陜西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”的實(shí)踐與思考

劉 峰

作者單位：陜西省職業(yè)病防治院727000

1.研究背景

據(jù)2019年12月31日統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲以上人口達(dá)2.5億，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%，65歲以上人口達(dá)1.7億，占總?cè)丝跀?shù)的12.6%，特別是失能、半失能老年人達(dá)4000萬(wàn)人，但全國(guó)養(yǎng)老床位不足1000萬(wàn)張。陜西省全省65歲以上人口有458.94萬(wàn)人，占常住人口的11.84%，養(yǎng)老床位有22.7萬(wàn)張，每千名老年人床位擁有33.67張；高血壓發(fā)病率為58.9%，糖尿病發(fā)病率為25.2%，失智發(fā)病率為12.4%，腦卒中發(fā)病率為12.1%，冠心病發(fā)病率為11.3%，嚴(yán)重影響老年人健康質(zhì)量。當(dāng)前，由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等模式目前尚處在試點(diǎn)和不成熟階段，存在碎片化、不系統(tǒng)現(xiàn)象，不能滿足老齡化社會(huì)發(fā)展需求［1］，因此，探索更加優(yōu)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋、全周期、全體系養(yǎng)老模式至關(guān)重要。陜西省職業(yè)病防治院（銅川市職業(yè)病防治院）及其聯(lián)盟單位結(jié)合陜西銅川等市的養(yǎng)老實(shí)際情況，通過(guò)不斷探索和發(fā)展，形成了以人文精神為核心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念審視

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一詞首見于2013年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，至今醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念經(jīng)歷了三次修改，說(shuō)明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要不斷認(rèn)識(shí)-實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過(guò)程。通過(guò)近五年的不斷發(fā)展、深化與革新，本課題組認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是老齡化社會(huì)與健康醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思維，是一種認(rèn)識(shí)論和方法論，是將養(yǎng)老資源和大健康資源有機(jī)整合形成的患病治病、無(wú)病養(yǎng)老、慢病康復(fù)、未病先防的全生命與健康周期的一體化新型養(yǎng)老模式。它既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是包括醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等，有效降低老年人慢性病發(fā)病率、致殘率、死亡率。本概念是從自然科學(xué)、哲學(xué)思維和實(shí)踐應(yīng)用等角度審視后提出的，能充分體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)質(zhì)，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵更加鮮明，具有可持續(xù)性和延展性，對(duì)破解老齡化社會(huì)難題有十分重要意義。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”實(shí)踐探索

3.1 總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合共識(shí) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要集中表現(xiàn)為四種模式［2］：延伸型模式、合作型模式、內(nèi)置型模式、兼容型模式。我們根據(jù)上述模式的優(yōu)缺點(diǎn)，積極探索全周期、廣覆蓋、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。總結(jié)1998年以來(lái)醫(yī)院老年公寓開展養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，廣泛凝聚共識(shí)、形成合力。積極加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合正面宣傳力度，讓全院職工和廣大老年朋友知曉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)保障老年人生活與健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。充分利用門廳、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)及通信平臺(tái)宣傳服務(wù)措施和健康服務(wù)知識(shí)，建立健全養(yǎng)老和醫(yī)療管理核心制度，形成探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的共識(shí)與合力。

