徐瑞榮運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法治療妊娠合并再障驗案舉隅

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

再生障礙性貧血(Aplastic anemia，AA),簡稱再障，是一組由理化因素所導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少伴明顯低增生性骨髓象的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和長期生存。主流學(xué)說認(rèn)為免疫機(jī)制的異常尤其是T淋巴細(xì)胞的異常免疫在其發(fā)病中起到了重要作用[3]。妊娠合并再障目前分為兩類，分別是再障后合并妊娠和妊娠后發(fā)生再障，以再障后合并妊娠為主[4]。目前再障的西醫(yī)治療以免疫抑制劑、雄激素為主，骨髓移植更是作為治愈性手段廣泛應(yīng)用于臨床。但因其存在肝腎毒性等不良反應(yīng)，部分患者不能足量、足療程用藥，而中藥聯(lián)合免疫抑制劑和雄激素能起到增效減毒的作用，有研究證明[5]，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障較僅西醫(yī)治療在改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。

AA患者妊娠后因母體負(fù)擔(dān)增加，貧血較前嚴(yán)重，影響母嬰健康[6]。引起胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停，同時增加母體產(chǎn)時或產(chǎn)后出血、感染的風(fēng)險。因此AA患者應(yīng)采取避孕手段，避免妊娠，已受孕應(yīng)早期終止妊娠。而對于保胎意愿強(qiáng)烈的中晚期妊娠患者應(yīng)予積極的支持治療，保障母嬰安全。環(huán)孢素存在肝腎功能損害、色素沉著、牙齦增生、消化道反應(yīng)等副作用[7]，且孕早期應(yīng)用雄激素存在引起女性胎兒雄性化的風(fēng)險[8]。中醫(yī)藥對血液系統(tǒng)疾病的治療療效確切，尤其在慢性再障的治療中，中醫(yī)藥在平衡細(xì)胞免疫、改善骨髓造血微環(huán)境、促進(jìn)骨髓造血等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。華海應(yīng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾化瘀中藥可增加AA患者骨髓單個核細(xì)胞的集落形成,促進(jìn)骨髓單個核細(xì)胞的增殖。程麗芳等[10]研究表明中藥聯(lián)合雄激素可以通過增強(qiáng)骨髓組織 MVD、VEGF表達(dá)以及骨髓液FGF-1水平，從而改善造血微環(huán)境，增強(qiáng)造血功能。中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用改善了慢性再障患者心慌氣短、乏力倦怠等癥狀，幫助減輕甚至擺脫了輸血依賴，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。妊娠期間母體陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元，機(jī)體易出現(xiàn)血感不足，氣易偏盛的生理特點，結(jié)合再障患者腎虛的基本病機(jī)，徐瑞榮教授提出了補(bǔ)腎填精、健脾安胎的治療方法，現(xiàn)從病機(jī)治法等方面做出論述。

1 病因病機(jī)

徐瑞榮教授認(rèn)為再障以脾腎虧虛，氣血陰陽不足為主要病機(jī)。腎主骨生髓，本病病位在骨髓，所以先天稟賦不足，因后天勞倦失養(yǎng)導(dǎo)致脾腎虧虛，氣血陰陽不足，骨髓空虛而發(fā)為本病，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血虛”“血證”等范疇?！吨T病源候論·虛勞》曰：“夫虛勞傷于腎?！蹦I藏精，為五臟陰陽之本，五臟的生理功能和骨髓的充實取決于腎精的充盈，腎陰腎陽虧虛則無力推動其他臟腑生理功能的正常運(yùn)行，且精血同源，腎精虧虛則血液化生無力，臟腑失于濡養(yǎng)，功能減弱，精氣得不到及時的補(bǔ)充，虛損日久，不能充養(yǎng)骨髓，骨髓失養(yǎng)、髓?？仗摪l(fā)為再障。兩者互相影響，互為因果。脾為后天之本，為氣血化生之源?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖旱纳梢蕾囉谄⒌倪\(yùn)化升清功能，飲食物中的水谷精微，經(jīng)過脾的健運(yùn)，奉心化赤，輸布全身，脾的運(yùn)化功能的正常進(jìn)行，為精血的化生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。脾失健運(yùn)，水谷精微不被吸收，則精血化生無源，臟腑功能減退，機(jī)體虛弱，久虛不復(fù)而發(fā)病。脾腎兩者互相影響，腎陽為脾陽之本，腎虛則脾弱；腎精充盈又依賴于脾的升清輸布，二者互為根本。妊娠期間母體陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元，以至陽氣偏亢，陰血偏虛，因此更易出現(xiàn)血虛癥狀。再障患者素體脾腎虧虛，氣血不足，妊娠后臨床癥狀通常較前加重，且隨著胎兒增大，往往腎虛更甚，多表現(xiàn)為腰膝酸軟、面色淡白、倦怠乏力、氣短懶言、舌質(zhì)淡，脈弱等。腎虛不固，則易出現(xiàn)滑胎，流產(chǎn)，脾虛血虛則影響胎兒生長發(fā)育，危害母嬰健康。

