自體貧血小板血漿結(jié)合富血小板纖維蛋白在恒牙撕脫傷治療中的應(yīng)用

劉琳 張敏 息雪娜 黃濤 韓國良

[摘要]目的：探討自體貧血小板血漿（Platelet-poor plasma，PPP）結(jié)合富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin， PRF）在恒牙撕脫傷治療中的應(yīng)用。方法：選取2017年10月-2019年6月筆者醫(yī)院收治的恒牙撕脫性損傷并行牙再植術(shù)的患者150例，分為A、B、C組，每組50例。A組采用常規(guī)再植，B組于再植前向牙槽窩植入PRF顆粒，C組于再植前采用PPP浸泡脫位牙并向牙槽窩植入PRF顆粒。三組均彈性固定4周，隨訪12個月。12個月后進(jìn)行療效評價，術(shù)后次日、術(shù)后4周和隨訪結(jié)束時，患者均接受生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分，并記錄并發(fā)癥。結(jié)果：A組再植牙的總有效率為76.36%，B組再植牙的總有效率為87.93%，C組再植牙的總有效率為93.10%（P<0.05）。術(shù)后4周，三組GQOLI-74的軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活四個維度評分均高于同組術(shù)后次日，且B組高于A組，C組高于A組和B組（P<0.05）。隨訪結(jié)束時，三組GQOLI-74的四個維度評分均高于同組術(shù)后次日和術(shù)后4周，且B組高于A組，C組高于A組和B組（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組和B組（P<0.05）。結(jié)論：自體PPP和PRF可以有效用于恒牙撕脫傷后再植，聯(lián)合應(yīng)用療效更好。

[關(guān)鍵詞]恒牙撕脫傷;貧血小板血漿;富血小板纖維蛋白;牙再植

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0112-04

Clinical Application of Autologous Platelet-poor Plasma Combined with Platelet-rich Fibrin in the Treatment on Avulsion of Permanent Teeth

LIU Lin1，ZHANG Min2，XI Xue-na1，HUANG Tao1，HAN Guo-liang1

（1.Department of Stomatology，Harrison International Peace Hospital， Hengshui 053000，Hebei，China;2.Zhangjiakou University，Zhangjiakou 075000，Hebei，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical application of autologous platelet-poor plasma （PPP） combined with platelet-rich fibrin （PRF） in the treatment on avulsion of permanent teeth. Methods Total of 150 patients with avulsion injury of permanent teeth and replantation admitted to our hospital from October 2017 to June 2019 were selected and divided into group A （n=50）， group B? （n=50） and group C （n=50）. Group A was treated with conventional replantation， group B was treated with PRF particles into the alveolar fossa before replantation， and group C was treated with PPP to soak the displaced teeth and PRF particles into the alveolar fossa before replantation. All three groups were fixed flexibly for 4 weeks and followed up for 12 months. Efficacy was evaluated 12 months later. The day after surgery， 4 weeks after surgery and at the end of follow-up， patients were received generic quality of life inventory 74 （GQOLI-74） score， and complications were recorded. Results? The total effective rate was 76.36% in group A， 87.93% in group B， and 93.10% in group C （P<0.05）. Four weeks after surgery， the GQOLI-74 scores in the three groups were all higher than those in the same group the day after surgery， and group B was higher than group A， and group C was higher than group A and group B （P<0.05）. At the end of follow-up， the GQOLI-74 scores in the three groups were higher than those in the same group the day after and 4 weeks after surgery， and group B was higher than that in group A， and group C was higher than that in group A and group B （P<0.05）. The incidence of complications in group C was lower than group A and group B （P<0.05）. Conclusion? The autologous PPP and PRF can be effectively used for replantation after avulsion of permanent teeth， and the combined application has better efficacy.

Key words：avulsion of permanent tooth;platelet-poor plasma; platelet-rich fibrin;tooth replantation

