甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值的研究進(jìn)展

蔣 丹 戴麗芬 陳華憶

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院650101

冠心病、糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征等慢性疾病的發(fā)病率正在逐年攀升，有大量研究表明這些疾病與生活方式及膳食結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系。高密度脂蛋白膽固醇的低水平、甘油三酯高水平，已經(jīng)被證實(shí)是上述疾病的危險(xiǎn)因素。血脂分析對(duì)早期心血管風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征、胰島素抵抗具有預(yù)測(cè)作用，已得到很多研究證實(shí)。本文對(duì)甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇的研究進(jìn)展做一綜述。

1.TG／HDL-C與冠心病

我國(guó)冠心病的發(fā)生率低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，除種族原因外，也與我國(guó)的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。過(guò)去一直認(rèn)為，甘油三酯（TG）升高是中國(guó)人血脂異常的原因，以碳水化合物為主的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了甘油三酯升高，進(jìn)而導(dǎo)致血脂異常，認(rèn)為甘油三酯升高與冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化沒(méi)有關(guān)系。低密度脂蛋白（HDL-C）會(huì)促進(jìn)粥樣硬化斑塊破裂，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，通過(guò)血脂的分析在一定程度上可判斷冠心病的危險(xiǎn)程度［1］。許多學(xué)者認(rèn)為TG增高會(huì)增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，而HDL-C水平正?？山档痛孙L(fēng)險(xiǎn)。

血脂分析一直是冠心病研究領(lǐng)域中的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證明［2］，TC、TG、LDL-C 升高，HDL-C 降低人群發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加。趙立坤［3］研究表明，冠心病多支血管病變的血清TG、LDL-C明顯高于單支病變（P＜0.05），隨著對(duì)甘油三酯致動(dòng)脈粥樣硬化研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為甘油三酯／HDL-C比值與冠心病有關(guān)，并將TG／HDL-C比值作為預(yù)測(cè)冠心病的指標(biāo)，甚至認(rèn)為TG／HDL-C比值比單獨(dú)的LDL-C或HDL-C對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值還大。多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用降脂干預(yù)治療能減少冠心病的危害，降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為L(zhǎng)DL-C水平達(dá)標(biāo)是防治心血管病變的首要目標(biāo)，要重視HDL-C治療［4］。容春莉［5］發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平低和TG／HDL-C的比值高是冠心病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素，TG／HDL-C比值較單項(xiàng)血脂測(cè)定結(jié)果能夠更準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝的綜合水平，故以TG／HDL-C的比值作為冠心病心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)冠心病患者心血管的剩余風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上通常把LDL-C作為降血脂治療的重點(diǎn)，并以它為血脂異常調(diào)節(jié)的基石，常常忽略了TG與HDL-C的達(dá)標(biāo)同樣十分重要，因此通過(guò)綜合干預(yù)心血管病多重危險(xiǎn)因素，全面控制混合性血脂異常，不但要使冠心病患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)，更要重視降低TG和升高HDL-C水平，尤其是注意TG／HDL-C的比值達(dá)標(biāo)，可進(jìn)一步降低心血管病的剩余風(fēng)險(xiǎn)。