2 臨證經(jīng)驗

針對再障患者脾腎虧虛的病機(jī)特點，徐瑞榮教授提出了補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血的治療原則，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎填精為主，佐以健脾養(yǎng)血。中焦脾胃健運(yùn)，一則補(bǔ)腎益精藥物得以腐熟升清，可更充分地發(fā)揮其作用。二則化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑，以補(bǔ)腎精之不足。徐瑞榮教授將腎虛患者分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛，其中腎陽虛證較為多見，李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》說：“氣血俱要，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上?！闭^陽氣既固，陰必從之。腎陽虛患者臨床表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒肢冷，倦怠乏力，下利清谷，舌淡胖，脈沉細(xì)等。故用附子，肉桂，肉蓯蓉，巴戟天、補(bǔ)骨脂等藥溫腎陽，填腎精，補(bǔ)腎氣，并于補(bǔ)腎陽藥中配伍少量補(bǔ)腎陰藥如菟絲子、枸杞等，以實現(xiàn)陰中求陽，陰陽雙補(bǔ)。同時現(xiàn)代藥理研究證實補(bǔ)腎助陽類中藥具有改善骨髓造血微環(huán)境，刺激骨髓造血干細(xì)胞增殖和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的功能[10]。根據(jù)妊娠患者血虛氣盛的特點，治療中多選用甘溫平和之品，固沖任而安胎，如杜仲、續(xù)斷、桑寄生等。補(bǔ)中氣以安胎，著重平補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血安胎，多選用菟絲子，桑寄生，續(xù)斷，山藥，黃芩、白術(shù)等補(bǔ)腎安胎藥。

再障治療雖以補(bǔ)腎健脾為主，臨床表現(xiàn)仍有其多樣性，部分患者表現(xiàn)為肝郁氣滯、因虛至實而見瘀血、痰飲，或氣虛衛(wèi)外不固復(fù)感外邪。治則疏肝解郁，扶正祛邪，分補(bǔ)氣血陰陽，切不可過分拘泥，此為臨床療效的關(guān)鍵。徐瑞榮教授指出臨床見再障兼發(fā)熱、感染、出血等癥狀時，需分標(biāo)本虛實、辨輕重緩急，靈活處理。對于妊娠合并再障患者則應(yīng)注意禁用芳香走竄、活血化瘀以及有毒之品，慎用附子肉桂等大辛大熱藥,凡存在墮胎、致畸的藥物均應(yīng)忌用[12]。

3 驗案舉隅

患者某，女，28歲。2017年9月21日初診。主訴：再障5年余，三系進(jìn)行性降低3月余?；颊?年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)外周血三系減少。骨髓涂片示：骨髓增生減低，血小板減少。骨髓活檢示：造血主質(zhì)容積<1%，脂肪細(xì)胞增生，形態(tài)符合再生障礙性貧血。診斷為慢性再生障礙性貧血。予口服環(huán)孢素聯(lián)合司坦唑醇治療?；颊哂?017年6月份出現(xiàn)三系進(jìn)行性下降，重新調(diào)整環(huán)孢素用量后效果不佳遂停藥。今日復(fù)查血常規(guī)WBC 2.5×109/L，N 0.56×109/L，Hb 95 g/L，PLT 81×109/L?；颊吲及l(fā)熱，最高體溫37.8℃，自覺頭暈、乏力，偶感心慌，腹脹，口中黏膩，手腳冰涼，畏寒，無明顯出血傾向，納眠一般，大便稍溏，小便調(diào)。舌胖大有齒痕，脈沉細(xì)而澀。西醫(yī)診斷：AA。中醫(yī)診斷：虛勞(腎陽虛證)。治法：補(bǔ)腎填精，健脾益氣。處方：補(bǔ)骨脂15 g，骨碎補(bǔ)15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，黃芪15 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，焦三仙各15 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

二診(2017年10月11日)：患者畏寒肢冷癥狀較前改善，乏力減輕，腰痛3天，活動后腰酸加重，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉細(xì)。中藥初診方調(diào)附子9 g，肉桂9 g，靈芝30 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

