護(hù)骨折位置的生物學(xué)環(huán)境，從而讓骨折更好的愈合。直型肱骨近端髓內(nèi)釘存在有8.0 毫米以及9.5 毫米兩種直徑的型號(hào)。在患者的肱二頭肌肌腱靠后一厘米位置進(jìn)針，位置處于肱骨的最高點(diǎn)位置，與此同時(shí)將打入的髓內(nèi)針在遠(yuǎn)端和髓腔位置進(jìn)行重合。這一方式能夠很好地防止大結(jié)節(jié)出現(xiàn)分離的情況，非常符合骨折特點(diǎn)。而近端所鎖定的螺釘，其具備著多種角度的固定螺釘來提供選擇，能夠?yàn)殡殴穷^的高密度區(qū)域提供很好的支持。在治療時(shí)，患者內(nèi)側(cè)缺乏支撐是一種較為常見的問題，其中髓內(nèi)釘所受到的力主要集中在側(cè)方部位的鋼板處，這也讓置入的螺釘內(nèi)側(cè)骨質(zhì)穩(wěn)定性能夠有所保障，很少有出現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂的案例。相對(duì)于鎖定鋼板，髓內(nèi)釘有著更高的力學(xué)強(qiáng)度，所置入的螺釘能夠很好地提高內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的穩(wěn)定性，讓軸向以及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性得到了較好的提升。而在一些骨折延伸到了肱骨干位置，能夠根據(jù)情況采用加長的髓內(nèi)釘，通過短板髓內(nèi)釘來達(dá)到對(duì)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的遠(yuǎn)端鎖定。其在治療肱骨近端骨折中有著創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性高、患者的預(yù)后水平較高等優(yōu)點(diǎn)。

3.在肱骨近端骨折中髓內(nèi)釘和鋼板的手術(shù)入路選擇

（1）肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)。選取胸大肌三角肌間隙來開展手術(shù)，保護(hù)頭靜脈，顯露出患者的骨折端，讓大、小結(jié)節(jié)的骨塊可以借助高強(qiáng)縫線來實(shí)現(xiàn)牽引復(fù)位。通過克氏針來完成臨時(shí)的固定，經(jīng)過透視來確定位置之后，選取合適的鎖定版，做好對(duì)螺釘?shù)姆胖霉ぷ?，使得患者骨塊連接的肌腱能夠完成縫合，通過鋼板縫線孔來進(jìn)行打結(jié)固定，關(guān)閉其切口。采用這一方式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)颊叩墓钦畚恢眠M(jìn)行充分暴露，更好地進(jìn)行置板；而缺點(diǎn)在于需要?jiǎng)冸x較多組織，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大牽拉，軟組織出現(xiàn)損傷。

（2）肩前外側(cè)三角肌。其一般可以應(yīng)用在近端鎖定鋼板以及內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)鋼板。手術(shù)中在肩峰前外側(cè)0.5 厘米位置進(jìn)行切口，切口在5 厘米左右，根據(jù)三角肌的間隙來完成手術(shù)進(jìn)入，對(duì)其逐步分離。能夠很好地保護(hù)患者的骨折位置，通過高強(qiáng)線來完成對(duì)骨折部位的縫合牽拉，實(shí)現(xiàn)復(fù)位，做好臨時(shí)固定。在三角肌的深面，觀察骨膜的走向來完成鋼板的插入。

（3）經(jīng)肩峰下前外側(cè)微創(chuàng)入路。手術(shù)過程中沿肩縫前角進(jìn)行縱向切口，向下的位置需要控制在4 厘米，有些情況下可以對(duì)三角肌以及肩峰前端的邊緣位置進(jìn)行相應(yīng)分離，以此來獲取到較好的視野條件，讓腋神經(jīng)能夠得到保護(hù)，在顯露肱骨近端的情況下完成牽引和復(fù)位的操作，做好臨時(shí)固定。在岡上肌腱腹交界位置進(jìn)行切口，顯露肱骨位置，使得肩關(guān)節(jié)完成后在最高點(diǎn)位置進(jìn)入導(dǎo)針，進(jìn)針位置靠外。在對(duì)C型臂進(jìn)行透視確認(rèn)之后，選取適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘。結(jié)合近端或者遠(yuǎn)端的類型來置入鎖定釘，結(jié)合患者情況可以選取不同的情況，對(duì)肩袖完成縫合操作，在固定之后關(guān)閉切口。這一方式的優(yōu)點(diǎn)在于較為牢固，微創(chuàng)對(duì)患者造成的損傷較小。而缺點(diǎn)在于暴露較為有限，在進(jìn)行鎖釘?shù)倪^程中容易造成神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，僅適用于髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定中。