3.2 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“3＋3＋N（8）”模式 科學(xué)規(guī)劃康復(fù)護(hù)理部就診布局，將樓層分為養(yǎng)老服務(wù)區(qū)、醫(yī)療救治區(qū)、中醫(yī)康復(fù)區(qū)。養(yǎng)老服務(wù)區(qū)設(shè)置一站式服務(wù)大廳、娛樂活動(dòng)室、圖書閱覽室、營(yíng)養(yǎng)食堂，配備鍛煉器材、醫(yī)療設(shè)備等。實(shí)行養(yǎng)老與醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度，積極開通老年人醫(yī)療救治綠色通道。解決了當(dāng)前“延伸型模式、內(nèi)置型模式”存在的醫(yī)與養(yǎng)兩張皮現(xiàn)象，讓老年人足不出樓得到養(yǎng)老、康復(fù)、醫(yī)療三位一體的“3＋3＋N”模式服務(wù)：第一個(gè)“3”是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的三個(gè)功能分區(qū)，即健康醫(yī)療護(hù)理區(qū)、養(yǎng)老養(yǎng)生照料區(qū)、中醫(yī)慢病康復(fù)區(qū)。第二個(gè)“3”是指對(duì)三類人群的能力評(píng)估，即活力人群（健康和亞健康人群）、半失能和慢病人群、患病和失能人群。根據(jù)對(duì)這三類人群的評(píng)估，對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能分區(qū)，活力人群居住在養(yǎng)老區(qū)、半失能和慢病人群居住在康復(fù)區(qū)、患病和失能人群居住在醫(yī)療區(qū)?！癗”是指通過(guò)中醫(yī)藥手段每日8個(gè)時(shí)段的服務(wù)，第一個(gè)時(shí)段晨起健康指導(dǎo)，第二個(gè)時(shí)段服用中藥顆粒劑或藥茶，第三個(gè)時(shí)段運(yùn)動(dòng)調(diào)攝（手指操、八段錦等），第四個(gè)時(shí)段藥膳調(diào)理，第五個(gè)時(shí)段文娛生活，第六個(gè)時(shí)段康復(fù)治療，第七個(gè)時(shí)段足浴養(yǎng)生，第八個(gè)時(shí)段芳香舒眠。

3.3 居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合6＋6＋N模式 發(fā)揮社區(qū)服務(wù)職能，做好65歲以上老年人健康摸排工作，建立健康檔案，加強(qiáng)居家“高齡、孤寡空巢、殘疾、失能半失能”老年人的規(guī)范化管理工作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成家庭醫(yī)生簽約“6＋6＋N”模式［3］，一站式解決當(dāng)前“合作型模式”存在的銜接不緊密、成本高及延誤急救黃金時(shí)間的問(wèn)題。第一個(gè)“6”是指包括公共衛(wèi)生人員、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師、志愿者六類專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)走進(jìn)家庭服務(wù)。第二個(gè)“6”是指對(duì)六類人群的能力評(píng)估，即健康人群、亞健康人群、半失能人群、慢病人群、患病人群和失能人群六類?！癗”是指評(píng)估健康人群之后的四個(gè)服務(wù)包，A包針對(duì)健康人群和亞健康人群，進(jìn)行定期隨訪、健康指導(dǎo)；B包針對(duì)半失能人群和慢病人群，收取基礎(chǔ)費(fèi)用，定期電話隨訪和入戶康復(fù)指導(dǎo)；C包針對(duì)患病人群和失能人群，收取一定的費(fèi)用，定期入戶診療。D包針對(duì)B類和C類人群健康脫貧或失獨(dú)老年人，不收取任何費(fèi)用，享有C包、D包服務(wù)項(xiàng)目。

3.4 人文是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的靈魂 老年人?；加新圆?、老年癡呆等疾病，身心同治是一個(gè)必然的實(shí)踐過(guò)程，特別是高齡、失能、失獨(dú)的老年人，既要有健康保障，更要有生活照料和精神慰藉，只有構(gòu)建“對(duì)生命的尊重，對(duì)人性的呵護(hù)”的人文精神，讓人文服務(wù)理念貫穿于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合始終，成為為老年人服務(wù)的宗旨，才能真正實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂的健康和積極老齡化目標(biāo)［4］，才能進(jìn)一步融洽醫(yī)養(yǎng)關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾。

3.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老1＋2＋3黨建模式 為了讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老工作有方向、服務(wù)有力量、內(nèi)涵有質(zhì)量，積極發(fā)揮黨建領(lǐng)航作用，依托星級(jí)黨支部為示范陣地，發(fā)揮黨性教育基地和全國(guó)勞模典型示范旗幟作用，建設(shè)黨員干部、公寓老黨員、社區(qū)黨員三支黨員志愿者隊(duì)伍，采取主動(dòng)助老、互助養(yǎng)老、時(shí)間銀行等形式，形成合力，領(lǐng)航發(fā)展。

3.6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”臨床實(shí)踐

3.6.1 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老研究對(duì)象為銅川市職業(yè)病防治院，2015年3月至2019年9月該院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老區(qū)收住院823位老年人，年齡最大97歲，最小61歲，平均年齡82.5歲，男性占42.5%，女性占57.5%。其中，腦卒中偏癱175例，炎癥腸病66例，胃食管反流病62例，高血壓并發(fā)癥108例，糖尿病64例，頸腰腿痛151例，慢阻肺98例，失能老年人166例，營(yíng)養(yǎng)不良癥47例，帕金森病5例。

