痔術(shù)后肛門直腸狹窄原因分析及應(yīng)對(duì)策略

肖小龍，樊文彬，賀平*

肛門直腸狹窄是一種可致殘的疾病，代表著肛管的異常狹窄［1］。肛門直腸狹窄是指肛管柔軟有彈性的肛墊組織被限制性的瘢痕組織所取代，導(dǎo)致肛管緊繃、失去彈性、口徑變小。雖然肛門直腸狹窄有很多原因，如先天性、結(jié)節(jié)病、創(chuàng)傷、腫瘤、注射、炎癥性腸病、放射治療、性病和慢性瀉藥濫用等，據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的肛門直腸狹窄由不當(dāng)?shù)闹淌中g(shù)引起［2-3］，而痔是最常見的肛腸疾病，手術(shù)治療是其主要的治療方式，痔術(shù)后肛門直腸狹窄發(fā)生率為1.2%～10.0%［4-6］。痔在臨床中十分常見，對(duì)全科或基層醫(yī)師來講，掌握如何預(yù)防及治療痔術(shù)后肛門直腸狹窄具有重要意義。因此，本文針對(duì)痔術(shù)后肛門直腸狹窄的原因進(jìn)行分析，討論其預(yù)防措施，并尋找臨床應(yīng)對(duì)策略，從而為全科或基層醫(yī)師提供指導(dǎo)。

1 肛門直腸狹窄

1.1 肛門直腸狹窄的臨床特點(diǎn) 由于手術(shù)損傷嚴(yán)重、局部炎性反應(yīng)刺激和藥物腐蝕及瘢痕增生等原因，使肛管或直腸柔軟有彈性的組織被瘢痕組織取代，導(dǎo)致其管腔狹窄，造成排便困難、大便變細(xì)甚至出現(xiàn)腸梗阻，稱為肛門直腸狹窄［7］。痔術(shù)后肛門直腸狹窄的診斷，有較明確的既往手術(shù)史，診斷一般不難。肛門直腸狹窄常見癥狀包括排便困難或排便不暢，甚至需要用手輔助排便，糞便形狀變細(xì)或只能排出少量稀便，排便次數(shù)增多或者造成習(xí)慣性便秘等［7］。直腸指檢可以確定狹窄位置、范圍、形狀、質(zhì)地等。內(nèi)鏡檢查可見狹窄的肛門或直腸管腔及瘢痕，若肛門直腸狹窄嚴(yán)重，手指或內(nèi)鏡無法進(jìn)入，可利用鋇灌腸或碘油灌腸檢查，了解狹窄的范圍、程度及形態(tài)。對(duì)于直腸黏膜及肛管皮膚外腫塊壓迫所致狹窄、有肛門括約肌缺損或神經(jīng)病變的患者，可以完善直腸腔內(nèi)彩超或核磁共振檢查。肛門直腸狹窄嚴(yán)重時(shí)直腸腔內(nèi)彩超的應(yīng)用受到限制，肛周彩超有助于判斷肛門內(nèi)外括約肌是否有缺損。有報(bào)道指出，與直腸造影相比，經(jīng)會(huì)陰三維超聲不僅可以測(cè)量管腔狹窄的程度和長度，還可以提供關(guān)于肛門括約肌完整性、黏膜層狀況等信息，以及是否有侵襲性肛門癌的存在［8］。

1.2 肛門直腸狹窄的分類 按狹窄程度分類：（1）病變累及肛門和肛管的一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，但示指尚可通過肛管；（2）中度狹窄：病變累及肛門和肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm，示指不能通過肛管；（3）重度狹窄：病變累及肛門和肛管全周，肛門直徑＜1.0 cm，小指不能進(jìn)入肛管。按位置分類：（1）低位：位于齒狀線下0.5 cm的遠(yuǎn)端；（2）中位：位于齒狀線遠(yuǎn)端和近端0.5 cm之間；（3）高位：位于齒狀線上0.5 cm的近端［9］。