4 肱骨近端骨折中鋼板和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥

（1）鋼板內(nèi)固定。鋼板具備很好的抗扭轉(zhuǎn)性，在骨折固定中有著較高的可靠性。不過其在實(shí)際操作中有可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力，容易引起復(fù)位失敗和螺釘穿出的情況。鋼板無法固定大結(jié)節(jié)，這容易導(dǎo)致患者發(fā)生畸形愈合的情況，影響到患者的血運(yùn)狀態(tài)，產(chǎn)生肱骨頭壞死的情況。其存在有畸形、骨延遲愈合以及感染等多種并發(fā)癥，發(fā)生概率較高。在對(duì)一些明顯骨質(zhì)疏松患者的治療中，采用內(nèi)固定的方式無法達(dá)到適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，在固定之后很容易發(fā)生骨折不穩(wěn)定的情況，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和固定失敗等不良事件。

（2）髓內(nèi)釘內(nèi)固定。肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘在生物力學(xué)的角度而言，有著多方面的優(yōu)點(diǎn)，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，肱骨頭頂點(diǎn)的骨質(zhì)較好，從這一位置入釘能夠很好地提高固定的穩(wěn)定性。其能夠?yàn)榛颊叩闹委熖峁┹^好的錨合和抗拔出，不會(huì)被骨質(zhì)疏松和骨折等情況影響，固定的強(qiáng)度不會(huì)發(fā)生降低，這一點(diǎn)能夠很好地滿足頭骨量分布情況。通過應(yīng)用直釘可以對(duì)肌腱損傷概率進(jìn)行控制。髓內(nèi)釘作為一種微創(chuàng)治療，可以更好地保留骨折位置的供血情況，避免軟組織過多的剝離，對(duì)于一些較為復(fù)雜的骨折類型可以達(dá)成初始穩(wěn)定的效果，對(duì)一些存在的彎曲以及旋轉(zhuǎn)情況能夠有效避免，使得畸形、螺釘穿出等不良事件的發(fā)生減少。而軸向固定的方式能夠減少應(yīng)力遮擋，讓骨折更好地愈合。固定的強(qiáng)度能夠很好地達(dá)到術(shù)后早期鍛煉要求，避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)粘連的情況，讓關(guān)節(jié)功能得到較好恢復(fù)。這一方式在治療肱骨近端骨折中出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，主要在于骨折復(fù)位不良、入釘位置偏差或者深度不夠等。髓內(nèi)釘在進(jìn)行埋入的過程中會(huì)一定程度上刺激局部組織，這一情況很容易使得患者出現(xiàn)肩部撞擊綜合征，對(duì)肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)造成影響，這會(huì)在后期影響到患者的上肢功能。由此可知，髓內(nèi)釘?shù)拇嬖跁?huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬的情況。在髓內(nèi)釘置入之后，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)周邊的軟組織造成不同程度的損傷，使得臨近的關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛。因此，在進(jìn)行肱骨近端多維鎖定的治療中，髓內(nèi)釘?shù)氖褂萌匀淮嬖谟幸欢ǖ臓幾h。不過也有許多的言論認(rèn)為，手術(shù)所引起的并發(fā)癥情況更多和醫(yī)師的技術(shù)操作相關(guān)，在肱骨頭中心進(jìn)針會(huì)對(duì)部分關(guān)節(jié)軟骨造成損傷，但是這種缺損程度會(huì)被纖維軟骨所覆蓋，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能不會(huì)造成太大影響。

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