茯苓通陽內(nèi)涵及臨床運用探析?

李夢真，王雁娜，李錦云，楊杰聰，羅杰蓮，郭建文,3△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510405)

通陽法是針對陽氣不通的病理狀態(tài)，使陽氣通達(dá)、氣機通暢的一種治療原則。通陽法由來已久，理論源泉豐富，涉及的范圍相當(dāng)廣泛，無論是傷寒學(xué)派還是溫病學(xué)派在治療過程中都注意到宣通陽氣的重要性。臨床上陽氣不通的病因病機可以大致歸納為兩個方面，一是病理產(chǎn)物郁阻導(dǎo)致陽氣運行的道路不通，如常見的水濕、痰飲等；二是陽氣不足無力通陽。通過整理、挖掘歷代古籍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)古人應(yīng)用通陽法時常常使用或配伍茯苓。鑒于現(xiàn)代火神派偏用大劑量辛溫燥烈之品，結(jié)合《溫?zé)嵴摗贰巴柌辉跍兀诶”恪崩碚?，本文將歷代醫(yī)家使用茯苓通陽的經(jīng)驗進(jìn)行梳理，歸納茯苓通陽法的具體臨床運用，進(jìn)一步探討茯苓在通陽法中的重要作用，為臨床運用通陽法提供參考。

1 理論考源

“通陽”一詞首見于華佗的《中藏經(jīng)》[1]，文中記載“灸則起陰通陽”，注意到運用外力之溫?zé)嶂栂淖饔?。然而若追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，雖無“通陽”一詞，但卻有多處與通陽相關(guān)的理論記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，即人體陽氣宣通使人長壽。針對陽氣不通的情況，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，即利用針刺的方式溝通陽氣，同時提出“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，認(rèn)為辛散和淡滲的藥物在藥性上屬陽。這段時間雖并未出現(xiàn)茯苓直接用于通陽法的記載，但為后世利用淡滲之品通陽提供了理論指導(dǎo)。東漢·張仲景《傷寒雜病論》一書，多處記載了茯苓通陽相關(guān)的經(jīng)典方劑，使茯苓通陽理論具體化和進(jìn)一步發(fā)揮。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》論述胸痹心痛病的病機是“陽微陰弦”，即胸中陽氣因虛或被遏發(fā)為心痛。其中“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，便是使用茯苓通陽，佐杏仁開宣肺氣，甘草補氣。《傷寒論》記載的苓桂術(shù)甘湯、茯苓四逆湯等皆尊崇通陽理論，尤其是在回陽救逆的四逆湯基礎(chǔ)上使用茯苓，是茯苓通陽法的直接體現(xiàn)。

金元時期，茯苓在通陽法中的應(yīng)用進(jìn)一步擴展，如在地黃飲子中運用茯苓就有通陽之妙用，開茯苓柔劑通陽之先河?！妒?jì)總錄》記載：“腎氣虛厥，語聲不出，足廢不用，地黃飲方”[2]，用以治療腎虛喑痱之病。該病本屬腎臟不足，腎陰虧損，陰不系陽，發(fā)為腎氣虛厥，痰濁阻閉喉竅，方中運用溫補腎陰腎陽之藥，以陽濟(jì)陰，補陰和陽，同時配伍茯苓淡滲通陽。金元四大家之一的劉完素認(rèn)為，茯苓有“淡以滲之”“淡能利竅”之功。醫(yī)家李東垣臨床也喜使用茯苓通陽，其認(rèn)為茯苓順應(yīng)自然之氣[3]，茯苓的淡滲下泄尤與秋降冬藏之氣相應(yīng)。同時李東垣也指出，使用茯苓通陽時劑量不宜過大，防淡滲之茯苓導(dǎo)致脾不升陽終致“重竭其陽”，為臨床使用茯苓通陽提供了寶貴的經(jīng)驗。

