門九章中醫(yī)臨證模式探索※

劉建唐，魏峰明，劉竺華，門九章

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

門九章，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，家學(xué)淵源，是全國首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“山西門氏雜病流派”學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床實(shí)踐與教學(xué)工作30余載，臨證善用經(jīng)方，在培養(yǎng)學(xué)生的臨證思維方面有獨(dú)到見解，其認(rèn)為仲景之精髓唯“方證經(jīng)驗(yàn)”。仲景之“證”可概括為“功能五態(tài)”，即功能不足態(tài)、功能不調(diào)態(tài)、功能衰竭態(tài)、功能失常態(tài)、功能阻滯態(tài)。門九章教授運(yùn)用“功能態(tài)說”指導(dǎo)臨證，可實(shí)現(xiàn)整體觀與辨證觀的具象化統(tǒng)一，或稱“整體功能狀態(tài)”[1]或“功能態(tài)”[2]，可實(shí)現(xiàn)方與證的有序?qū)?yīng)。

整體觀與辨證論治是中醫(yī)的兩大基本特點(diǎn)，自先秦伊始，《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，辨證論治體系經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷充實(shí)與完善，逐漸形成八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證等諸多體系。隨著時(shí)代的進(jìn)步，更有人提出了微觀辨證、證素辨證、方證辨證等新的辨證體系[3]。如何在整體觀的前提下合理選擇辨證體系，實(shí)現(xiàn)方證對(duì)應(yīng)，關(guān)乎醫(yī)學(xué)傳承與臨證實(shí)踐?！肮δ芪鍛B(tài)說”為上述問題打開了一扇窗戶。

1 “功能五態(tài)說”的現(xiàn)實(shí)意義

1.1 醫(yī)學(xué)的研究方向、角度及層次取決于研究對(duì)象“人體是一個(gè)高度復(fù)雜的有機(jī)體，結(jié)構(gòu)及功能均非常復(fù)雜，其狀態(tài)變量或子系統(tǒng)數(shù)目已不是幾十、幾百個(gè)，而是成千上萬，甚至更多，形成一個(gè)十分龐大的巨系統(tǒng)?！盵4]錢學(xué)森提出:“人這個(gè)巨系統(tǒng)，又是個(gè)開放的系統(tǒng)，人和環(huán)境有著極為密切的關(guān)系?！盵5]面對(duì)如此復(fù)雜的研究對(duì)象，臨證醫(yī)師堅(jiān)守整體觀及合理辨證困難，進(jìn)而延伸至方證對(duì)應(yīng)較難取舍。當(dāng)前部分醫(yī)師過度關(guān)注辨病、辨證等診療技巧，忽視了整體觀念，也忽視了醫(yī)者臨證的主體是“病的人”，而不是“人的病”。因此，探討如何使整體觀、辨證分型及方證對(duì)應(yīng)合理銜接并應(yīng)用于臨床，使醫(yī)者臨證思維實(shí)現(xiàn)全面、有序、客觀及規(guī)范化成為可能，意義重大。

1.2 “功能五態(tài)說”可實(shí)現(xiàn)整體觀的具象化 當(dāng)前中醫(yī)診病面臨諸多現(xiàn)狀。首先，內(nèi)科雜病多病情復(fù)雜、病理性癥狀及體征繁雜、變證頗多，醫(yī)者臨證時(shí)常陷于虛虛實(shí)實(shí)之惑；其次，當(dāng)今科技飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究已觸及基因片段，醫(yī)師臨證常聚焦微觀而忘謹(jǐn)守整體。整體是疾病發(fā)生之本，微觀是疾病變化之標(biāo)。任何疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變均以整體功能態(tài)為基礎(chǔ)。因此，如何謹(jǐn)守整體觀，關(guān)乎療效。

門九章教授認(rèn)為，仲景辨證不越五態(tài)，謹(jǐn)守五態(tài)即掌握中醫(yī)的病之要、證之要及治之要[6]。

1.3 “功能五態(tài)說”引導(dǎo)方證對(duì)應(yīng) 人體這個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng)，存在多種辨證體系。八綱辨證的提綱挈領(lǐng)性，臟腑辨證的人體系統(tǒng)相關(guān)性，氣血津液的物質(zhì)與功能性，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血及三焦辨證的空間與時(shí)間性，經(jīng)絡(luò)辨證的溝通聯(lián)絡(luò)性等，均表明中醫(yī)辨證體系各有側(cè)重。整體觀下辨證體系的合理運(yùn)用是方證對(duì)應(yīng)的前提。