2 痔術(shù)后肛門直腸狹窄的原因分析

痔的治療方法多種多樣，選擇適合患者病情的治療方式是減少痔術(shù)后肛門直腸狹窄的關(guān)鍵?；颊叩牟∏閲?yán)重程度，醫(yī)生對(duì)肛管直腸解剖的熟悉程度、手術(shù)方式、術(shù)者操作水平、術(shù)后管理等均影響肛門直腸狹窄的發(fā)生。痔術(shù)后肛門直腸狹窄最直接的影響因素是手術(shù)方式，外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣、最常見的痔術(shù)式，因此本文重點(diǎn)論述這兩種術(shù)式，將兩種術(shù)式易導(dǎo)致術(shù)后狹窄的原因分析如下。

2.1 外剝內(nèi)扎術(shù) 外剝內(nèi)扎術(shù)是目前最常用的痔術(shù)式，該方法結(jié)扎內(nèi)痔痔核，切除增大的外痔痔團(tuán)，保留痔團(tuán)間的肛管皮膚，同時(shí)肛管及肛門外皮膚縫合或不縫合。外剝內(nèi)扎術(shù)式導(dǎo)致肛門直腸狹窄的原因在于：（1）V型切口若設(shè)計(jì)過大，可能導(dǎo)致肛管皮膚及肛門外皮膚缺失過多，術(shù)后瘢痕形成，瘢痕攣縮導(dǎo)致肛門口徑過小；（2）切口設(shè)計(jì)間隔過小，所留皮膚橋過少；（3）內(nèi)痔結(jié)扎過多，原則上較大的內(nèi)痔不宜結(jié)扎超過3個(gè)以上，否則術(shù)后肛門過緊；（4）痔根部結(jié)扎過大，導(dǎo)致肛門內(nèi)口狹小，同時(shí)痔核壞死緩慢甚至不壞死，創(chuàng)面久則感染、出血、潰瘍、肉芽增生，最終導(dǎo)致肛門直腸狹窄；（5）結(jié)扎平面一致，內(nèi)痔結(jié)扎在同一平面，肛管內(nèi)徑變小，術(shù)后導(dǎo)致肛門直腸狹窄；（6）V型切口向肛內(nèi)延長過深，結(jié)扎點(diǎn)過高，易致肛門內(nèi)口狹?。唬?）術(shù)中不恰當(dāng)?shù)目p合導(dǎo)致肛管周圍皮膚張力過高，也會(huì)導(dǎo)致肛門過緊；（8）合并慢性肛裂或肛門括約肌緊張或肛門過小的環(huán)狀混合痔患者，術(shù)中若結(jié)扎切除痔核較多且未松解肛管皮膚或部分內(nèi)括約肌，術(shù)后也易出現(xiàn)狹窄。

2.2 PPH術(shù) PPH術(shù)是在環(huán)狀切除明顯痔的同時(shí)進(jìn)行黏膜吻合，從而使剩余的、在保持大便控制能力方面有重要作用的痔組織回到脫垂前原有的位置上。該術(shù)式適用于Ⅲ、Ⅳ度伴直腸黏膜脫垂的環(huán)狀混合痔，操作不當(dāng)易致肛門直腸狹窄。PPH術(shù)導(dǎo)致肛門直腸狹窄的原因在于：（1）荷包縫合位置過深，穿透肌層，導(dǎo)致切除組織過多或肌肉被切除，術(shù)后瘢痕形成，彈性下降，導(dǎo)致腔內(nèi)狹窄；（2）吻合口“8”字縫合止血時(shí)縫合過寬、過深、過多導(dǎo)致腸腔橫向縮窄，延展性下降，出現(xiàn)肛管直腸狹窄；（3）由于黏膜、黏膜下層雙層折疊切除、吻合，再加上雙層的鈦釘固定，形成一個(gè)較正常直腸黏膜口徑小的類似瓶頸的硬環(huán)，并因此為直腸狹窄的發(fā)生提供了解剖結(jié)構(gòu)［10］；（4）術(shù)后吻合口周圍較多的肉芽組織增生引起吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄。PPH術(shù)后的直腸狹窄與吻合口較低、吻合釘釘入黏膜下肌層不能自行脫落有關(guān)［11］；（5）術(shù)后患者大多大便不成形，可能減少了成形較粗的大便對(duì)吻合口造成的擴(kuò)張作用［10］；（6）術(shù)后吻合口炎引起吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄［12］。

