妊娠期泌尿系結(jié)石的治療

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 泌尿外科，北京 100020）

妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1/1 500～1/200[1-3]。孕期急性腎絞痛和結(jié)石并發(fā)癥與母嬰的風(fēng)險(xiǎn)如早產(chǎn)等，密切相關(guān)，進(jìn)展至膿毒血癥更為致命[2]，泌尿科醫(yī)師處理本病時(shí)極具挑戰(zhàn)性[1，4-6]。妊娠期癥狀性尿路結(jié)石治療困難的原因有：避免放射檢查診斷和全麻、更窄的用藥選擇和有創(chuàng)治療的限制[1，6-7]。因此，當(dāng)孕婦出現(xiàn)急性腎結(jié)石事件時(shí)，由于影像學(xué)診斷和治療方法的限制，需要特殊的診斷方法和治療策略[1-2，6，8]。

1 孕期結(jié)石的形成因素

孕期泌尿生殖解剖和生理改變是腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，包括尿液靜態(tài)和致結(jié)石因素的改變[1-2，5-6，8]。妊娠晚期有90.0%出現(xiàn)腎積水，早期可于孕6～11周出現(xiàn)腎積水，積水可延遲至分娩后4～6周消失[6，8]。孕期集合系統(tǒng)擴(kuò)張是多因素的，包括心輸出量增加、腎濾過(guò)增加、激素改變和妊娠子宮外壓迫[5-6，8-9]。妊娠早期心輸出量和循環(huán)血量增加，全身血管阻力降低，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率增加30.0%～50.0%[6]。孕酮水平升高使輸尿管平滑肌松弛、蠕動(dòng)減少[6，8]。子宮或卵巢靜脈在骨盆緣水平的壓迫被認(rèn)為是妊娠腎積水的主要原因[6，8]。子宮右旋壓迫右側(cè)輸尿管，而左側(cè)輸尿管為結(jié)腸所遮蔽，所以右側(cè)腎積水更為明顯[6，8-9]。輸尿管擴(kuò)張可引起腰部不適，嚴(yán)重者發(fā)生腎破裂[7]。腎積水時(shí)致尿液靜態(tài)，尿液接觸致結(jié)石因子時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)晶和結(jié)石形成的可能性增加[5-6，8]。妊娠期生理性集合系統(tǒng)擴(kuò)張和腎盂壓力增加，導(dǎo)致結(jié)石容易從腎臟移位至輸尿管，使癥狀的發(fā)生頻率更高[6，8，10]。實(shí)際上孕期輸尿管結(jié)石是腎結(jié)石的2倍[6，11]。

孕期代謝改變，致結(jié)石成分如鈣、草酸、尿酸和鈉排泄增多，pH值增加[5，12-14]。同時(shí)，尿中結(jié)石抑制因子如枸櫞酸、鎂、葡糖氨基聚糖和腎鈣蛋白等增加，以抑制結(jié)晶生長(zhǎng)和聚集[6]。尿枸櫞酸增加不僅直接抑制結(jié)石形成，也增加了pH值，減少草酸鈣和尿酸結(jié)石的形成，但增加了形成磷酸鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[1，5，10]。臨床已經(jīng)證實(shí)，孕期磷酸鈣發(fā)病率增加，并占孕期結(jié)石的81.0%[7，15]，其次為一水草酸鈣（13.0%）[7]。

