陽(yáng)明潮熱探析

趙桂芝，趙曉旻，王 鑫，曲芊芊，王 雷

(山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東 煙臺(tái) 264199)

現(xiàn)行本科教材《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)陽(yáng)明潮熱的解釋是[1]：“日晡(下午3～5時(shí)，即申時(shí))發(fā)熱明顯，且熱勢(shì)較高，兼見(jiàn)口渴飲冷、腹脹便秘等癥。陽(yáng)明經(jīng)氣旺于申時(shí)，因胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，正邪斗爭(zhēng)劇烈，故在此時(shí)熱勢(shì)加重。常見(jiàn)于陽(yáng)明腑實(shí)證?！逼渌?、?？啤吨嗅t(yī)診斷學(xué)》教材也大都如是說(shuō)，并且還有言陽(yáng)明潮熱又稱日晡潮熱者[2-3]。在梅國(guó)強(qiáng)主編的《傷寒論講義》[4]中，也將陽(yáng)明腑實(shí)證“日晡所發(fā)潮熱”解釋為“陽(yáng)明經(jīng)氣旺于申酉之時(shí)，陽(yáng)明熱熾，逢其旺時(shí)而增劇，則發(fā)熱有定時(shí)增高，如潮水之定時(shí)而至”。歷版的《中醫(yī)診斷學(xué)》大概是因循《傷寒論講義》中的解釋，而按照子午流注學(xué)說(shuō)，申時(shí)應(yīng)是膀胱經(jīng)氣旺盛之時(shí)。鑒于2種不同說(shuō)法，筆者查閱了大量資料并由此產(chǎn)生了諸多疑問(wèn)。一是日晡時(shí)是否就是申時(shí)？二是申時(shí)是否為陽(yáng)明所主？三是陽(yáng)明潮熱是否可被稱作日晡潮熱？四是陽(yáng)明潮熱的機(jī)理是否為日晡時(shí)陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛？現(xiàn)就以上問(wèn)題展開(kāi)分析。

1 日晡時(shí)是否就是申時(shí)

日晡為申時(shí)之說(shuō)，大概始于金·成無(wú)己《注解傷寒論》的論述：“陽(yáng)明王于申酉戌，日晡所發(fā)潮熱者，陽(yáng)明熱甚也。[5]”其后，清·尤在涇在其《傷寒貫珠集》陽(yáng)明篇上中進(jìn)一步提出：“蓋申酉為陽(yáng)明王時(shí)，而日晡為申酉時(shí)也”[6]，其后遵循者甚眾。然而也有學(xué)者提出異議，認(rèn)為“日晡時(shí)”不是申酉或申酉戌時(shí)，僅指申時(shí)[7]。有人認(rèn)為秦漢前后日晡和下晡分別代表2個(gè)“時(shí)段”，即14∶15～15∶45和15∶45～17∶15，而不是“時(shí)辰”名。但是在文章所列的16時(shí)制與24時(shí)制對(duì)應(yīng)表中，晡時(shí)是15∶00，下晡是16∶30[8]。楊艷秋[9]綜合各家說(shuō)法認(rèn)為，“日晡”是一個(gè)時(shí)間段的名稱，為24時(shí)制中的15～17時(shí)。

筆者贊同楊艷秋所說(shuō)，即日晡時(shí)可以大概認(rèn)為是申時(shí)。即便日晡時(shí)和下午3～5點(diǎn)的申時(shí)有些差異，但也差不太多。而且認(rèn)為《傷寒論》中所言“日晡所”本來(lái)就是個(gè)約略時(shí)間。

2 申時(shí)是否為陽(yáng)明所主

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》曰：“陰陽(yáng)之氣，各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也”，但對(duì)于一日的陽(yáng)氣劃分說(shuō)法不一。在《脈經(jīng)》扁鵲陰陽(yáng)脈法第二篇中曰：“平旦曰太陽(yáng)，日中曰陽(yáng)明，晡時(shí)曰少陽(yáng)。[10]”另有言：“太陽(yáng)為初始之陽(yáng)，生于日出；少陽(yáng)為最盛之陽(yáng)，應(yīng)于日中；陽(yáng)明為末了之陽(yáng)，終于日入。[11]”李成福[12]言：“白天有上午之陽(yáng)、中午之太陽(yáng)和下午之陽(yáng)明的變化?！焙氯f(wàn)山[13]認(rèn)為太陽(yáng)陽(yáng)氣最盛，相當(dāng)于一天中的巳午未時(shí)段；陽(yáng)明為二陽(yáng)，陽(yáng)氣開(kāi)始減少，相當(dāng)于一天中的申酉戌時(shí)段，這時(shí)太陽(yáng)偏西，陽(yáng)氣逐漸內(nèi)收，氣溫下降；少陽(yáng)為一陽(yáng)，陽(yáng)氣最少，相當(dāng)于一天中的寅卯辰時(shí)段。

