i-PRF聯(lián)合結(jié)締組織移植瓣治療MillerⅠ類及Ⅱ類重度牙齦退縮的療效評價

紀坤 于文鳳 崔鳳林 張志媛

[摘要]目的：探究可注射的富含血小板纖維蛋白（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）聯(lián)合結(jié)締組織移植瓣（Connective tissue graft，CTG）治療MillerⅠ類及Ⅱ類重度牙齦退縮的療效及美學(xué)效果。方法：選取2018年1月-2019年9月筆者醫(yī)院收治的50例MillerⅠ類或Ⅱ類重度牙齦退縮患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組25例（25顆患牙），并分別進行改良冠向復(fù)位瓣（Coronally advanced flap，CAF）+CTG+i-PRF和CAF+CTG修復(fù)治療。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月角化齦寬度（KTW）、探診深度（PD）、牙齦退縮深度（RD）、臨床附著水平（CAL）及牙齦厚度（GT），兩組患者術(shù)后6個月根面覆蓋（RC）百分比及完全根面覆蓋（CRC）率以及美學(xué)效果。結(jié)果：術(shù)后6個月，兩組患者KTW、GT均較術(shù)前明顯增加，PD、RD及CAL均較術(shù)前明顯減小，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），其中試驗組患者KTW明顯大于對照組、RD明顯小于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;試驗組患者術(shù)后6個月RC及CRC高于對照組，組間比較無顯著性差異（P>0.05）;試驗組患者術(shù)后VAS、粉紅美學(xué)指數(shù)（PES）明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：i-PRF聯(lián)合CTG在重度牙齦退縮CAF修復(fù)中療效顯著，可進一步改善患者KTW、RD，提高美學(xué)修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]牙齦退縮;結(jié)締組織移植瓣;可注射的富含血小板纖維蛋白;改良冠向復(fù)位瓣;根面覆蓋;美學(xué)效果

[中圖分類號]R781.4+2? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0115-04

Evaluation of the Efficacy of i-PRF Combined with Connective Tissue Transplantation Flap for Miller Type Ⅰ and Ⅱ Severe Gingival Recession

JI Kun，YU Wen-feng，CUI Feng-lin，ZHANG Zhi-yuan

（Department of Stomatology，Cangzhou Peoples Hospital，Cangzhou? 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the therapeutic and aesthetic effects of injectable platelet fibrin-rich （i-PRF） combined with connective tissue graft （CTG） for Miller type Ⅰ and Ⅱ severe gingival recession. Methods Fifty Miller Ⅰ or Ⅱ severe gingival recession patients admitted in our hospital from January 2018 to September 2019 were selected， and the patients were randomly divided into a test group （n=25） and a control group （n=25）， and were treated with CAF+CTG+i-PRF and CAF+CTG. The keratinized gingival width （KTW）， probing depth （PD）， gingival recession depth （RD）， clinical attachment level （CAL）， and gingival thickness （GT） of two groups before and after 6 months after the surgery were compared， as well as The percentage of Root Coverage （RC）， complete Root Coverage （CRC） rate and the aesthetic effect at 6 months after surgery. Results? At 6 months after operation， KTW and GT in the two groups were significantly increased and the PD， RD and CAL were significantly reduced compared with before surgery （all P<0.05）. And the KTW and RD of the test group patients were significantly better than those in the control group （both P<0.05）. The RC and CRC of the experimental group were higher than the control group at 6 months after operation， but there was no significant difference between the groups （P>0.05），VAS and pink aesthetic index （PES） of patients in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P<0.05）. Conclusion i-PRF combined with CTG has significant curative effect in CAF repair of severe gingival recession， which can further improve KTW and RD in patients and improve the effect of cosmetic repair.