3.6.2 居家養(yǎng)老研究對(duì)象為2017年3月至2019年9月轄區(qū)60歲以上老年人3292人，占轄區(qū)居民人口總數(shù)的17.1%。其中亞健康407人，單慢病老年人989人，多病種患者1798人，重癥患者99人，建檔立卡率達(dá)100%。

3.6.3 結(jié)果分析：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老以上慢病緩解率為89.2%，重癥搶救成功率為82.6%，轉(zhuǎn)診率為1.5%，患者滿意度為96.9%，家屬滿意度為98.5%，患者依從性為91.5%，投訴率為0，醫(yī)患糾紛次數(shù)為0。社區(qū)養(yǎng)老采取隨機(jī)抽查隨訪方式，共調(diào)查1750人，實(shí)際成功調(diào)查1695人，滿意率達(dá)85.5%，依從性達(dá)84.2%，投訴率為0。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”研究科學(xué)性、推廣價(jià)值與應(yīng)用前景

4.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”內(nèi)涵的科學(xué)性 為了能更加整體反映醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的科學(xué)內(nèi)涵，讓實(shí)踐中形成的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老3＋3＋N模式、居家養(yǎng)老6＋6＋N模式及人文精神等更加具象化、更加科學(xué)化，便于易于理解與實(shí)踐，我們參照蝴蝶的形態(tài)結(jié)構(gòu)、病理生理反應(yīng)及生活習(xí)性等，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全覆蓋發(fā)展模式—“蝴蝶模式”。該模式具體解讀為：蝴蝶的頭、胸、腹代表機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)的3＋3＋N模式的無(wú)縫連接，三對(duì)六只足代表居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合6＋6＋N模式走進(jìn)家庭服務(wù)老年人，兩對(duì)翅膀代表社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一體兩翼“醫(yī)”和“養(yǎng)”，翅膀的豐富色彩與條紋代表醫(yī)養(yǎng)結(jié)合個(gè)性化服務(wù)措施無(wú)限延伸，頭部一對(duì)觸角代表醫(yī)養(yǎng)結(jié)合黨建領(lǐng)航發(fā)展和老年人感知人性的呵護(hù)與生命的尊重。蝴蝶效應(yīng)表示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、消防、文化、膳食、心理等，均是牽一發(fā)而動(dòng)全身的拓?fù)鋵W(xué)連鎖反應(yīng)，讓當(dāng)前“兼容性模式”內(nèi)涵更加豐富，服務(wù)更加高效。

4.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”的實(shí)用性和推廣價(jià)值 文中臨床數(shù)據(jù)提示，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“蝴蝶模式”工作對(duì)提升老年人健康指數(shù)、生活質(zhì)量具有顯著意義，該融合模式研究對(duì)提高老年人依從性、獲得感、滿意度，解決老年人醫(yī)養(yǎng)并重需求、破解養(yǎng)老與醫(yī)療體系分離的難題具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

2018年成立陜西省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟學(xué)組，聯(lián)盟成員139家，先后召開四次全國(guó)、全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人文論壇，互動(dòng)交流與實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合，積極推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合蝴蝶模式，讓擬開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)單位在布局建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容等方面少走彎路，讓正在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的聯(lián)盟單位服務(wù)內(nèi)涵更加豐富、更加科學(xué)、更加緊密。為了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合蝴蝶模式向深層次發(fā)展，我們建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合緊密型托管醫(yī)聯(lián)體，2018年起托管衛(wèi)生院，重點(diǎn)向農(nóng)村養(yǎng)老延伸。2019年起一體化托管中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與中醫(yī)藥高度融合。2020年面對(duì)新冠肺炎疫情，率先構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老抗疫體系十二要素，實(shí)現(xiàn)零感染、零投訴、零事故，全面保障了179名老年人的健康與生命安全。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合蝴蝶模式實(shí)施以來(lái)，有5萬(wàn)余名老年人和患者因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受益，先后有省內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、兄弟單位300批次5000余人次來(lái)我院參觀學(xué)習(xí)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合蝴蝶養(yǎng)老模式復(fù)制推廣，讓蝴蝶模式走向千家萬(wàn)戶。