如上論述了兩種術(shù)式易導(dǎo)致肛門直腸狹窄的原因，其他術(shù)式不一一列舉，下文就痔術(shù)后肛門直腸狹窄如何預(yù)防做出分析。

3 如何預(yù)防痔術(shù)后肛門直腸狹窄的產(chǎn)生？

3.1 嚴(yán)格把握手術(shù)指征 《痔臨床診治指南（2006版）》［13］中痔手術(shù)指征：內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證。醫(yī)生在臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握痔手術(shù)指征，明確痔的治療目的在于消除或減輕癥狀，而非根治痔，故應(yīng)注意保護(hù)肛門功能。醫(yī)生應(yīng)綜合患者病情、臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。

3.2 正確選擇手術(shù)方案 在臨床上，應(yīng)掌握手術(shù)方案選擇的原則，經(jīng)驗(yàn)如下：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，可選用單純結(jié)扎法、膠圈套扎法、套扎器套扎法等，Ⅱ、Ⅲ度混合痔可選用外剝內(nèi)扎術(shù)。PPH術(shù)尤其適用于Ⅲ、Ⅳ度伴直腸黏膜脫垂的環(huán)狀混合痔。對(duì)于單或多團(tuán)塊內(nèi)痔或直腸黏膜脫垂可選用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)。吻合器最理想的適用人群是Ⅲ度痔患者［14］。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于Ⅳ度痔患者，應(yīng)同時(shí)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)，可取得良好效果。

3.3 注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)

3.3.1 外剝內(nèi)扎術(shù) （1）設(shè)計(jì)切口應(yīng)注意設(shè)計(jì)淺而狹長的小“V”切口或者行放射狀切口，外痔可皮下剝離，保留皮膚；（2）注意切口間保留至少0.5 cm皮橋，避免過多切除皮膚及黏膜。過度的痔切除術(shù)將導(dǎo)致廣泛的皮膚組織和直腸黏膜切除，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性狹窄［15］；（3）痔核結(jié)扎時(shí)不可大塊結(jié)扎，可采用分段結(jié)扎的方式；（4）做環(huán)狀內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)，結(jié)扎位置不能處于同一水平面，分段不能少于4段，而且要保留正常黏膜帶，并不能鉗扎過深，以免累及肌層［7］；（5）若患者合并慢性肛裂或肛門過緊過小等情況，術(shù)中可松解肛門部分括約肌，預(yù)防術(shù)后肛門直腸狹窄；（6）若切口較多，創(chuàng)面較大，縫合張力較高，皮膚可不I期縫合，以避免肛門直腸狹窄；（7）術(shù)畢常規(guī)指檢，若有狹窄，及時(shí)處理。

3.3.2 PPH術(shù) （1）在術(shù)中吻合器退出后可用雙手指適當(dāng)擴(kuò)肛，以使由于吻合時(shí)皺縮的吻合口能夠平展［12］；（2）荷包縫合深度在黏膜下層，不累及直腸固有肌層；（3）吻合口平面按照痔頂端以上1～2 cm或齒狀線上2～5 cm標(biāo)準(zhǔn)縫合，位置過低易致肛門直腸狹窄；（4）術(shù)中“8”字縫合吻合口出血時(shí)，橫向縫合寬度約0.5 cm，不超過1.0 cm。