Key words：gingival recession; connective tissue graft（CTG）; injectable platelet-rich fibrin（i-PRF）; coronally advanced flap （CAF）; root coverage; aesthetic effect

牙齦退縮治療的首要目標(biāo)是獲得完全的根面覆蓋和最佳的美學(xué)外觀[1]。近年來，結(jié)締組織移植物（CTG）結(jié)合冠狀復(fù)位瓣（CAF）修復(fù)治療被臨床廣泛認為在MillerⅠ類和Ⅱ類單牙齦退縮治療中最能獲得完全根覆蓋（CRC）的手術(shù)方案[2]。然而大量研究顯示[3-4]，CAF+CTG術(shù)后牙齦的附著再生能力是有限的，并隨著時間推移根面覆蓋百分比不斷降低，甚至導(dǎo)致新的牙齦退縮。目前，臨床提出了多種可刺激組織再生的材料嘗試進一步改善手術(shù)愈合效果，以獲得更好的更能長期維持完全根面覆蓋的效果。其中富血小板纖維蛋白（PRF）是由離心血液制備的第二代血小板濃縮物，具有易于制備/應(yīng)用，費用低等優(yōu)點，被認為是引導(dǎo)刺激牙周組織再生最理想的材料之一 [5-6]。但早期制備的RPF缺乏蛋白質(zhì)濃縮液體，而大部分生長因子（GFs）被封裝在其纖維蛋白基質(zhì)中。i-PRF是最近基于PRF發(fā)展的產(chǎn)物，富含更多的GFs，并能形成三維纖維蛋白凝塊網(wǎng)絡(luò)，將血小板、白細胞、I型膠原蛋白、骨鈣素和生長因子嵌入其中[7]?；诖耍狙芯客ㄟ^設(shè)計隨機對照組試驗，探究i-PRF與CAF+CTG聯(lián)合應(yīng)用能否進一步改善MillerⅠ類及Ⅱ類重度牙齦退縮的修復(fù)效果，旨在為臨床提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年9月筆者醫(yī)院收治的50例MillerⅠ類或Ⅱ類重度牙齦退縮患者為研究對象。納入標(biāo)準[8]：①診斷為牙齦退縮疾病，患者為解決美觀問題或刺激敏感癥狀等同意本研究手術(shù)方案治療;②Miller分級為Ⅰ°、Ⅱ°，牙齦退縮量≥3mm;③牙周袋≤3mm或經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后牙周袋深度≤3mm;④無吸煙史，口腔衛(wèi)生維護尚可;⑤患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①合并嚴重的全身系統(tǒng)性疾病、傳染性疾病以及嚴重的凝血功能障礙的患者;②患者既往進行了相關(guān)牙周手術(shù)治療;③依從性較差，影響手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組25例（25顆患牙）。試驗組：男15例，女10例，年齡22～48歲，平均（43.68±6.33）歲;對照組：男13例，女12例，年齡21～48歲，平均（41.58±7.06）歲;兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：①牙周評估及基礎(chǔ)治療：無牙周疾病的患者常規(guī)進行全口齦上潔治，有牙周炎的患者進行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療，對于患牙頸部楔狀缺損患者給予復(fù)合樹脂充填修復(fù)治療，2個月后對牙周情況再評估后進行病例納入;②牙齦的厚度評估：入組患者術(shù)前均行CBCT掃描，初步評估牙齦的厚度。

1.2.2 手術(shù)方法：兩組患者均由同一位牙周病高年資醫(yī)生完成手術(shù)，具體方法如下：

1.2.2.1 i-PRF制備：采用患者自體靜脈血約10ml，并置于2支專用無菌離心試管內(nèi)，在室溫下離心3min（700r/min，60g），上層液體以i-PRF的形式收集。

1.2.2.2 受植區(qū)準備：術(shù)前給予患者10ml 0.2%氯己定二葡糖酸鹽溶液沖洗口腔1min，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)進行局部浸潤麻醉后采用兩條斜向傾斜切口與溝內(nèi)切口，并平行于患牙鄰牙的近遠中齦緣，翻開三角形半厚-全厚-半厚瓣。徹底進行齦下刮治、根平，行根面平整及乙二胺四乙酸根面處理，對受植區(qū)域被半厚瓣覆蓋的牙齦組織進行去上皮化，生理鹽水沖洗傷口復(fù)位。