明清時期，茯苓通陽法發(fā)展到鼎盛時期，其中張景岳的暖肝煎是茯苓通陽法的代表方劑?！毒霸廊珪酚涊d： “實邪而寒勝者，宜暖肝煎主之”[4]，臨床用于肝腎不足、寒凝肝脈證。方中除用小茴香、肉桂等辛熱散寒，當(dāng)歸、枸杞子等補益肝腎之品外，更加一味茯苓以增全方通陽之功，以消寒凝。清代名醫(yī)葉天士臨床尤擅長使用通陽法，對茯苓通陽的運用也提出新的見解：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所”[5]，陽氣不通則水濕、痰飲聚集，而生脹滿痞腫等不適。葉天士擴展了臨床茯苓通陽法的使用范圍，《臨證指南醫(yī)案》中茯苓的使用十分廣泛，如上焦肺衛(wèi)胸陽失宣之咳喘、胸痹；中焦脾胃陽氣痞塞之脹痞、嘔吐；下焦腎陽失運之遺尿、淋濁、腰痛等都可辨證使用。治療方面突出宣通陽氣，陽氣暢通則三焦運化敷布正常，水濕痰飲得以分消走泄。

2 內(nèi)涵及機制

茯苓通陽理論的不斷發(fā)展得益于各代醫(yī)家對茯苓功效認(rèn)知的不斷豐富。茯苓是臨床常用的利水滲濕藥，味甘淡、性平[6]。先秦兩漢時期對茯苓的認(rèn)識主要以祛痰飲、利小便為基礎(chǔ)[7]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，茯苓可治療“胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”[8]，其中諸癥主要考慮與水飲停聚有關(guān)，小便利則三焦?jié)裥暗靡詮男”愣?，諸癥得愈。宋金元時期的醫(yī)家重視茯苓的補益作用，《本草衍義》記載茯苓“行水之功多，益心脾不可闕也”[9]?！都蔚v本草》記載茯苓有暖腰膝之功。明清時期，醫(yī)家對茯苓的認(rèn)識進(jìn)一步深入，《本草綱目》提出：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔谷謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。[10]”茯苓為陽中之陰藥，與陽藥配伍使用則可引陽入陰，加強通陽療效。

淺析茯苓通陽的機制內(nèi)涵不外乎有以下幾個方面。首先茯苓作為利水滲濕的代表藥物，功擅化痰飲，通利小便，針對水濕痰飲導(dǎo)致陽氣不通的情況，導(dǎo)其從小便而行之，使邪有去路。特別是針對濕郁日久化熱的情況，“濕去則熱孤”，中醫(yī)名家蒲輔周[11]解釋了茯苓等甘淡之品在濕熱病中的獨特優(yōu)勢：“通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以將之概括為淡以通陽四個字?！碧碉?、水濕同出一源，而痰飲與水濕比較具有黏稠、流動性差的特點，更易留滯經(jīng)脈，導(dǎo)致陽氣運行的道路不通。明·繆希雍在《本草經(jīng)疏》中記載茯苓治療“小便不利，水腫脹滿，痰飲咳逆”[12]，與其他淡滲祛濕的藥物如薏苡仁、澤瀉等比較，茯苓既可祛水濕又可化痰飲，因此在通陽方面具有獨特的優(yōu)勢。其次，茯苓性味甘淡, “淡滲之藥，俱皆上行而后下降，非直下行也”[10]，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為茯苓為陽中陰藥，表明茯苓性浮而升、功降而下的特點，尤善開陽氣之郁結(jié)，而且與辛熱之劑配伍使用，可以引陽入陰，一升一降使邪去郁除，如臨床常使用的苓桂劑之配伍。三是茯苓具有補益作用?！侗静輦湟分杏涊d茯苓益脾助陽，脾健則氣血生化有源，可以助陽通陽。此外《本草綱目》指出，茯苓可以治療心虛夢泄、漏精白濁、濁遺帶下、下虛消渴，有補腎陽之功效。茯苓溫中有通，脾腎之陽升則助人體之氣機運行，以達(dá)通陽泄?jié)嶂?。與肉蓯蓉、巴戟天柔潤之品合用既增補益之功，又可借茯苓通利之性，達(dá)到補中有行、補而不滯的效果。