3.4 術(shù)后精細(xì)管理 痔術(shù)后患者的管理要點(diǎn)：（1）藥物控制患者術(shù)后疼痛，可幫助患者減少排便恐懼感，良好的排便可促使肛門擴(kuò)張，有益于預(yù)防狹窄；（2）排便困難的患者可予輔助排便藥物，如聚乙二醇4000散、中藥等，避免部分患者大便蓄積于直腸遠(yuǎn)端反復(fù)刺激吻合口，同時(shí)良好的排便也可促使肛門擴(kuò)張；（3）痔術(shù)后輕柔換藥，減少患者疼痛，可加速傷口的愈合；（4）痔術(shù)后需行直腸指診，如有狹窄傾向，需擴(kuò)肛以防術(shù)后直腸狹窄，根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)肛宜在術(shù)后1周進(jìn)行，2～3次/周，連續(xù)2～3周；（5）PPP術(shù)后如發(fā)現(xiàn)未脫落鈦釘需及時(shí)取出，避免鈦釘刺激腸壁瘢痕增生［11］；（6）術(shù)后吻合口少量滲血，可使用明膠海綿紗布加壓法觀察，若術(shù)后吻合口持續(xù)滲血，壓迫無效，可采用縱形縫合。

4 痔術(shù)后肛門直腸狹窄的應(yīng)對(duì)策略及建議

痔術(shù)后肛門直腸狹窄的應(yīng)對(duì)策略包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，目前對(duì)于肛門直腸狹窄的治療方案選擇尚無指南可參考，在臨床上外科醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)狹窄程度、位置、狹窄范圍和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方案。根據(jù)我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議如下：（1）對(duì)于輕中度肛門直腸狹窄應(yīng)采用階梯治療，先予大便軟化劑1周左右，無效后予漸進(jìn)擴(kuò)肛治療，療程3～4周，無效后采用手術(shù)治療；（2）對(duì)于輕中度肛門直腸狹窄，若無肛門皮膚缺失，可行簡單的內(nèi)括約肌松解術(shù)；（3）輕中度肛門直腸狹窄保守治療失敗后可選擇狹窄切開術(shù)或縱切橫縫術(shù)，若PPH術(shù)后低位直腸環(huán)形狹窄，可采用三或四象限狹窄切開術(shù)或掛線術(shù)，其安全可靠，并可運(yùn)用能量設(shè)備如電刀、激光，出血較少，但注意勿切穿肌層；（4）如術(shù)中縱切橫縫術(shù)張力過大，可改用Y-V皮瓣成形術(shù)等；（5）對(duì)于中重度肛門直腸狹窄，可運(yùn)用V-Y皮瓣、Diamond皮瓣、U形皮瓣、W形皮瓣、house皮瓣成形術(shù)等，當(dāng)涉及對(duì)側(cè)象限時(shí)可采用雙側(cè)皮瓣成形術(shù)；（6）S皮瓣成形術(shù)一般僅用于重度高位環(huán)性肛門直腸狹窄，目前應(yīng)用極少。

4.1 非手術(shù)治療 輕中度肛門直腸狹窄，可通過多食富含纖維的食物、使用滲透性瀉劑、大便軟化劑等治療，也可以通過漸進(jìn)手指或肛門鏡擴(kuò)肛治療。然而長期使用瀉藥可能會(huì)進(jìn)一步減少肛管的生理規(guī)律擴(kuò)張，擴(kuò)張器也可能導(dǎo)致肛管撕裂，而撕裂可能延伸至肌肉層更深處的皮膚連接處并導(dǎo)致纖維化，進(jìn)而加重肛管狹窄［3］，因此非手術(shù)治療一旦失敗，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)治療 對(duì)輕中度狹窄非手術(shù)治療失敗或重度肛門直腸狹窄的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。治療目標(biāo)是將健康的肛門皮膚或直腸黏膜轉(zhuǎn)移并替代瘢痕組織，以期恢復(fù)肛管伸展的柔韌性和容量［3，6］。痔術(shù)后肛門直腸狹窄，手術(shù)治療方式多種多樣，主要包括狹窄切開術(shù)、縱切橫縫術(shù)、任意皮瓣成形術(shù)、島狀皮瓣成形術(shù)等。狹窄切開術(shù)包括瘢痕松解術(shù)、內(nèi)括約肌切開術(shù)、切開掛線術(shù)等。任意皮瓣指皮瓣中不含有軸心血管，皮瓣的長寬有一定比例，游離皮瓣的血供來源于皮膚蒂部。島狀皮瓣指皮瓣與周圍組織分離，其血液供應(yīng)來自皮下肌肉?，F(xiàn)分別簡要論述如下。