1.2.2.3 CTG準備：在腭側(cè)4～6位置分層切開取1.5～2.0mm的結(jié)締組織移植物，并按手術(shù)區(qū)域形狀大小進行修剪，用生理鹽水紗布濕敷備用。

1.2.2.4 固定縫合[9]：①對照組直接進行縫合，先將腭側(cè)傷口進行間斷縫合，然后將結(jié)締組織瓣固定于備好的創(chuàng)面上，保證其頂端邊緣至少超出缺損基部3.0mm。進行部分厚度皮瓣的冠狀推進，以便在沒有張力的情況下完全覆蓋移植物。使用5-0可吸收縫合線通過獨立的吊帶縫線將冠狀位置的皮瓣固定在適當(dāng)位置，最后將齦瓣冠向復(fù)位并縫合，用手指施加適當(dāng)壓力進行壓迫止血4min;②觀察組先將制備好的CTG在i-PRF中浸泡15min（圖1A），最后將i-PRF血凝塊對CTG完全包裹起來（圖1B），并將經(jīng)過i-PRF處理后的CTG置于受植區(qū)，然后完成固定縫合，方法同對照組。

1.2.3 術(shù)后護理：術(shù)后用鋁箔覆蓋手術(shù)部位，在鋁箔上給予非丁香酚牙周包。同時給予鎮(zhèn)痛和抗炎治療，避免辛辣飲食。指導(dǎo)患者2周內(nèi)避免在治療區(qū)域刷牙，每天用10ml 0.2%氯己定二葡糖酸鹽溶液沖洗口腔兩次，每次10min。1周后去除牙周包，并用生理鹽水輕輕灌洗手術(shù)部位。2周左右進行拆線。

1.2.4 指標(biāo)測量：所有患者術(shù)前和術(shù)后6個月均進行CBCT檢查，測量患者牙周指標(biāo)，包括KTW、PD、RD、CAL、GT值，計算RC及CRC比例。

1.3 觀察指標(biāo)：①兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月牙周指標(biāo)及根面覆蓋百分比、完全根面覆蓋率;②兩組患者術(shù)后6個月美學(xué)效果。

1.4 評價標(biāo)準：術(shù)后6個月對患者進行美學(xué)評分，采用視覺模擬評分法（VAS）以及粉紅美學(xué)指數(shù)（PES）進行評價。VAS通過在紙上畫一條10cm長的無刻度線，最左邊為0，代表“失望”，最右邊為10，表示“完全滿意”，讓患者進行標(biāo)記，測量該點到0點的距離即為VAS值。PES由同一位醫(yī)師進行評價，包括近中齦乳頭，遠中齦乳頭，軟組織齦緣高度，軟組織齦緣弧度和軟組織顏色、質(zhì)地、牙槽凸度包括等5個指標(biāo)，滿分為10分，分值越高，表明美學(xué)效果越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用IBM公司SPSS 23.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，并行χ2檢驗，檢驗水準選取雙側(cè)α=0.05;以 x?±s 表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗分析，檢驗水準均選取雙側(cè)α=0.05;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月牙周指標(biāo)及根面覆蓋情況比較：兩組患者術(shù)前牙周指標(biāo)及根面覆蓋情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組患者KTW、GT均較術(shù)前明顯增加，PD、RD及CAL均較術(shù)前明顯減小，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），其中試驗組患者KTW明顯大于對照組、RD明顯小于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;試驗組患者術(shù)后6個月RC及CRC高于對照組，但組間比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者美學(xué)效果比較：試驗組患者術(shù)后VAS、粉紅美學(xué)指數(shù)（PES）明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 典型病例：治療6個月后，采用CAF+CTG+i-PRF修復(fù)和CAF+CTG修復(fù)的患者均獲得良好根面覆蓋效果，但前者美學(xué)修復(fù)效果優(yōu)于和CAF+ CTG修復(fù)，見圖2～3。

