補腎調(diào)肝破血逐瘀法治療頑固性血精癥體會

張偉濤，王伊光，王成李，黃念文

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

“血精”是根據(jù)癥狀而得出的病名，其顯著的臨床特點為精中帶血，可伴有局部疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血精可由精囊的炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤及前列腺炎或尿道損傷等疾病引起，而尤以精囊炎引起者為最多[1]。中醫(yī)藥在治療單純精囊炎引起的血精有明顯優(yōu)勢，而對于結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等引起的血精而言，中醫(yī)治療并非所宜，故應(yīng)明確把握其適應(yīng)癥。

王伊光為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師,對泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤及前列腺疾病(前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌)、女性下尿路綜合征及男科疾病(男性不育、男性性功能障礙等)的中西醫(yī)結(jié)合治療有豐富的臨床經(jīng)驗。他認(rèn)為，頑固性血精病理特點在腎虛基礎(chǔ)上兼有瘀血阻絡(luò)、肝腎失調(diào),治法應(yīng)在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證論治，在補腎的同時注重肝腎同治，兼顧破血逐瘀、調(diào)暢氣機(jī)的原則。

1 血精癥理論初探

古代醫(yī)家認(rèn)為血精癥以腎虛為主要病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腎藏精”“腎者，主蟄，封藏之本”，精液的生成及排泄均依賴于腎；《諸病源候論·虛勞精血出候》[2]曰: “腎藏精，精者血之所成也，虛勞則生七情六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝”，腎屬水，肝屬木，故乙癸同源，即肝腎同源。葉天士提出“八脈隸于肝腎”[3]，研究表明肝腎在經(jīng)脈循行、病候、功能方面與奇經(jīng)八脈有密切關(guān)系[4]，并與其共同影響著男性生殖機(jī)能。

現(xiàn)代醫(yī)家目前對血精癥的認(rèn)識不一，但不外乎虛實兩端。虛證多由于腎陰不足，虛火擾動精室或肝陰不足、相火旺盛灼傷血絡(luò)或氣虛氣不攝血、血溢脈外所致，實證可由外邪侵襲，脾胃不足，釀生濕熱，濕熱下注或瘀血阻滯、血不循經(jīng)或肝郁化火、迫血妄行導(dǎo)致血精。

2 頑固性血精病因病機(jī)

王伊光在總結(jié)各家理論基礎(chǔ)上，根據(jù)臨證經(jīng)驗認(rèn)為腎陰、腎陽、腎精、腎氣的不足均是造成血精的重要原因，治療時宜將補腎貫穿始終，強(qiáng)調(diào)肝腎同治；且頑固性血精遷延日久，易致情志不疏，絡(luò)脈瘀阻，二者常相互為病，故臨床中常見虛實夾雜，多種病因病機(jī)互為因果，但主要以腎虛為基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上常伴有肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)。

2.1 腎虛為基本病機(jī)

王伊光認(rèn)為血精大多由精囊炎導(dǎo)致。中醫(yī)并沒有對精囊的描述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精囊功能為分泌液體，成為精液組成的一部分，為精子提供能量與動力，其功能與中醫(yī)學(xué)中“精室”范疇一致，由腎所主；且血精屬于精囊病變，主要表現(xiàn)為精液排泄異常，屬于中醫(yī)學(xué)“腎”的范疇。腎陰不足，虛火妄動，水火不濟(jì)，精室被擾，精血被灼，溢出脈外則成血精；腎陽不足，精室失養(yǎng)，溫煦不足，固攝無力則精血俱出；強(qiáng)以入房，腎精虧耗，精虧日久則精關(guān)不固，血隨精而下；腎中元氣為全身臟腑氣之根，腎氣不足累及脾胃，脾胃運化不及導(dǎo)致脾腎兩虛，氣不攝血，也可導(dǎo)致血精的出現(xiàn)，由此可見腎虛為血精癥的基本病機(jī)。腎中精氣是腎生理功能正常運轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣充足、陰陽調(diào)和則腎封藏功能如常，精關(guān)穩(wěn)固。中醫(yī)理論認(rèn)為“久病及腎”“腎氣足，百病除”，故臨床治療頑固性血精時應(yīng)以補腎為要，將補腎貫穿于整個治療過程。

2.2 肝郁為常見誘因

頑固性血精與肝生理病理關(guān)系密切，其發(fā)病部位絡(luò)屬于肝經(jīng)，疾病本身易導(dǎo)致肝的病理改變，加之現(xiàn)代人精神壓力較大。本病患者心理負(fù)擔(dān)重，易致郁邪內(nèi)生，日久累加導(dǎo)致肝郁化火。肝中內(nèi)寄相火，依賴肝腎陰血滋養(yǎng)發(fā)揮其動氣之功能，肝郁化火、肝火熾盛則煎熬肝中陰血導(dǎo)致腎失所養(yǎng)。肝腎同源，加重肝之不足則出現(xiàn)血精癥狀?！皦鸦鹗硽狻?，肝郁化火同樣耗傷腎中精氣，肝腎不足則肝失濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝無法正常發(fā)揮主疏泄之生理功能，造成肝失疏泄，出現(xiàn)血瘀的病理因素，誘發(fā)血精癥狀。肝失疏泄與腎失所養(yǎng)兩者相互作用，最終導(dǎo)致腎虛。