筆者贊同李成福和郝萬(wàn)山之說(shuō)，即申時(shí)屬陽(yáng)明。但此處的“陽(yáng)明”是根據(jù)陽(yáng)氣的多少劃分的，并非陽(yáng)明腑實(shí)證所言的手足陽(yáng)明胃腸經(jīng)之“陽(yáng)明”。按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的子午流注學(xué)說(shuō)，申時(shí)應(yīng)是膀胱經(jīng)氣旺盛之時(shí)，所以不能說(shuō)因?yàn)樯陼r(shí)屬陽(yáng)明，故言陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛。

3 陽(yáng)明潮熱不等于日晡潮熱

雖然陽(yáng)明腑實(shí)證之潮熱多發(fā)于日晡時(shí)，但并非所有日晡潮熱皆是陽(yáng)明腑實(shí)證，即有些日晡所潮熱并非陽(yáng)明腑實(shí)證。如趙厚睿[14]報(bào)道，結(jié)胸證、風(fēng)濕痹阻證、營(yíng)衛(wèi)不和證、真陰虧虛證及肺中伏火郁結(jié)證等，都可見(jiàn)日晡潮熱現(xiàn)象。如《傷寒論》第95條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，桂枝湯主之?！笨芍?yáng)中風(fēng)證的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和，而其表現(xiàn)也可如第54條所說(shuō)：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！贝酥^“時(shí)發(fā)熱自汗出”者，即發(fā)熱有定時(shí)也。雖據(jù)臨床報(bào)道常在上午之時(shí)發(fā)熱，但亦間有在日晡所者，此時(shí)辨其證候當(dāng)多有發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈浮緩之癥狀相伴。據(jù)報(bào)道，胡希恕診治一老年男性患者，每日下午15～16時(shí)即潮熱大汗出，每日必2次換衣，服用桂枝湯1劑熱勢(shì)明顯減輕，2劑更輕，3劑汗凈，繼服3劑諸癥盡愈。趙厚睿認(rèn)為張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論及真陰虧虛也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期日晡潮熱，并多伴心中煩熱、身體羸瘦、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等癥狀，常用生懷山藥、枸杞、生熟懷地黃、玄參、沙參、生杭芍等峻補(bǔ)真陰，再據(jù)癥狀加減組方。如張錫純治療一許姓學(xué)生于季春得勞熱咳嗽證，癥見(jiàn)日晡潮熱，通夜作灼，至黎明得微汗其灼乃退，白晝咳嗽不甚劇，夜則咳嗽不能安枕。飲食減少，身體羸瘦，略有動(dòng)作即氣息迫促。左右脈皆細(xì)弱，重按無(wú)根，數(shù)逾七至。擬治以峻補(bǔ)真陰之劑，佐以收斂氣化之品而收顯效。梁華龍[15]也言，臨床“日晡所潮熱”的疾病有很多，除《傷寒論》中提到的陽(yáng)明腑實(shí)證、結(jié)胸證、少陽(yáng)氣結(jié)證外，濕溫、黃疸、風(fēng)濕、虛勞等疾病也可見(jiàn)潮熱。