2.TG／HDL-C與胰島素抵抗

胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生的主要誘因之一，機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗后，會(huì)促進(jìn)胰腺分泌更多的胰島素，增大胰腺的功能負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期如此容易導(dǎo)致2型糖尿病。高血壓、肥胖等因素會(huì)削弱胰島素的生物學(xué)作用，同時(shí)增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定胰島素抵抗，因此尋找一種簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確的代謝指標(biāo)作為胰島素抵抗的篩查指標(biāo)具有重要意義。呂淑榮［6］通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，TG／HDL-C比值對(duì)空腹胰島素水平具有顯著影響（P＜0.01）。根據(jù)不同的性別人群，制定合適的切入點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)，TG／HDL-C比值高于適宜切點(diǎn)人群的胰島素抵抗粗患病率是低于適宜切點(diǎn)人群的2.43倍，患病風(fēng)險(xiǎn)是低于適宜切點(diǎn)人群的2.7倍（95%CI 2.1～3.5），提示以此切點(diǎn)作為篩查胰島素抵抗的依據(jù)能夠提高篩查效能和節(jié)約篩查成本。但是該研究也存在一定缺陷，比如樣品數(shù)量少、流動(dòng)人口作為研究對(duì)象代表性差等，若要將TG／HDL-C比值作為胰島素抵抗檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，需要更進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，更大范圍內(nèi)評(píng)估TG／HDL-C比值對(duì)于糖尿病的影響，該標(biāo)準(zhǔn)的制定還應(yīng)更謹(jǐn)慎，以提高預(yù)測(cè)的靈敏度及特異度。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-胰島素抵抗）是指導(dǎo)判別胰島素抵抗的主要指標(biāo)，主要通過(guò)穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算得出，與作為診斷胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)高胰島素鉗夾技術(shù)相比，操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確度高。但由于基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，胰島素檢驗(yàn)技術(shù)落后甚至缺乏，因此以TG／HDL-C比值來(lái)評(píng)估胰島素抵抗具有更簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)勢(shì)，特別是在基層醫(yī)院。孫燕［7］等通過(guò)對(duì)新診斷2型糖尿病患者與健康人群的血脂及HOMA-胰島素抵抗比較，發(fā)現(xiàn)觀察組TG、LDL-C、TG／HDL-C、HbA1c、HOMA-胰島素抵抗水平均高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），結(jié)果顯示臨床上可以將TG／HDL-C比值作為衡量胰島素抵抗的有效指標(biāo)，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)糖尿病的高危因素，延緩糖尿病的發(fā)展。

3.TG／HDL-C與糖尿病腎病

糖尿病腎病發(fā)病率逐年升高，是終末期腎臟病的第二位原因，終末期腎病必須行腎臟替代治療，大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，進(jìn)一步探討糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理及相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的預(yù)防和診治具有重要意義。

眾多研究表明，血脂代謝紊亂是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。董文婿研究證實(shí)［8］，高TG／HDL-C可作為糖尿病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，腎功能損害與高TG、低HDL-C有密切關(guān)系。研究表明，HDLC的低水平和TG的高水平是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9，10］，HDL-C 為糖尿病腎病的保護(hù)因素［11］，對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)改變生活方式、體育鍛煉以及藥物治療等方式在早期積極干預(yù)，可以降低糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。TG／HDL-C能夠預(yù)測(cè)糖尿病腎病，與糖尿病腎病嚴(yán)重程度也有相關(guān)性。劉成［12］的研究結(jié)果表明，糖尿病腎病組患者HDL-C水平顯著低于糖尿病非腎病組患者，糖尿病腎病組患者尿白蛋白排泄率與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，與TG／HDL-C比值呈正相關(guān)，證明TG／HDL-C的高水平可導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，且與患者病情嚴(yán)重程度正相關(guān)。機(jī)制可能是血脂異常會(huì)改變基底膜的滲透性，影響前列腺的代謝，增強(qiáng)腎濾過(guò)能力，導(dǎo)致尿蛋白排泄增多。HDL-C是可促進(jìn)體內(nèi)膽固醇的排泄、降低脂質(zhì)在動(dòng)脈管壁內(nèi)的沉積、防治腎小球血管硬化的重要保護(hù)因子。LDL-C可與腎小球血管內(nèi)膜細(xì)胞結(jié)合并發(fā)生氧化修飾，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成及脂質(zhì)在血管壁附著。聯(lián)合監(jiān)測(cè)HDL-C和TG／HDL-C有助于糖尿病腎病早期診斷、防治和評(píng)估預(yù)后。