2.3 瘀血為主要病理因素

血精癥初期或因腎陰腎陽偏虛導(dǎo)致精血雜出；或因內(nèi)外濕熱之邪蘊結(jié)，濕性趨下、血不循經(jīng)以致精血夾雜而出；后期則因病程較長，久病體虛累及脾腎，或過用寒涼致脾腎兩虛、統(tǒng)攝無力而出現(xiàn)血精。以上無論何種病因都是導(dǎo)致瘀血的病理因素，如虛火煎灼津液則為瘀，濕熱之邪膠結(jié)、聚而不化則為瘀，脾腎不固、推動無權(quán)、氣血運行無力亦可為瘀。《臨證指南醫(yī)案》[4]言:“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”，臨床所見頑固性血精病程大多持續(xù)半年以上，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，血不循經(jīng)而溢出脈外成血精；且大多患者因恐懼心理不敢同房，精液疏泄無道，殘精敗血壅滯而為瘀；心理負(fù)擔(dān)過重，憂思?xì)饨Y(jié)，氣郁則血行不暢而為瘀。

3 治則治法

王伊光臨床治療頑固性血精時將補腎貫穿于整個治療過程中，同時根據(jù)肝腎同源的原則，補腎同時注重疏肝，常采用疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)治法。頑固性血精因病程長，多合并瘀血的病理因素，故治療時加入行氣活血、破血逐瘀之法，補腎、疏肝、活血三者同時運用取得了滿意療效。

3.1 腎虛為本，補腎為要。

臨床治療血精時常將辨病與辨證相結(jié)合。錢乙認(rèn)為“腎有真水，有補而無瀉”，李中梓也認(rèn)為“北方之水，無實不可瀉”。腎病多以虛證為主，臨床中常見腎陰陽偏虛、腎精腎氣不足，故血精癥可根據(jù)疾病特點采用辨病之法，治療上將補腎貫穿于整個治療過程中。中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，腎屬水，肝屬木，兩者具有相生關(guān)系。腎藏精，肝藏血，精血互相轉(zhuǎn)化，二者相互影響也稱為精血同源，故在補腎過程中主張養(yǎng)肝化血，以滋腎精，在兼顧調(diào)補肝腎陰陽時，常用方劑為地黃丸類方、左右歸丸一貫煎等加減，常用藥物為熟地、澤瀉、茯苓、山萸肉，并加入龜板、白芍、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰柔肝；陽虛時加烏藥、荔枝核、補骨脂、鹿角膠、仙靈脾、肉蓯蓉等。

3.2 疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)

《醫(yī)貫·血證論》[5]：“血隨乎氣，治血必先理氣”。周仲瑛認(rèn)為七情內(nèi)傷，情志怫郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，是造成血瘀的主要原因之一[6]；頑固性血精患者久病心理壓力過大，情志不疏，氣機(jī)不暢，血液運行瘀滯，溢出脈外出現(xiàn)血精；同時離經(jīng)之血可阻滯于經(jīng)絡(luò)，影響氣的運行導(dǎo)致氣機(jī)不暢，由此可見氣滯與瘀血互為病理因素。因此王伊光治療頑固性血精時注重疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，常用方劑為柴胡舒肝散或逍遙散加減，常用藥物為柴胡、白芍、合歡花、茯苓、川芎、丹皮、梔子、百合等。疼痛較重時加延胡索、川楝子、青皮、生山楂行氣止痛；出血較多時可加入小薊、白茅根涼血止血，三七、蒲黃化瘀止血；濕熱較重時采用清肝之法，加入瞿麥、滑石、燈芯草使肝經(jīng)濕熱從小便而去。

3.3 行氣活血、破血逐瘀

《血證論》[5]曰：“蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去；凡治血者, 必先以祛瘀為要”。故王伊光在治療頑固性血精時采用破血逐瘀法，巧用蟲藥，遵循“不塞不流，不行不止”的原則，常用方劑為血府逐瘀湯加減。方中牛膝引血下行，當(dāng)患者舌質(zhì)瘀斑較重或氣滯明顯時加用三棱、延胡索、大黃等以破血行氣消瘀；當(dāng)運用上法無效時或精囊鏡示瘀血較重時采用抵當(dāng)湯，加入性走竄之地龍以通行入絡(luò)；方中水蛭、虻蟲破血逐瘀，且蟲藥搜剔鉆透驅(qū)邪，效專力宏，準(zhǔn)確運用?？捎惺掳牍Ρ吨??！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[7]曰：“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)證明其能減輕炎癥反應(yīng)，有改善局部血液循環(huán)及鎮(zhèn)痛之效。