4 陽(yáng)明潮熱機(jī)理

4.1 日晡屬陽(yáng)明，致發(fā)陽(yáng)明潮熱

金·成無(wú)己[5]首言：“陽(yáng)明王于申酉戌，日晡所發(fā)潮熱者，陽(yáng)明熱甚也”。其后清·尤在涇等遂遵此說(shuō)，本、?？频雀鲗哟螝v版的《中醫(yī)診斷學(xué)》亦因循以釋。鄭興剛[7]也認(rèn)為，日晡潮熱的機(jī)制是陽(yáng)明氣旺、正邪交爭(zhēng)劇烈，并言有發(fā)熱這一正邪斗爭(zhēng)表現(xiàn)的疾病大都此時(shí)熱勢(shì)加劇。袁麗麗[16]雖認(rèn)為日晡潮熱解釋為陽(yáng)明經(jīng)氣旺于申時(shí)不妥，當(dāng)解釋為三陰三陽(yáng)之陽(yáng)明旺于申時(shí)更確切，其實(shí)還是主張陽(yáng)明旺于日晡而成陽(yáng)明潮熱。

筆者認(rèn)為這種說(shuō)法值得商榷。原因有二，一是如前所述，即便陽(yáng)明確旺于申時(shí)，但此“陽(yáng)明”是言陽(yáng)氣的多寡，非手足陽(yáng)明胃腸經(jīng)之“陽(yáng)明”；二是就算陽(yáng)明腑實(shí)證確因陽(yáng)明旺于申時(shí)而熱甚，那為何同屬陽(yáng)明證的陽(yáng)明經(jīng)證不發(fā)潮熱？

4.2 日晡陽(yáng)盛，正邪劇爭(zhēng)而致潮熱

梁華龍[15]認(rèn)為“日晡”時(shí)(下午2點(diǎn)15分至3點(diǎn)45分)溫度最高，陽(yáng)氣最旺，人體的陽(yáng)氣也最高漲，故能與邪相爭(zhēng)，熱勢(shì)明顯。尹繼增[17]也認(rèn)為白晝中氣候午后2～6時(shí)最熱，體溫午后3～4時(shí)最高，此時(shí)陽(yáng)氣最盛。體內(nèi)陽(yáng)氣借助自然界陽(yáng)氣，與邪奮爭(zhēng)則表現(xiàn)為午后發(fā)熱。邵柳彬[18]提到劉力紅也認(rèn)為日晡時(shí)陽(yáng)明的陽(yáng)氣加強(qiáng)，并認(rèn)為陽(yáng)明潮熱的產(chǎn)生有2個(gè)重要因素，一是推動(dòng)因素完全靠陽(yáng)，另一個(gè)阻擋因素是陰的作用，阻力是燥屎、陰邪，推力是陽(yáng)氣。日晡陽(yáng)氣加強(qiáng)、推力加大，然在下降過(guò)程中受到陰邪阻擋，二者互相沖擊便成潮熱。

筆者查看中國(guó)天氣通軟件基于精準(zhǔn)定位的逐小時(shí)氣溫報(bào)道，發(fā)現(xiàn)確是每天下午1～3點(diǎn)氣溫最高，故認(rèn)為午后3點(diǎn)左右的申時(shí)氣溫最高，人體陽(yáng)氣最盛的說(shuō)法可信。若按子午流注學(xué)說(shuō)，膀胱經(jīng)氣或許更盛。同時(shí)認(rèn)為劉力紅所說(shuō)的陽(yáng)氣推、陰邪燥屎阻的一推一阻，其實(shí)也屬于正邪斗爭(zhēng)。日晡陽(yáng)氣變盛、推力增強(qiáng)，故正邪斗爭(zhēng)加劇而發(fā)潮熱。

4.3 日晡陽(yáng)衰，邪盛正衰而致潮熱

林院昌[19]據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載，衛(wèi)氣流注規(guī)律推算，水下兩刻，衛(wèi)氣偏行諸經(jīng)1周，提出“一個(gè)時(shí)辰水下八刻多，陽(yáng)明經(jīng)氣何能獨(dú)盛”？并言按病機(jī)學(xué)說(shuō)正勝邪衰則病退，邪勝正衰則病進(jìn)，認(rèn)為陽(yáng)明潮熱機(jī)理為日晡時(shí)陽(yáng)明經(jīng)氣漸衰，而熱邪與腸中糟粕互結(jié)，“邪氣獨(dú)居于身”所致。楊艷秋[9]亦主張日晡時(shí)陽(yáng)氣衰減，言陽(yáng)明腑實(shí)證燥屎之邪內(nèi)盛，當(dāng)日晡時(shí)肌表之熱隨自然界陽(yáng)氣下降，內(nèi)趨于里而由外入內(nèi)且盛于內(nèi)，故腑熱加重而發(fā)潮熱。