門九章教授認(rèn)為，功能態(tài)的分類是對(duì)仲景脈證的高度概括；脈證是一組有規(guī)律的人體功能變異現(xiàn)象；中醫(yī)治療的關(guān)鍵是在辨證基礎(chǔ)上對(duì)方證經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)確把握。而經(jīng)方之治，治的是人體功能，是對(duì)功能態(tài)的調(diào)整。功能五態(tài)分類如下:①功能不足態(tài)即為正氣不足態(tài)，臨床代表方劑為桂枝湯、四君子湯、小建中湯等。②功能不調(diào)態(tài)即臟腑氣血陰陽的失調(diào)、生理功能的紊亂，臨床代表方劑為小柴胡湯、逍遙散等。③功能衰微態(tài)指臟腑功能的極度衰弱，包括陽氣和陰精的極度虧損，臨床代表方劑為四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、附子湯等。④功能失常態(tài)指臟腑組織變異及變態(tài)反應(yīng)，較嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性病變等，臨床代表方劑為自擬門氏保元湯等。⑤功能阻滯態(tài)指由于臟腑的各種病變，導(dǎo)致臟腑及氣血功能阻滯，不能發(fā)揮正常的生理功能，臨床代表方劑為承氣湯、大柴胡湯、十棗湯等。功能五態(tài)的設(shè)立為臨床辨證方法的選擇提供了一定方向，為不同功能態(tài)疾病的治療提供了較為明確的用藥原則。此種分類方式與當(dāng)前的“體質(zhì)學(xué)說”有異曲同工之效。此外，該分類便于初學(xué)者掌握。以小柴胡湯為例，《傷寒論》及《金匱要略》中涉及小柴胡湯的條文20余條，太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病及婦人篇均有小柴胡湯的主證，充分反映了功能不調(diào)態(tài)存在的普遍性。這種普遍的、規(guī)律性的存在恰是我輩醫(yī)者應(yīng)準(zhǔn)確把握之要。

2 功能五態(tài)的臨床應(yīng)用

2.1 興陽溫運(yùn)——振興機(jī)體功能 《素問·生氣通天論》載:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！遍T九章教授認(rèn)為，慢性疾病、疑難病多病程日久，久則功能虛衰，陰陽兩虛。此類疾病的治療，恢復(fù)機(jī)體功能、補(bǔ)益陰陽當(dāng)為首要，然臨床實(shí)踐中興陽易而育陰難，因此通過溫?zé)崴幬镎駣^陽氣，振興人體功能，從而使疾病向愈，方為正途。門九章教授習(xí)用興陽解表法、興陽溫中法、興陽除痹法、興陽利水法及興陽通脈法。

案例1:患者，女，60歲，2018年9月3日初診。訴活動(dòng)后易心慌、胸悶1年余。刻下癥:怕冷，納差，大便不成形，舌紅胖，苔白膩，脈沉細(xì)。心電圖示:頻發(fā)房性期前收縮。予以四逆湯:制附片6 g(先煎)，干姜4 g，炙甘草4 g；參苓白術(shù)散加減:黨參片9 g，茯苓12 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，麩炒白術(shù)9 g，山藥15 g，芡實(shí)6 g，黃芩片6 g，7劑。水煎服，二方早晚交替服用。2019年9月17日復(fù)診:癥狀均減，繼服。

按語:四逆湯出自《傷寒論》，用于回陽救逆，治療心腎陽衰、陰寒內(nèi)甚所致疾病，門九章教授取其振奮陽氣、振興人體功能之意。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉之效，佐芡實(shí)健脾止瀉，黃芩清上焦郁熱。二方聯(lián)用各有主治，心、脾、腎陽氣得以振奮，脾氣健，濕邪祛。

2.2 大病以胃——維護(hù)功能修復(fù)之源 《素問·平人氣象論》曰:“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！薄按蟛　敝覆〕叹瞄L、癥狀復(fù)雜、病情危重、預(yù)后不良的一類疾病。《傷寒論》113條及《金匱要略》252條中參、草、棗、姜的使用頻率極高，佐證顧護(hù)胃氣的重要性。門九章教授認(rèn)為，扶助胃氣是恢復(fù)正常功能態(tài)的關(guān)鍵，只有顧護(hù)胃氣，危證才能轉(zhuǎn)安，疾病方可愈除。臨證大病每喜四君、建中之輩顧護(hù)胃氣。此法多用于功能不足態(tài)及功能衰微態(tài)。