牙齒在碰撞、摔倒、墜落等機(jī)械外力作用下被迫完全脫離牙槽窩，同時伴有牙周膜和牙髓受損的一類外傷被稱為牙撕脫性損傷，它不僅影響面容美觀，還對發(fā)音、咀嚼功能造成不便，降低生活質(zhì)量[1-2]。牙再植是恒牙撕脫傷的首選治療方式，由于牙撕脫傷多為意外發(fā)生，臨床中以延遲再植居多[3]?；颊吒獍l(fā)育程度、恒牙離體時間、離體保存方式、牙周再生環(huán)境等，均是影響再植牙成活的關(guān)鍵因素[4]。牙周再生對再植牙留存十分重要，因此在臨床治療中，促進(jìn)牙周膜組織對再植牙根面的重新附著也是應(yīng)當(dāng)考慮的問題。貧血小板血漿（Platelet-poor plasma，PPP）富含纖維蛋白、黏附性糖蛋白和凝血因子，不僅能夠止血凝血，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖[5]。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin， PRF）富含多種生長因子和細(xì)胞因子，具有促進(jìn)軟硬組織愈合和修復(fù)的作用[6]。PPP和PRF均來患者自體血液，能夠避免感染風(fēng)險和免疫反應(yīng)[7-8]。本研究將PPP結(jié)合PRF用于撕脫性損傷的恒牙再植術(shù)，并進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年10月-2019年6月筆者醫(yī)院收治的恒牙撕脫性損傷并行牙再植術(shù)的患者150例，其中男94例，女56例，年齡8～60歲，平均年齡（29.48±13.65）歲。撕脫性損傷恒牙171顆，恒牙離體時間0.32～9.50h，平均離體時間（2.92±1.73）h。病因：摔傷86例，暴力傷33例，交通傷16例，其他15例?；颊唠S機(jī)分為三組，每組50例。A組：男30例，女20例，平均年齡（30.15±10.32）歲，撕脫性損傷恒牙55顆，恒牙平均離體時間（2.85±1.15）h。病因：摔傷29例，暴力傷11例，交通傷6例，其他4例;B組：男31例，女19例，平均年齡（29.20±9.67）歲，撕脫性損傷恒牙58顆，恒牙平均離體時間（2.95±1.04）h。病因：摔傷26例，暴力傷13例，交通傷6例，其他5例;C組：男33例，女17例，平均年齡（29.09±8.72）歲，撕脫性損傷恒牙58顆，恒牙平均離體時間（2.96±1.26）h。病因：摔傷31例，暴力傷9例，交通傷4例，其他6例。各組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2017-3-015），患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 所有患者均予以常規(guī)治療，包括清洗、消毒、局麻，去除牙根表面壞死組織，保護(hù)離體牙表面殘余牙周膜等。

1.2.2 A組予以常規(guī)再植，拍攝牙齒根尖X線片確定患牙復(fù)位后，采用肽鏈（西安中邦生物材料有限公司）唇弓+流動光固化樹脂行松牙固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行抗菌治療。術(shù)后次日拍攝錐形束CT（CBCT），觀察有無牙槽骨骨折，確定患牙復(fù)位完全。術(shù)后2周，拍攝牙齒根尖X線片，確定牙髓壞死后行去髓術(shù)，Protaper清擴(kuò)根管，內(nèi)封氫氧化鈣糊劑（韓國Metapex公司），玻璃離子墊底，納米樹脂填充，拆除固定裝置，進(jìn)行牙面清潔。術(shù)后4周，去除根管內(nèi)封藥，采用熱熔牙膠加壓填充根管，進(jìn)行牙面清潔和拋光。

1.2.3? B組、C組均抽取靜脈血10ml，離心后制備PPP和PRF（見圖1）。在A組的治療基礎(chǔ)上，B組于牙再植前，向牙槽窩內(nèi)植入PRF顆粒;C組于牙根表面使用PPP浸泡沖洗，并于再植前向牙槽窩內(nèi)植入PRF顆粒。

1.3 評價方法

1.3.1 療效評價：12個月后隨訪結(jié)束，所有患者均行療效評價，療效等級分為成功、有效和失敗。成功：再植牙無叩痛或紅腫，牙體穩(wěn)固，X線片顯示無牙根吸收，牙周膜愈合，咬合功能、咀嚼功能正常;有效：再植牙無叩痛或紅腫，牙體松動Ⅰ°以內(nèi)，X線片顯示牙根吸收小于根長1/3，牙周膜間隙變窄，咬合功能、咀嚼功能較好;失?。涸僦惭肋低椿蚰[脹，牙體松動Ⅱ°～Ⅲ°，X線片顯示牙根吸收超過根長1/3，牙周膜間隙增寬，咬合功能、咀嚼功能受影響。