3 臨床運用

茯苓廣泛應(yīng)用于通陽法的各個方面，無論是直接運用茯苓甘淡之性利水通陽，還是與其他功效的藥物配伍使用，茯苓在通陽法中都具有獨特的優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用主要有以下幾個方面。

3.1 淡滲通陽

淡滲通陽是濕病通陽的主要方法，最早應(yīng)用可追溯到《傷寒雜病論》時期，張仲景治療濕病提出發(fā)汗、宣肺、利小便三法，臨床常使用茯苓通陽利水。針對水濕停聚伴有小便不利者，提出“利其小便則愈”。葉天士臨床擅長使用通陽法，進(jìn)一步提出“通陽不在溫，而在利小便”，引水濕自小便而去，則陽氣道路得通，氣化復(fù)常。茯苓甘淡利濕，無論濕邪在上、在中、在下均可辨證使用。濕邪上蒙清竅或胸悶作咳，輔以杏仁、薏苡仁、桂枝等濕祛則宣肺通竅；濕邪在中致脾陽中焦運化不足而生痞滿腫脹，酌加草果、厚樸、砂仁等順氣泄?jié)?，使?jié)耢顨庹{(diào)；下焦腎陽虧虛、濕氣內(nèi)停常使用五苓散腎氣丸合方，共奏溫陽利水之功。

3.2 辛熱通陽

《臨證指南醫(yī)案》記載：“非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑也。[13]”辛熱通陽是通陽法的常用方法之一。辛可通痹散結(jié)，熱可祛除寒凝。如干姜辛熱，尤善暖脾通陽；附子味辛大熱，善通三焦之陽；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，善治胸痹心痛。古代醫(yī)案中使用辛熱通陽法時常常配伍甘淡之茯苓，代表方如苓桂劑，通治一身上下，三焦之陽郁不通。茯苓味淡，浮而升又性降利水，是陽中之陰藥；桂枝辛溫屬陽，茯苓陽中陰藥，引陽入陰，兩者相配則水濕痰飲易去，陽氣得通。

3.3 柔劑通陽

柔劑通陽是通陽法的另一大法則，其中也常有茯苓的一席之地。腎為水火之臟，為人體先天之本，治療應(yīng)陰中求陽、陽中求陰，不堪大通大補。葉天士提出“陰藥呆鈍，桂附劫液，通陽柔劑為宜”[13]，治療陰陽俱損的中風(fēng)、痿證常使用柔濟(jì)溫潤之品以陰陽雙補，微通其陽[14]。如肉蓯蓉補腎陽、益精血，巴戟天溫腎暖陽，小茴香柔潤奇經(jīng)，此時常常配伍茯苓達(dá)到補而不峻、滑而不泄的效果，避免大通大補之虞。

4 典型病案

選自《臨證指南醫(yī)案》[13]：林，(五二)中年清陽日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽不自轉(zhuǎn)旋，酒肉濕濁之氣，得以凝聚矣。過飲溏瀉，濕傷脾胃，胃陽微。仲景法，以輕劑宣通其陽。若投破氣開降，最傷陽氣，有格拒之害。苓桂術(shù)甘湯。

按語：本案為中陽不足，加之飲食不節(jié)而生飲停心下之痰飲病，治宜化痰逐飲、宣通陽氣，選用苓桂劑之配伍。方中桂枝辛溫化氣，茯苓性浮而功降、消痰化凝、祛除痰飲之阻滯，正如葉天士所云：有“輕劑宣通其陽”的效果，茯苓又可引陽入陰，加強桂枝辛溫通陽之療效，兩者合用則通陽之力顯著，濕濁痰凝得消，氣機運行通暢。配合白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，甘草補氣益脾，全方共奏通陽化飲、健脾祛濕之功。

伴隨著通陽法的不斷完善，茯苓通陽的臨床應(yīng)用范圍不斷擴大。千百年來的臨床實踐證明，茯苓通陽確有其效，進(jìn)一步研究和發(fā)展茯苓通陽理論，運用現(xiàn)代科技進(jìn)一步開展茯苓有效成分的研究，對于提高臨床療效具有重要意義。