案例2:患者，男，30歲，2019年9月25日就診。肺癌患者，行化療，第2個(gè)療程出現(xiàn)脫發(fā)、惡心、嘔吐及腹瀉，納差，不能進(jìn)食，無法完成化療。給予理中湯:小紅參5 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g，干姜5 g。水煎服，每2日1劑。1周后癥狀緩解，再次進(jìn)行化療。化療期間上方加姜半夏6 g，每日少量頻服，患者第3、4、5次化療期間堅(jiān)持服用，化療不良反應(yīng)減輕，不影響飲食。

按語:理中湯亦出自《傷寒論》，第396條述:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。”該例患者本就肺脾皆虛，加之化療攻伐，身體羸弱顯見。因此，中醫(yī)治療首當(dāng)顧護(hù)后天生化之源，增益胃氣，以理中之小方治大病，凸顯小治與巧治。

2.3 聯(lián)合組方——重視整體觀與辨證觀的結(jié)合 凡大病、久病多病因復(fù)雜，寒熱、虛實(shí)及表里并見。從功能態(tài)而言，主要致病因素之一是功能失衡(主證)，主要致病因素之二當(dāng)屬功能失衡誘發(fā)的飲停、痰阻、血瘀等病理產(chǎn)物(兼證)?；谏鲜霈F(xiàn)象，門九章教授認(rèn)為，慢性疾病及疑難疾病的演變規(guī)律比較穩(wěn)定，醫(yī)者可把握規(guī)律并預(yù)見性地聯(lián)合組方治療。如臨床運(yùn)用六君子湯與胃苓散的交替服用、小建中湯與小柴胡湯的交替服用等均取得滿意療效。其優(yōu)點(diǎn)主要有注重胃氣，體現(xiàn)大病以胃原則；體現(xiàn)中醫(yī)整體觀；便于主證與兼證同治；診中有治，治中有診。

案例3:患者，女，49歲，2018年5月7日初診。主訴:膀胱癌術(shù)后5年?，F(xiàn)病史:膀胱癌術(shù)后5年，自覺乏力，口干口苦，納差，眠差，大便不成形，胃脘部時(shí)有憋脹不適。1年前胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。舌淡紅，苔白，尺脈沉。予以五苓散:茯苓10 g，桂枝10 g，麩炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，豬苓6 g；小兒異功散:黨參片9 g，麩炒白術(shù)9 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，陳皮6 g。各10劑，早晚交替服。2018年2月4日二診:胃脘部憋脹，無惡心，眠可，自覺咽喉部有痰，大便不成形，下肢自覺憋脹，夜尿不多。舌淡紅，苔白，尺脈沉。給予香砂理中湯加減:干姜6 g，木香4 g，砂仁4 g(后下)，陳皮6 g，姜半夏6 g，黨參片9 g，麩炒白術(shù)9 g，茯苓12 g，炙甘草6 g；參苓白術(shù)散加減:黨參片9 g，茯苓12 g，山藥15 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，麩炒白術(shù)9 g，芡實(shí)9 g，黃芩片9 g。各10劑，早晚交替服。

按語:小兒異功散源于《小兒藥證直訣》，在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮，意在行氣化滯、醒脾助運(yùn)。五苓散出自《傷寒論》，具有溫陽化氣、利水滲濕之效，“膀胱者，州都之官，氣化則能出矣”。香砂理中湯出自《醫(yī)燈續(xù)焰》，具有健脾和胃、溫中行氣之效。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉之效。

聯(lián)合方組方是門九章教授父親門純德先生在治療慢性病、疑難病時(shí)自創(chuàng)的特殊用方用藥形式[7]。這種組方方式是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證基礎(chǔ)上，制訂的治療方案，即在每次診病之后，一次性地分別處以二首、三首，甚至更多的方劑，或輪流服用，或按一定的順序依次服用，既突出地解決疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，又能顧及次要矛盾和矛盾的次要方面，也避免了大雜燴方，臨證治療某些疾病常能出奇制勝，取得滿意療效。

3 小結(jié)

綜上所述，門九章教授提出的“功能五態(tài)學(xué)說”是基于深入研習(xí)《傷寒論》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐凝煉出的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是中醫(yī)整體觀、辨證論治觀的具象化體現(xiàn)，謹(jǐn)供同仁借鑒。