4.2.1 狹窄切開術(shù) 狹窄切開術(shù)包括瘢痕松解術(shù)、內(nèi)括約肌切開術(shù)、切開掛線術(shù)等，這些方法適用于線性狹窄，也適用于輕、中度或范圍較小的肛門直腸狹窄。該手術(shù)方式如下：（1）通常于瘢痕處做縱形切口，切口上達(dá)齒線，下至肛門緣下方或?qū)Ⅰ：鄯侄巫?～4個(gè)放射切口，切開肛門梳硬結(jié)、部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，以使肛門肛管松弛、可放入2～3指為度。（2）也可于肛管直腸三或四象限做放射狀切口同法松解瘢痕，如PPH術(shù)后直腸腔內(nèi)狹窄可使用電刀松解瘢痕，有出血少的優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)注意不可切穿腸壁肌肉；PORWAL等［16］使用激光行四象限括約肌切開術(shù)治療重度肛門直腸狹窄取得滿意效果。（3）也可采用掛線療法，掛線應(yīng)掛至直腸狹窄環(huán)基底部，緩慢掛斷，掛線療法適用于上段的輕中度局限性肛管狹窄或痔術(shù)后累及直腸遠(yuǎn)端的局限性狹窄。當(dāng)患者處于全身麻醉的高危狀態(tài)時(shí)，外科干預(yù)（皮瓣）是禁忌，或者是避免諸如糞便轉(zhuǎn)流或直腸切除術(shù)這樣的激進(jìn)手術(shù)，而這種方法常被用于擴(kuò)張［17］。

4.2.2 縱切橫縫術(shù) 縱切橫縫術(shù)又名“Heineke-Mikulicz型狹窄成形術(shù)”，用于輕、中度肛門和肛管狹窄，采用縱向切口切開瘢痕，并超過瘢痕上下緣約0.5 cm，潛行分離切口邊緣皮膚及黏膜0.5～2.0 cm，以減輕張力。橫向縫合切口若張力過大，可在肛緣外做一橫向減張切口。ASFAR［18］報(bào)道了一種“新的技術(shù)”，采用從齒狀線到肛門邊緣外做垂直切口1.5～2.0 cm，然后在肛周區(qū)域的第1個(gè)切口遠(yuǎn)端3～4 cm做一弧形切口，并游離切口間皮膚及皮下組織，橫向縫合垂直切口，保持遠(yuǎn)端切口開放，該術(shù)式治療65例重度或中度肛門直腸狹窄患者取得良好的效果，是基于“縱切橫縫術(shù)”的改良。LAWAL等［19］運(yùn)用Heineke-Mikulicz型狹窄成形術(shù)治療5例小兒肛門直腸狹窄，取得了良好效果，并認(rèn)為Heineke-Mikulicz型狹窄成形術(shù)是一種簡單的手術(shù)方法，可在非臥床環(huán)境下治療小兒頑固性皮膚水平肛門直腸狹窄。

4.3 任意皮瓣成形術(shù)

4.3.1 黏膜推進(jìn)皮瓣成形術(shù) 黏膜推進(jìn)皮瓣成形術(shù)最初報(bào)道于1944年，用于肛門直腸狹窄的治療［20］，這項(xiàng)技術(shù)包括切除瘢痕組織、內(nèi)部括約肌切開術(shù)和直腸黏膜遠(yuǎn)端推進(jìn)，然后縫合到齒狀線，遠(yuǎn)端切口可不予縫合。黏膜推進(jìn)皮瓣成形術(shù)適用于位置中上的肛門直腸狹窄，而皮膚推進(jìn)皮瓣成形術(shù)適用于輕度遠(yuǎn)端肛門直腸狹窄。