2 診斷

泌尿系結(jié)石不僅會(huì)引起輸尿管梗阻、上尿路感染、尿膿毒血癥和腎周膿腫等，還會(huì)引起早產(chǎn)，干擾正常分娩，給胎兒帶來(lái)嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)[8]。當(dāng)高度懷疑泌尿系結(jié)石時(shí)，應(yīng)當(dāng)快速、準(zhǔn)確診斷，高達(dá)28.0%～30.0%的孕婦被誤診為闌尾炎、憩室炎和胎盤(pán)早剝等，從而延遲診斷[7-8，11]。診斷妊娠泌尿系結(jié)石主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、鏡下血尿和影像學(xué)檢查結(jié)果[6，9，13]。80.0%～90.0%的孕婦于孕中晚期出現(xiàn)臨床癥狀，最常見(jiàn)的為腰痛（80.0%），其次為血尿（73.0%），早期出現(xiàn)癥狀者少見(jiàn)[6-7，13，16-17]。血尿可能因腎臟擴(kuò)大使腎錐體小靜脈破裂或激素改變引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致[7]。既往結(jié)石病史有助于診斷，有報(bào)道[6-8，18]表明，25.0%～30.0%孕婦曾有泌尿系結(jié)石病史。結(jié)石兩側(cè)發(fā)生概率相似，并且多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦[6-8，11，16]。

當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和病史不能確診時(shí)，影像學(xué)檢查是診斷腎絞痛的重要手段[5]。盡管影像學(xué)診斷有了長(zhǎng)足進(jìn)步，由于孕期高發(fā)非特異性腰腹痛、惡心、嘔吐、下尿路癥狀和血尿，以及孕期解剖改變和胎兒需避免輻射暴露的影像檢查限制，安全、準(zhǔn)確的診斷泌尿系結(jié)石依然困難[5-11，19]。

超聲無(wú)輻射、對(duì)母嬰安全且結(jié)果容易獲得，是孕期腰痛的首選篩查工具[1，5-6，8-11，20]。就診時(shí)，結(jié)石多位于輸尿管而非腎盂和腎盞，加之孕婦體型、胎兒姿勢(shì)和結(jié)石在輸尿管中的位置不同，超聲明確診斷較為困難[5，7-8]，尤其未見(jiàn)明確結(jié)石時(shí)，生理性腎積水會(huì)使診斷更加困難，因超聲很難區(qū)分急性梗阻和生理性腎積水[1，6，8-9，19-21]。超聲診斷泌尿系結(jié)石的敏感性和特異性分別為54.0%和78.6%[7]。2013年美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（American Urological Association，AUA）建議超聲不能確定診斷時(shí)，低劑量CT為中晚孕期泌尿道結(jié)石的二線影像學(xué)方法[22]。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2時(shí)，低劑量CT 能在減少電離輻射的同時(shí)，保持超過(guò)90.0%的敏感性和特異性[22]。低劑量CT的放射暴露量應(yīng)＜0.05 Gy，歐洲泌尿醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Association of Urologists，EUA）建議磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為孕期二線影像方法，低劑量CT為最后選擇[20]。磁共振泌尿系水成像（magnetic resonance urography，MRU）可用于妊娠早期，且15 min快速得到結(jié)果（常規(guī)MRI＞ 45 min）[1]。MRU 在診斷急性腎梗阻合并結(jié)石時(shí)，與CT的診斷準(zhǔn)確性較一致，也有助于區(qū)分孕期腎積水和梗阻，尤其輸尿管擴(kuò)張僅在骨盆緣以上出現(xiàn)時(shí)，則提示前者[1，6]。新出現(xiàn)的T2加權(quán)半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）有高達(dá)84.0%的敏感性和100.0%的特異性，對(duì)孕期急性輸尿管梗阻診斷的準(zhǔn)確率為100.0%[5，22]。當(dāng)需要應(yīng)用放射性CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）等方式進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷時(shí)，須權(quán)衡母嬰的放射暴露[1，5-7，9]。超聲不能確診時(shí)，妊娠早期可應(yīng)用非增強(qiáng)MRU，而中晚期可應(yīng)用低劑量CT[5-6，22]。