三診(2017年11月22日):患者體力可，腰痛癥狀減輕，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示： WBC 3.25×109/L，N 1.5×109/L，Hb 101 g/L，PLT 99×109/L。中藥二診方調(diào)川厚樸9 g，木香9 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服?；颊邎猿址帲缶S持穩(wěn)定。

妊娠初診(2018年2月15日)患者主訴：停經(jīng)45 d，乏力，嗜睡，偶感頭暈，休息后癥狀減輕，偶見牙齦出血，咽痛2天，痰多，色白，納眠可，二便調(diào)。治法：補(bǔ)腎安胎。中藥：茵陳15 g，枸杞子30 g，黃芩9 g，山藥15 g，仙鶴草30 g，藕節(jié)30 g，靈芝30 g，白術(shù)15 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。中醫(yī)膏方：仙鶴草500 g，炒山藥750 g，天冬300 g，黃芩150 g，枸杞300 g，白芍300 g，西洋參150 g，焦三仙各150 g，阿膠300 g(烊化)，飴糖300 g(烊化)。收膏,1料。服法:早晚各1袋,溫水沖服 (30 d用量) 。

妊娠后二診(2018年2月27日)：患者妊娠8周，晨間嘔吐，頭痛，無頭暈，乏力改善，納差，眠一般，多夢，二便調(diào)。血常規(guī)示：WBC 4.5×109/L，N 2.7×109/L，Hb 96 g/L，PLT 60×109/L。上方調(diào)半夏9 g，生姜6 g。囑其定期產(chǎn)前檢查，必要時輸注紅細(xì)胞、血小板等支持治療。

妊娠后三診(2018年5月16日)：患者惡心嘔吐癥狀消失，偶感乏力，腰酸，納眠可，二便調(diào)。繼服中醫(yī)膏方，中藥：白術(shù)15 g，黃芩9 g，山藥15 g，靈芝30 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷12 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

患者孕期檢查均未見異常，妊娠38+5 w，在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以頭位牽娩出一男嬰，3350 g，外觀發(fā)育未見異常。Apgar評分：1分鐘評10分，5分鐘評10分，10分鐘評10分，術(shù)中輸注血小板1治療量，血漿400 mL，術(shù)后予促進(jìn)宮縮，預(yù)防感染，糾正貧血，防止出血等支持治療。新生兒生后復(fù)查血常規(guī)未見異常，患者血常規(guī)示：WBC 4.57×109/L，N 2.37×109/L，Hb 85g/L，PLT 78×109/L?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院后一般情況穩(wěn)定。1個月后隨訪患者情況穩(wěn)定。

4 小結(jié)

徐瑞榮教授認(rèn)為本病是由于脾腎虧虛，氣血陰陽不足所致。本案患者經(jīng)辨證屬脾腎陽虛證，由于腎精虧虛，陽氣不足，腎陽不能溫煦脾土，則脾氣化升清功能不足，表現(xiàn)為氣血虧虛。針對這一發(fā)病機(jī)制，徐瑞榮教授治之以補(bǔ)腎陽方，方中巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)填精益髓，同時配伍菟絲子滋養(yǎng)腎陰，于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮；佐以大量健脾益氣藥如：黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參等調(diào)理中焦脾胃，共奏補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血之效，同時用焦三仙促進(jìn)脾胃運(yùn)化，防止滋膩呆滯脾胃。前案患者服藥后病情較前好轉(zhuǎn)，但因其陽虛較甚，二診時仍覺畏寒肢冷，予附子9 g,肉桂9 g補(bǔ)火助陽，引火歸元，取得較好療效?；颊呃^續(xù)服藥半年，病情穩(wěn)定。后案患者因妊娠就診，患者妊娠前屬脾腎陽虛證，經(jīng)中藥治療糾偏，脾腎陽氣得以補(bǔ)充，腎精較前充盛，氣血陰陽相對平衡。妊娠后氣血下行沖任，根據(jù)其陰血偏虛，陽氣偏亢的體質(zhì)特點，治以靈芝、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷等補(bǔ)腎填精，山藥、白術(shù)健脾養(yǎng)血安胎，黃芩清熱安胎，又白術(shù)、黃芩被稱為“安胎圣藥”。妊娠初期由于沖脈氣盛，肝氣上逆，胃氣不降，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，晨起頭暈等癥狀，予半夏、生姜降逆止嘔。妊娠后期胎體壓迫母體，氣機(jī)升降受阻，易致氣滯濕聚，則以健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)腎安胎。中醫(yī)對于再障患者妊娠的治療本著治病與安胎并舉的原則，使病去而胎安。本案患者在后期隨訪病情穩(wěn)定，取得較好療效。