4.3.2 Y-V皮瓣成形術(shù) Y-V進(jìn)展期皮瓣是一種帶蒂皮膚皮瓣，最初由賓夕法尼亞大學(xué)在1944年描述，GINGOLD等［21］所描述的手術(shù)采用Y形切口，然后將其縫合為V形切口，切口的內(nèi)側(cè)部分是Y形切口的底部，切口的外側(cè)部分是Y形切口的分叉。該術(shù)式的關(guān)鍵點(diǎn)在于切口的最外側(cè)部分長度應(yīng)大于整個(gè)“Y”的長度，以此保證皮瓣足夠游離且無張力，并保證充足的血供?！癥”的外側(cè)部分切口的角度應(yīng)至少大于90度。此皮瓣成形術(shù)的血供供應(yīng)并不均勻，易出現(xiàn)皮瓣尖端的壞死［22］，并發(fā)癥較多，如感染、壞死、攣縮等，這也限制了其應(yīng)用于中重度肛門直腸狹窄，但其適用于輕度低位肛門直腸狹窄。有研究分析了Y-V皮瓣成形術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)的效果及安全性，發(fā)現(xiàn)兩者愈合率及安全性無明顯差異，并推薦Y-V皮瓣成形術(shù)可安全用于肛門直腸狹窄的治療［23-24］。

4.3.3 S形皮瓣成形術(shù) S形皮瓣成形術(shù)是一種旋轉(zhuǎn)皮瓣，于1959年由FAULCONER等［25］首次描述，主要用于治療痔環(huán)形切除術(shù)所致肛門直腸狹窄和黏膜外翻。手術(shù)步驟包括環(huán)形切除瘢痕組織，暴露肛門括約肌，以圓形切口為中心，設(shè)計(jì)S形切口（S形切口底寬應(yīng)大于S形切口的高度），游離皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣并在齒線處與直腸黏膜縫合，關(guān)閉縫合肛門外周切口。S形皮瓣成形術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是能夠切除和覆蓋較大的缺陷，例如肛門直腸狹窄伴外翻，涉及肛管的整個(gè)周長［25］；缺點(diǎn)在于操作復(fù)雜，作為局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，其血供來源于蒂部，而蒂部易出現(xiàn)張力，導(dǎo)致缺血、壞死、裂開。因此，此項(xiàng)技術(shù)僅適用于嚴(yán)重高位大范圍肛管狹窄，或其他手術(shù)方式失敗的案例［26］。

4.4 島狀皮瓣成形術(shù)

4.4.1 V-Y皮瓣成形術(shù) V-Y皮瓣成形術(shù)手術(shù)步驟為縱形切除瘢痕，設(shè)計(jì)尖端向外的V形切口，游離皮瓣邊緣但皮瓣中心與皮下組織相連以保證血供，推進(jìn)皮瓣覆蓋肛管缺損，縫合固定皮瓣，皮膚切口Y形縫合。SHEIKH等［27］運(yùn)用V-Y皮瓣成形術(shù)治療5例重度肛門直腸狹窄患者，1例患者出現(xiàn)部分皮瓣壞死，經(jīng)保守治療后愈合，5例均獲得滿意療效，其指出V-Y皮瓣成形術(shù)適用于嚴(yán)重的低位肛管狹窄，也適用于齒狀線附近輕度至重度狹窄，中位或高位局限性狹窄，伴有黏膜外翻等情況。該皮瓣的缺點(diǎn)是V的尖端易發(fā)生缺血性壞死。