血精癥以腎虛為本，病情易遷延發(fā)展成頑固性血精，臨床運用常規(guī)療法療效并不理想?！堆C論》[5]曰：“然使女子吐衄，則亦與男子無殊。男子下血，則亦與崩帶無異?！毖Y與崩漏同屬沖脈病變，沖為血海，治以補腎固沖”[8]。臨床治療頑固性血精證時，無論病程長短，都將補腎貫穿于整個治療過程，在此基礎(chǔ)上采用破血逐瘀治法，兼顧調(diào)暢氣機(jī)，臨床取得比較滿意療效。引起血精疾病較多，應(yīng)在明確病因的前提下，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，根據(jù)疾病不同階段的主要病機(jī)進(jìn)行辨證論治。

4 典型病案

患者某男，30歲，2018年7月22日初診：主訴精中帶血2年。2年前同房后無意中發(fā)現(xiàn)血精，量中等，色鮮紅，就診時診斷為精囊炎，給予用抗生素治療后血精消失后再次發(fā)作，治療后好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷治療效果不滿意?？滔掳Y見精液帶血色暗紅，射精疼痛，情緒低落，焦慮，會陰部及腰部不適感，性生活較少，不敢同房，無排尿刺激征，未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，納可，眠差，小便偏黃，大便正常，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷精囊炎，中醫(yī)診斷血精證，腎虛血瘀、肝郁氣滯，辨證屬治以補腎祛瘀、疏肝理氣。方以自擬補腎疏肝湯加減：地黃30 g，山萸肉12 g，鹿角膠9 g，柴胡12 g，赤芍12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，香附9 g，牛膝9 g，龜板15 g，枸杞子12 g，三七9 g，桃仁9 g，紅花9 g，延胡索12 g，川芎12 g，14劑水煎服。囑患者避免緊張情緒，正常夫妻生活。2周后復(fù)診患者訴射精疼痛消失，會陰部脹痛及腰部不適感減輕，用藥期間正常夫妻生活，精液仍有暗紅色血液，但量色同前；上方去柴胡、陳皮、枳殼、香附、延胡索，加大黃3 g、水蛭3 g、虻蟲3 g、地龍6 g，繼服14劑。三診患者訴服藥期間排出大量暗紅色精液，后精液顏色逐漸變淡，無明顯不適，囑上方繼服14劑，患者血精消失，精液正常。囑患者平素注意調(diào)暢情志，戒煙戒酒忌辛辣，給予左歸丸以鞏固療效，隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按語：患者病程較長，精液顏色暗紅，會陰部脹痛，焦慮，腰部不適，辨證屬腎虛血瘀、肝郁氣滯。患者平素情緒抑郁，出現(xiàn)血精后精神緊張加重，氣結(jié)則血凝，血失運行，凝聚而成瘀，因恐懼心理不敢同房，精道失于疏泄加重瘀血，病程較長，久病絡(luò)瘀，氣滯與血瘀相互作用導(dǎo)致病情難以治愈。本案前期以補腎固沖、疏肝理氣為主兼以活血，方中延胡索、川芎為血中之氣藥，以行活血行氣之功；赤芍以活血中之滯，散瘀止痛；三七活血止血，行血中瘀滯；方中陳皮、枳殼、柴胡、香附合用以行氣解郁，諸藥共奏行氣解郁散瘀、活血止血止痛之效。二診患者氣機(jī)調(diào)暢，但因疾病日久瘀血難去，加入善活血祛瘀之大黃?！端幮再x》[9]曰：“通便秘導(dǎo)瘀血，必資大黃”。水蛭逐瘀消癥，張錫純認(rèn)為此藥“破瘀血而不傷新血, 主入血分而不損氣分”。虻蟲破血逐瘀，配伍水蛭，二藥破血逐瘀效果更強(qiáng)；加入性走竄之地龍，善于通絡(luò)，引諸藥下行，使諸藥之力得以直達(dá)病所，共奏破血逐瘀之功。

5 總結(jié)

血精屬于男科常見疾病，血精初病病機(jī)較為單一，常見有腎陰不足、陽虛不固、濕熱下注、脾虛氣陷、瘀血阻絡(luò)等證型，但血精病遷延日久或失治誤治后易發(fā)展為頑固性血精，其常合并多種病機(jī)，且寒熱、虛實錯雜，證型多變，治療時較難取得滿意療效。

在臨床中王伊光采用辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)頑固性血精臨床特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為本病基本病機(jī)為腎虛，主要病理因素為瘀血，在此基礎(chǔ)上伴有氣機(jī)的失調(diào)，治療頑固性血精時以補腎為要，注重肝腎同治，補腎同時注重養(yǎng)陰柔肝、清肝疏肝，將破血逐瘀、調(diào)暢氣機(jī)相結(jié)合，標(biāo)本同治，并根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)整用藥，取得良好療效。精囊炎西醫(yī)治療多以消炎及精囊鏡治療，病人接受程度低、易反復(fù)。中醫(yī)藥因痛苦小、副作用較少、辨證準(zhǔn)確效如桴鼓，臨床應(yīng)用中可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。