林院昌和楊艷秋雖都認(rèn)為日晡陽(yáng)衰，但對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)證日晡潮熱的機(jī)理卻說(shuō)法不一。林院昌遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夕則人氣始衰，邪氣始生，故加”的觀點(diǎn)認(rèn)為，日晡正衰邪盛故病進(jìn)熱重。楊艷秋則據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”，認(rèn)為日晡陽(yáng)氣入里，加重腑中內(nèi)熱故發(fā)潮熱。

筆者認(rèn)為午后日晡時(shí)是陽(yáng)氣由最旺開(kāi)始減弱的一個(gè)節(jié)點(diǎn)。一方面，午后3點(diǎn)左右的申時(shí)前半時(shí)段雖氣溫剛開(kāi)始下降，但由于之前的陽(yáng)氣蓄積，此時(shí)天人陽(yáng)氣皆仍相當(dāng)旺盛，故正邪斗爭(zhēng)加劇而熱重；另一方面，申時(shí)的后半時(shí)段氣溫開(kāi)始下降，陽(yáng)氣逐漸內(nèi)收入里，與有形燥屎內(nèi)結(jié)，里熱加重，同時(shí)汗孔開(kāi)始閉合、散熱減少。鑒于這兩點(diǎn)，故每于此時(shí)熱勢(shì)加重而發(fā)潮熱。

陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證同屬陽(yáng)明證、里實(shí)熱證，為何陽(yáng)明經(jīng)證不發(fā)日晡潮熱？尤在涇在《傷寒貫珠集》陽(yáng)明篇下中云：“申酉戌時(shí)，日晡時(shí)也。陽(yáng)明潮熱，發(fā)于日晡。陽(yáng)明病解，亦于日晡，則申酉戌為陽(yáng)明之時(shí)，其病者，邪氣于是發(fā)，其解者，正氣于是復(fù)也。[6]”楊艷秋[9]引用這段話對(duì)此做了解釋，筆者表示贊同。楊艷秋[9]認(rèn)為尤在涇所說(shuō)“其病者，邪氣于是發(fā)”是言陽(yáng)明腑實(shí)證，有形燥屎之邪內(nèi)盛，當(dāng)日晡之時(shí)，肌表之熱隨自然界陽(yáng)氣潛降入里而致熱盛于內(nèi)，故腑熱加重引發(fā)潮熱；“其解者，正氣于是復(fù)也”，是言陽(yáng)明經(jīng)證，無(wú)形熱邪充斥內(nèi)外，當(dāng)日晡之時(shí)值自然界陽(yáng)氣衰減，熱邪亦衰，故病輕而欲解。

4.4 日晡潮熱的其他說(shuō)法

李洪娟[20]認(rèn)為，日晡潮熱解釋成“熱結(jié)于腑”為好，未深解其理。并稱“按現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)研究，人體的激素分泌，免疫能力、體溫，對(duì)腸道中物質(zhì)的吸收能力都有一定的時(shí)間性，也許下午申時(shí)大腸的吸收能力增加，導(dǎo)致較多的毒素進(jìn)入血液，引起體溫上升”。對(duì)于李洪娟的猜測(cè)不敢妄評(píng)，但按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的子午流注學(xué)說(shuō)，大腸的功能應(yīng)該是上午5～7點(diǎn)較旺。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，筆者認(rèn)為《傷寒論》中所言：“日晡所”大體可以稱為申時(shí)，但是不宜稱陽(yáng)明潮熱為日晡潮熱，更不應(yīng)將日晡潮熱解釋為因日晡屬陽(yáng)明，故致陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛熱勢(shì)加重。陽(yáng)明潮熱的機(jī)理，主要是因?yàn)槿贞螘r(shí)是陽(yáng)氣由最旺開(kāi)始減弱的節(jié)點(diǎn)。此時(shí)，一方面自然界陽(yáng)氣相對(duì)最旺，人體正氣也最盛，正邪斗爭(zhēng)加劇而熱重。另一方面陽(yáng)氣開(kāi)始內(nèi)潛入里，與有形燥屎內(nèi)結(jié)致里熱加重，而同時(shí)汗孔開(kāi)始閉合，散熱減少。鑒于此，故每于日晡時(shí)熱勢(shì)加重引發(fā)潮熱。