1.3.2 生活質(zhì)量評價：術(shù)后次日、術(shù)后4周和隨訪結(jié)束時，患者均接受生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）評分，GQOLI-74分為軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活四個維度，每個維度的評定為百分制，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.3.3 并發(fā)癥情況：隨訪期間記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組再植牙總有效率比較：A組再植牙的總有效率為76.36%，B組再植牙的總有效率為87.93%，C組再植牙的總有效率為93.10%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。典型病例見圖2～3。

2.2 各組生活質(zhì)量評分比較：術(shù)后4周，三組GQOLI-74的軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活四個維度評分均高于同組術(shù)后次日，且B組高于A組，C組高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪結(jié)束時，三組GQOLI-74的四個維度評分均高于同組術(shù)后次日和術(shù)后4周，且B組高于A組，C組高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較：A組發(fā)生牙根吸收7例，繼發(fā)牙周感染4例，咬合創(chuàng)傷3例，并發(fā)癥發(fā)生率25.45%;B組發(fā)生牙根吸收3例，繼發(fā)牙周感染2例，咬合創(chuàng)傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.34%;C組發(fā)生牙根吸收1例，繼發(fā)牙周感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.45%。C組并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組和B組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

由于牙齒從牙槽窩中完全脫出，牙髓營養(yǎng)和牙周韌帶往往出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致牙撕脫傷的損傷程度較為嚴(yán)重[9]。脫位牙的理想治療是趁牙周膜未壞死前進(jìn)行即刻再植，但是因為缺乏相關(guān)急救意識，或是在意外發(fā)生時客觀條件不允許，大多數(shù)患者的牙脫位時間超過了1h，屬于延遲再植[10]。延遲再植容易發(fā)生牙根吸收，不利于愈合。牙周組織是再植牙支持固定和營養(yǎng)供給的主要通道，因此，牙周膜性愈合和再生以對根面重新形成附著，是再植牙理想留存的關(guān)鍵因素[11]。在臨床手術(shù)中，患者根尖發(fā)育程度和恒牙離體時間屬于不可控因素，而改善離體牙保存方式和牙周再生環(huán)境可以成為提高再植牙預(yù)后的渠道。

PRF富含血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子及骨形成蛋白等多種生物活性物質(zhì)，不僅能夠啟動和調(diào)節(jié)細(xì)胞，激活細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)微血管再生，還能誘導(dǎo)骨再生，促進(jìn)牙周軟組織和牙槽骨愈合修復(fù)[12-13]。PRF還含有大量白細(xì)胞，能夠持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子，改善局部炎癥，減輕術(shù)后感染癥狀[14-15]。在本研究中，B、C兩組患者均于牙再植前向牙槽窩內(nèi)加入了PRF顆粒，其總有效率和GQOLI-74評分改善程度均高于常規(guī)再植的A組，并且并發(fā)癥的發(fā)生率均低于A組，表明PRF能夠有效改善牙周再生環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面組織愈合。

牙齒離體后，牙周膜長時間暴露于空氣中，牙周膜細(xì)胞壞死、炎性刺激物聚集，將影響再植牙預(yù)后[16-17]。PPP是第二次離心后去除血小板后得到的血漿制品，因此血小板濃度低，細(xì)胞因子數(shù)量較少，但是纖維蛋白原濃度高，具有良好的止血凝血作用[18]。而且PPP中豐富的纖維連接蛋白具有網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞的作用，可以和黏附性糖蛋白，以及PRF中的纖維蛋白共同促進(jìn)細(xì)胞黏連，有利于牙周膜對再植牙根面附著[19]。使用PPP對脫位牙進(jìn)行浸泡沖洗，能夠保護(hù)牙周膜細(xì)胞活性，維持牙周膜細(xì)胞的增殖分化能力[20]。在本研究中，C組的總有效率最高，達(dá)到了93.10%，GQOLI-74評分改善程度高于A組和B組，并發(fā)癥發(fā)生率最低，表明PPP聯(lián)合PRF用于牙再植，對牙周膜愈合和再生具有良好的促進(jìn)作用，而且兩者均來自患者自體全血，避免了交叉感染和免疫排斥反應(yīng)。

綜上所述，自體PPP和PRF含有眾多生物活性分子，能夠改善組織愈合和再生能力，有效治療恒牙撕脫傷。兩者均來自患者自體全血，能夠降低感染和免疫反應(yīng)的風(fēng)險，具有安全且即時可用性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-03-11

本文引用格式：劉琳，張敏，息雪娜，等.自體貧血小板血漿結(jié)合富血小板纖維蛋白在恒牙撕脫傷治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：112-115.