黎烈榮經(jīng)后期佐補(bǔ)腎陽法經(jīng)驗(yàn)?

馬丹鳳，桂玉然，馮 利，馬 臻，趙玉玲，黎烈榮，許 ?！?/p>

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065； 2. 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430056； 3. 長江職業(yè)學(xué)院，武漢 430074)

黎烈榮教授對于腎虛證及氣血虛弱證的月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)(包括多囊卵巢綜合征)及不孕癥等辨證論治，采用中藥調(diào)周法，在經(jīng)后期常用滋腎益陰養(yǎng)血法的基礎(chǔ)上，佐以補(bǔ)腎陽治法，促陽生陰長，助“天癸”增溢，使卵子排、月經(jīng)潮或使胎孕得成，臨床收效明顯，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)后期佐以補(bǔ)腎陽法的理論認(rèn)識

按照中醫(yī)婦科學(xué)的基礎(chǔ)理論，月經(jīng)周期可分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期共4期，遵循月經(jīng)周期不同時期的腎陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，按滋腎養(yǎng)血-補(bǔ)腎活血-調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽-活血化瘀的序貫立法原則稱為中藥調(diào)周法[1]。

月經(jīng)后血?？仗摚瑢儆谠谀I氣作用下逐漸蓄積精血之期，治法上以滋腎益陰養(yǎng)血為主[2-3]。許多名家多是在經(jīng)間期佐以補(bǔ)腎陽治法，鼓動腎中陽氣，促進(jìn)卵子的排出。而黎烈榮則將此法提前，常在經(jīng)后期，在辨證為腎虛證或氣血虛弱證的基礎(chǔ)上，治以滋腎養(yǎng)血的同時佐以補(bǔ)腎陽。取《景岳全書·新方八略》“……善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭”[4]之意。黎烈榮認(rèn)為女子的月經(jīng)和卵子的物質(zhì)基礎(chǔ)是腎之陰，陰陽互根，腎陽化氣是鼓動和促進(jìn)腎陰化形的原動力，只有腎中真陰充實(shí)，陽氣溫煦，使陽生陰長，水充火足，精血俱旺，充養(yǎng)“天癸”，任通沖盛，才能正常排卵，經(jīng)候如期。

同時，也認(rèn)為補(bǔ)腎陽可促進(jìn)脾之健運(yùn)，使氣血生化有源。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互滋生。脾之健運(yùn)化生精微，需借助腎陽的溫煦蒸化。腎陽乃全身陽氣之根本，故脾陽與腎陽關(guān)系密切。如張聿青云：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點(diǎn)真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成。[5]”又腎之陰精，是女子正常排卵、經(jīng)候如期的物質(zhì)基礎(chǔ)，亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培養(yǎng)和充養(yǎng)才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”[6]，充分說明先天溫養(yǎng)后天、后天補(bǔ)養(yǎng)先天、先后天相互資助、相互促進(jìn)的辨證關(guān)系。

2 經(jīng)后期佐以補(bǔ)腎陽法之適應(yīng)證

臨床中，黎烈榮對于腎虛證及氣血虛弱證月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)(包括多囊卵巢綜合征)、不孕癥等，常采用經(jīng)后期佐以補(bǔ)腎陽法，有較好的臨床療效。

2.1 腎虛證

腎虛癥見月經(jīng)周期延后、量少，或停閉不行，或婚久不孕，色暗淡、質(zhì)清稀，或帶下清?。谎ニ彳?，頭暈耳鳴，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡黯、苔薄白、脈沉細(xì)尺弱。月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎為主導(dǎo)，腎虛又分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛及陰陽兩虛，黎烈榮認(rèn)為此法適用于腎氣虛證和腎陽虛證。腎藏精，精化氣，腎中精氣的盛衰主宰人體的生長發(fā)育與生殖。若先天腎氣不足或房事不節(jié)、久病大病、反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，或高齡腎氣漸虛，經(jīng)血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致月經(jīng)量少或月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)、不孕；或素體腎陽虛，或寒濕傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱則生化失期，經(jīng)血化生無源，而見量少、后期或閉經(jīng)，重者有礙子宮發(fā)育或不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，致其不能攝精成孕發(fā)為不孕癥。在經(jīng)后期補(bǔ)腎陰，佐以補(bǔ)腎陽，改善腎氣虛和腎陽虛之本質(zhì)，增加腎陰增長之原動力，使充盈順利。