4.TG／HDL-C與非酒精性脂肪肝病

脂肪性肝病已經(jīng)取代病毒性肝炎成為全球第一大肝病，對(duì)人類健康構(gòu)成極大地威脅，根據(jù)患者是否飲酒，脂肪肝可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝兩類。非酒精性脂肪肝病是一種以甘油三酯為主的脂類物質(zhì)在肝臟中蓄積為病理改變的肝臟疾病。隨著生活方式的改變，非酒精性脂肪肝發(fā)病率日益增高。肥胖、遺傳因素、Reye綜合征、2型糖尿病、高脂血癥、飲食因素、藥物及毒物、妊娠急性脂肪肝都是非酒精性脂肪肝病的危險(xiǎn)因素。非酒精性脂肪肝病在歐美的發(fā)病率約為30%，在我國(guó)約為15%，是肝硬化和肝癌的主要病因［13］。臨床上用于治療非酒精性脂肪肝病的藥物很多，但是都存在療效不確切、易復(fù)發(fā)、副作用大等缺點(diǎn)，因此對(duì)于非酒精性脂肪肝病的早期干預(yù)尤為重要。國(guó)外有研究表明，甘油三酯、血紅蛋白、血尿酸等在非酒精性脂肪肝的診斷中可能具有預(yù)測(cè)價(jià)值［14］，胰島素抵抗在非酒精性脂肪肝病的進(jìn)展過(guò)程中扮演重要角色，與肝酶的變化和血脂異常顯著相關(guān)。TG／HDL-C可成為胰島素抵抗的預(yù)測(cè)因子，但是TG／HDL-C能否作為非酒精性脂肪肝病預(yù)測(cè)指標(biāo)有待研究。Fukuda Y等［15］對(duì)4518名健康日本人進(jìn)行了基于人群的歷史隊(duì)列研究，他們接受了10年的年度健康檢查計(jì)劃，研究結(jié)果提示TG／HDL-C比值可以預(yù)測(cè)脂肪肝的發(fā)生，需要改變生活方式預(yù)防高TG／HDL-C患者的脂肪肝疾病。胡德峰等［16］的調(diào)查分析也證實(shí)非酒精性脂肪肝病患者的肝功能和血脂各項(xiàng)指標(biāo)均較非非酒精性脂肪肝病患者組明顯升高。Fan X等［17］研究表明TG／HDL-C比值相較于其他血脂指標(biāo)能更好地預(yù)測(cè)胰島素抵抗，具有更高的診斷敏感性和特異性，林仿的研究也證實(shí)了上述結(jié)論［18］。鑒于國(guó)內(nèi)體檢中彩超與血檢為必備項(xiàng)目，因此可設(shè)計(jì)TG／HDLC及GGT來(lái)預(yù)測(cè)脂肪肝發(fā)生的相關(guān)臨床研究，提早干預(yù)脂肪肝病程。

5.TG／HDL-C與代謝綜合征

代謝綜合征是指人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物發(fā)生代謝紊亂的狀態(tài)，不單是一種疾病，是包括高血壓、肥胖、血脂紊亂和糖尿病等多種危險(xiǎn)因素在內(nèi)的復(fù)雜代謝紊亂癥候群［19］。代謝綜合征患者患糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常人的5倍和2倍［20］。對(duì)代謝綜合征高危人群早評(píng)估、早診斷、早治療，可以大大減輕患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。代謝綜合征的診斷較復(fù)雜，診斷條件多，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不便于臨床應(yīng)用。TG／HDL-C與能對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，同時(shí)也是導(dǎo)致代謝綜合征的重要原因。一項(xiàng)研究證實(shí)在老年人群中TG／HDL-C對(duì)代謝綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值大［21］，但該研究未將中青年人群納入，對(duì)中青年人群是否有預(yù)測(cè)價(jià)值需擴(kuò)充不同年齡的人群作為樣本進(jìn)行研究。陳海靜［22］的研究結(jié)果顯示，中國(guó)人群中TG／HDL-C與代謝綜合征顯著相關(guān)，繪制代謝綜合征的ROC曲線，結(jié)果顯示TG／HDL-C對(duì)代謝綜合征有診斷價(jià)值（AUC＜0.75）。該研究中將甘油三酯葡萄糖乘積指數(shù)用于評(píng)價(jià)代謝綜合征切點(diǎn)時(shí)不同性別差異小，以TG／HDL-C比值評(píng)價(jià)代謝綜合征時(shí)，不同性別差異明顯。因此TyG index評(píng)價(jià)代謝綜合征比TG／HDL-C比值評(píng)價(jià)代謝綜合征敏感性及特異性更高，但該研究納入人群并非中國(guó)人，樣本少，若要將TyG index作為代謝綜合征評(píng)價(jià)篩查指標(biāo)需要進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)。