3? 討論

與其他多種牙周組織再生、引導(dǎo)材料相比，PRF具有多方面的優(yōu)勢，PRF來源充足，通過患者靜脈血獲得，因此也完全不用擔(dān)心免疫相容問題，另外，PRF制備非常方便，但更主要的是PRF富含多種生長因子[6，9-10]。目前，PRF在牙齦退縮的治療中已得到不斷應(yīng)用，并取得了不錯效果，Tunali等[11]和Eren等[12]對比了CAF+PRF與CAF+CTG的療效，結(jié)果顯示，兩種方案療效相當(dāng)，這提示PRF有望成為CTG的替代材料。

在牙齦退縮CAF+CTG治療中，CTG的存活和快速附著生長是預(yù)后的關(guān)鍵。但Keceli等[13]的研究對CAF+CTG+PRF進行了評估，結(jié)果顯示與CAF+CTG相比，除了增加GT外，PRF不會進一步促進CAF+CTG其他方面的治療效果，Jenabian等[14]也證實了類似的結(jié)果，這可能與早期PRF的特性有關(guān)。關(guān)于游離移植物傷口愈合的組織學(xué)研究顯示，移植物的存活最初主要取決于相鄰皮瓣的無血管血漿循環(huán)，其次是毛細血管向內(nèi)生長以及受體床血管和移植組織之間的吻合形成[15-16]。而早期的PRF含有過多的血纖蛋白基質(zhì)，其作為插入膜可能會形成較大的血凝塊，這可能對CTG側(cè)枝循環(huán)的形成產(chǎn)生阻礙作用。

本研究結(jié)果顯示，與CAF+CTG相比，CAF+CTG+i-PRF可獲得更高的CRC百分比（88.00%），盡管兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但可以推測將i-PRF作為CTG的“支架”有利于促進術(shù)后創(chuàng)面的愈合。與PRF相比，i-PRF消除了基于血纖蛋白基質(zhì)PRF應(yīng)用的弊端，富含大量的TGF-β、PDGF-AB、VEGF堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、基質(zhì)蛋白、胰島素樣生長因子（IGF）、以及釉基質(zhì)蛋白 （EMPs） 等，特別是TGF-β、PDGF對牙周組織再生具有顯著作用的生長因子，并且i-PRF可形成三維纖維蛋白凝塊網(wǎng)絡(luò)，將CTG包裹后，具有三維支架作用，從而促進組織良好的毛細血管網(wǎng)絡(luò)快速形成和血運重建[17-18]。另外，相關(guān)研究顯示[19]由于GF可能增加成纖維細胞和上皮細胞的有絲分裂并增加組織的附著力，因此，CTG與無血管根表面相交處的愈合潛力也可能受到積極影響，從而進一步促進CTG的早期愈合和穩(wěn)定，并最終改善根面覆蓋效果。

本研究中，試驗組術(shù)后6個月KTW的增加和RD的減少更為顯著，且美學(xué)效果更高，這可能是i-PRF提供了更強抵抗力和快速血管生成作用，并最終影響了手術(shù)區(qū)域的組織增殖和表現(xiàn)[20]。Eren等[21]的組織學(xué)研究表明，CAF+PRF中上皮層與受體位置的組織整合良好，進一步說明i-PRF的應(yīng)用可進一步提高美學(xué)修復(fù)效果。

綜上所述，可注射的富含血小板纖維蛋白與CAF+CTG聯(lián)合在MillerⅠ類及Ⅱ類重度牙齦退縮治療中雖然沒有觀察到完全根面覆蓋的顯著改善，但其應(yīng)用價值是顯著的，i-PRF可有效促進術(shù)后創(chuàng)面的愈合，改善患者KTW、RD，并進一步提高美容修復(fù)效果。

[參考文獻]

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