2.2 氣血虛弱證

氣血虛弱癥見月經(jīng)周期延遲、量少、色淡紅、質(zhì)薄，漸至經(jīng)閉不行或不孕；神疲肢倦，頭暈眼花，心悸氣短，面色萎黃；舌淡苔薄、脈沉緩或細(xì)弱。黎烈榮認(rèn)為腎為先天，脾為后天，先后天相互滋生、氣血充足方生化有源。若素體不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產(chǎn)后大出血、久病大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充，血海空虛，可致月經(jīng)推后、量少甚或閉經(jīng)、不孕。故在經(jīng)后期之腎陰增長期，稍稍佐以補(bǔ)腎陽、促脾之健運(yùn)，以后天充足之氣血充養(yǎng)先天，助天癸增長，沖任血海充盈，使經(jīng)血化生有源。

3 經(jīng)后期佐以補(bǔ)腎陽法之用藥

用藥方面，常在辨證施治的中藥煎劑之外，輕者加服右歸丸，重者加服龍鹿膠囊。

右歸丸出自《景岳全書》，功效是溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，主治腎陽不足，命門火衰[7]。補(bǔ)陽劑中亦有腎氣丸，為何黎烈榮獨(dú)選右歸丸？此方乃腎氣丸去“三瀉”(澤瀉、丹皮、茯苓)之品，再加溫腎益精之鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞子、當(dāng)歸而成。由于聚補(bǔ)腎群藥純補(bǔ)無瀉，故益腎壯陽之力頗著，為填精溫陽之峻劑。又如徐鏞云：“仲景腎氣丸，意在水中補(bǔ)火，故于群隊(duì)滋陰藥中加桂、附。而景岳右歸峻補(bǔ)真陽，方中惟肉桂、附子、熟地、山藥、山茱與腎氣丸同，而亦減去丹皮之辛，澤瀉、茯苓之淡滲。枸杞、菟絲、鹿膠三味，與左歸丸同，去龜膠、牛膝之陰柔，加杜仲、當(dāng)歸溫潤之品，補(bǔ)右腎之元陽，即以培脾胃之生氣也。[8]”

龍鹿膠囊由人參、鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驢鞭、熟地黃、山茱萸、海龍、肉蓯蓉、鎖陽、枸杞子、麥冬、山藥(麩炒)、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)(土炒)、茯苓等組成，治以溫腎壯陽、益氣滋腎，用于元?dú)馓澨摗⒕裎?、食欲不振；男子陽衰，精寒無子，遺精陽痿，舉而不堅(jiān)；女子宮寒，久不孕育[9]。此方為右歸丸加減方，方中熟地黃、山茱萸、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驢鞭、海龍、附子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，以“陰中求陽，陽中求陰”[4]。因方中有上述血肉有情之品及補(bǔ)陽峻劑，較右歸丸補(bǔ)腎陽之力更強(qiáng)。黎烈榮常針對氣血虛弱或腎陽虛較甚的患者選用此藥，取重陽啟陰之意。