4.4.2 Diamond皮瓣成形術(shù) 1986年CAPLIN和KODNER描述了Diamond 皮瓣成形術(shù)。該手術(shù)通過切除瘢痕、設(shè)計(jì)菱形游離皮瓣覆蓋缺損、游離皮瓣并與皮下組織相連以保證血供。該皮瓣成形術(shù)操作簡單，由于皮下組織供血，皮瓣壞死很少見，也允許Y-V皮瓣成形術(shù)失敗后進(jìn)行手術(shù)［24］。該術(shù)式治療肛管狹窄時(shí)可根據(jù)嚴(yán)重情況采用雙側(cè)皮瓣。GüLEN等［23］回顧2011年1月—2013年7月收治的18例肛門直腸狹窄患者，患者均有痔手術(shù)史，均采用Diamond皮瓣成形術(shù)，臨床成功率達(dá)88.9%，其研究結(jié)果提示，在肛門直腸狹窄的外科治療中，目標(biāo)在25～26 mm的肛門口徑可獲得滿意的功能效果。SLOANE等［28］報(bào)道了9例肛門直腸狹窄患者，采用Diamond皮瓣成形術(shù)治療，癥狀均得到了明顯改善，并建議術(shù)后繼續(xù)采用軟化大便藥物治療，且指出除單象限狹窄外，均應(yīng)繼續(xù)使用肛門以擴(kuò)張器擴(kuò)肛以避免再次狹窄。

4.4.3 House 皮瓣成形術(shù) House皮瓣成形術(shù)是由CHRISTENSEN及其同事開發(fā)，可以彌補(bǔ)其他技術(shù)的缺點(diǎn)［29］。House皮瓣成形術(shù)切除瘢痕后，設(shè)計(jì)房屋狀皮瓣覆蓋缺損；房屋的“墻壁”內(nèi)側(cè)部設(shè)計(jì)與缺損同寬，“墻壁”長度與肛管內(nèi)切口長度一致，“屋頂”向外。一個(gè)House皮瓣僅限于肛管周長的25%，其雖然可以成功地在雙邊基礎(chǔ)上施行更嚴(yán)重的狹窄［30］，但只有肛管周長的50%可以被覆蓋，這使得其不太適用于較大范圍的肛門直腸狹窄。

其他手術(shù)方式如U形皮瓣成形術(shù)、W形皮瓣成形術(shù)等不一一列舉。目前比較肛門直腸狹窄的不同治療方法的前瞻性試驗(yàn)不多［26］。沒有一種單一的術(shù)式適合所有的狹窄類型，手術(shù)的選擇取決于狹窄的程度和位置［15］。皮瓣類型的選擇也取決于外科醫(yī)生的熟悉程度、患者的解剖結(jié)構(gòu)以及是否有足夠的肛周皮膚可供各種皮瓣使用［27］。臨床上應(yīng)針對(duì)患者的具體情況，選擇個(gè)體化的方案。

5 小結(jié)

痔的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、術(shù)者操作水平、術(shù)后管理等為肛門直腸狹窄的影響因素。肛門直腸狹窄重在預(yù)防，醫(yī)師應(yīng)注重操作細(xì)節(jié)，術(shù)中保持足夠的皮膚橋，以在一定程度上避免肛門直腸狹窄。在應(yīng)對(duì)肛門直腸狹窄時(shí)，非手術(shù)治療失敗后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前評(píng)估如指檢、肛門鏡、碘油造影、腔內(nèi)彩超、肛周彩超、核磁共振等有助于判斷狹窄的長度和程度、狹窄是局限于肛門還是累及直腸、肛門括約肌的厚度及缺損情況，這些對(duì)于手術(shù)決策有重要意義。痔術(shù)后肛門直腸狹窄手術(shù)方式包括瘢痕松解術(shù)、內(nèi)括約肌切開術(shù)、縱切橫縫術(shù)、皮瓣成形術(shù)等，在臨床上外科醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)狹窄程度、位置、狹窄范圍和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式。理想的手術(shù)應(yīng)該簡單易行，以最少的并發(fā)癥維持良好的肛門功能且長期療效好。因此外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉多種治療方法及利弊，并清楚選擇治療方案的原則，結(jié)合自身擅長術(shù)式、患者的病情，為患者量身定做治療方案。

作者貢獻(xiàn):肖小龍、樊文彬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)及資料整理；肖小龍撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂及英文的修訂；賀平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。