再者于辨證論治之中藥煎劑外加服用右歸丸或龍鹿膠囊，既不影響湯劑之整體辨證論治，又選擇純補(bǔ)陽之丸劑，有緩緩圖之之意。

4 典型病案

任某，21歲，未婚，以“停經(jīng)2個月”為主訴，于2018年1月1日初診:患者既往月經(jīng)規(guī)律，16歲初潮，周期28～33 d，行經(jīng)5～7 d量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年11月4日，6 d凈，量中色紅無血塊，無腹痛，無其他明顯不適，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)尺弱。2017年7月至10月有節(jié)食減肥史。B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)卵巢均可見10個以上大小不等的卵泡，內(nèi)膜0.75 cm。查性激素示促黃體生成素(LH)16.14mIU/ml，促卵泡生成素(FSH)4.3 mIU/ml，LH/FSH>3，雌二醇(E2)、睪酮(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(PROG)正常。西醫(yī)診斷多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷月經(jīng)后期(腎虛血瘀型)，治以活血化瘀(經(jīng)前期)。方藥：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，紅花12 g，醋延胡索12 g，川牛膝30 g，益母草30 g，皂角刺12，地龍12 g，姜黃10 g，桂枝6 g，丹參10 g，14劑水煎服。二診：服藥11劑后，月經(jīng)1月12日來潮，6 d干凈，量中，色暗紅有血塊，無腹痛，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)尺弱，治以活血化瘀、補(bǔ)腎健脾(經(jīng)后期)。方藥：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，紅花12 g，醋延胡索12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，焦山楂10 g，淫羊藿12 g，鹿角霜10 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，同時加服右歸丸。服藥14劑后改服經(jīng)前方半月余，月經(jīng)于2月15日來潮。如是經(jīng)前活血化瘀，經(jīng)后加健脾補(bǔ)腎溫陽，服藥3月余，停藥后隨訪，月經(jīng)可按時來潮。

按：本病屬月經(jīng)后期，病機(jī)為腎虛血瘀證。觀其舌質(zhì)暗、脈細(xì)尺弱并有節(jié)食減肥史，考慮其因后天水谷攝入減少致脾氣虛，無以培育和充養(yǎng)先天，累及腎精虧虛。腎精虧虛則經(jīng)血化生無源，致月經(jīng)不潮。又“氣為血之帥，血為氣之母”[10]，氣虛致血行不暢，月經(jīng)不潮。黎烈榮倡導(dǎo)的中藥調(diào)周法是遵循月經(jīng)周期(滋腎養(yǎng)血-補(bǔ)腎活血-調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽-活血化瘀)的立法原則，在經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，以四兩撥千斤之力，稍稍佐以補(bǔ)腎陽，即同時加用右歸丸，從而使“陰得陽升而源泉不竭”[4]?；颊叱踉\，月經(jīng)2個月未潮，故遵循經(jīng)前勿補(bǔ)的原則，治以活血化瘀，服藥后月經(jīng)來潮。月經(jīng)后期血?？仗撌顷幯幕謴?fù)時期，陰長需賴陽，無陽則陰無以長；陰長需陽消，陽需保持一定量充足的水平且慢慢消去，才能保證陰長的需要，此乃陰陽互根的關(guān)系[11]。故方中用補(bǔ)腎陽之淫羊藿、鹿角霜、菟絲、肉蓯蓉等，并同時服用右歸丸治以活血化瘀、補(bǔ)腎健脾，稍稍佐陽使陰長順利充足。如此經(jīng)前活血化瘀，經(jīng)后活血化瘀，補(bǔ)腎健脾，稍稍佐以補(bǔ)陽，達(dá)到重建月經(jīng)周期的目的。對于腎虛證或氣血虛弱證的月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)(包括多囊卵巢綜合征)、不孕癥等，都應(yīng)重視經(jīng)后期佐以補(bǔ)陽。

5 討論

女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)均與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能密切相關(guān)。黎烈榮治療腎虛證及氣血虛弱證的相關(guān)月經(jīng)病及不孕癥等，采用的經(jīng)后期佐以補(bǔ)腎陽法，是以中藥調(diào)周法為基礎(chǔ)，始終圍繞生殖軸的主導(dǎo)腎，在經(jīng)后期、新月經(jīng)周期啟動之時滋腎陰，佐以補(bǔ)腎陽。如啟用人體之原動力助氣行、助血行、化痰瘀，使天癸增溢，沖任二脈通盛，精血蓄溢于胞宮則卵子可正常排泌，月經(jīng)如期來潮，孕育如愿成功。本文探討此法的效果及可能的作用機(jī)制，對經(jīng)后期的治療方法有所補(bǔ)充與創(chuàng)新，為中藥調(diào)周法的應(yīng)用提供了更好的臨床依據(jù)和思路。