3 治療

一旦診斷為泌尿系結(jié)石，應(yīng)給予正確的治療，即保守治療、臨時(shí)措施和明確治療[9-10]。治療的目標(biāo)是：減輕母親痛苦，解除梗阻，預(yù)防感染以及產(chǎn)科并發(fā)癥，阻止腎功能進(jìn)一步惡化[9]。泌尿科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)孕期的特殊性、復(fù)雜性和治療的潛在并發(fā)癥。具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，以最大限度提高治療效果、減少并發(fā)癥和合并癥[3，5]。包括泌尿外科、放射科、產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)師參與的多學(xué)科治療一直受到強(qiáng)烈推薦[5-6，8，20，23]。

3.1 保守治療

保守治療是非復(fù)雜病例的一線治療，并有較高的結(jié)石排出率[1，3，5，9-10，12，16，19-21，23]，適用于沒(méi)有復(fù)雜因素的情況，如孤立腎、雙側(cè)梗阻和感染等[19]。保守治療主要有休息、水化、鎮(zhèn)痛、抗痙攣和止吐，存在感染時(shí)給予抗生素治療[5-6，8-9，12，16，19，23-24]。除非有嘔吐，首選口服途徑，充分水化、增加尿量，以提高結(jié)石自行排出的概率[8]。既往多項(xiàng)研究[2，5，7，9，16，18，25]報(bào)道，50.0%～80.0%的癥狀性結(jié)石經(jīng)鎮(zhèn)痛和水化保守治療后，可自行排出，所以保守治療適用于大多數(shù)患者[2-3，7，9，16，18，26]。事實(shí)上，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查的限制，真正的結(jié)石自行排出率尚不清楚[5，7，19]。保守治療時(shí)應(yīng)避免使用經(jīng)典的非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物，因?yàn)檫@些藥物和胎兒肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，妊娠晚期應(yīng)用有羊水過(guò)少、動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的風(fēng)險(xiǎn)[5-6，8，10]。阿片類(lèi)是孕期主要的止痛藥物，如嗎啡、氫嗎啡酮、布托啡諾和哌替啶等，均可在懷孕期安全治療發(fā)作性疼痛[6，8，10]，但化合物可待因在孕早期應(yīng)用具有致畸風(fēng)險(xiǎn)[6，10]。抗生素首選青霉素和頭孢菌素，禁用氨基糖甙類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)[6]。盡管紅霉素對(duì)胎兒無(wú)不良作用，但會(huì)造成孕期女性膽汁郁積性黃疸，所以也不宜使用[6]。

藥物排石治療孕期泌尿系結(jié)石尚缺乏充分的研究支持[10，19，24]。最常用的藥物依次為坦索羅辛、鈣通道阻滯劑（calcuim channel blokers，CCBs）和阿夫唑嗪[19]。CCBs和非選擇性α 受體阻滯劑（特拉唑嗪、多沙唑嗪）均為美國(guó)食品與藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）藥物妊娠期危險(xiǎn)性分類(lèi)的C級(jí)藥物，而超選擇性α 受體阻滯劑（坦索羅辛、阿夫唑嗪和西羅多辛）為B級(jí)[1，19]。有研究報(bào)道，CCBs可以安全用于孕期并不增加母嬰不良結(jié)果，也有研究認(rèn)為，它有致肢體畸形、低體重和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期應(yīng)用CCBs與新生兒癲癇發(fā)作、黃疸和血液系統(tǒng)疾病有關(guān)[27-28]。所有CCBs 均有與鎂離子作用導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[29]?？紤]到孕酮升高導(dǎo)致的輸尿管生理性舒張，CCBs和α 受體阻滯劑對(duì)輸尿管的松弛作用并不能帶來(lái)明顯的額外益處[19]。所以上述藥物的廣泛應(yīng)用尚缺少有力證據(jù)[5，10，19，24，27]。應(yīng)用上述藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知孕期應(yīng)用這些藥物尚未得到充分研究，可能為標(biāo)簽外應(yīng)用[30]。

3.2 手術(shù)治療

保守治療后有約三分之一的結(jié)石導(dǎo)致持續(xù)性梗阻和頑固性疼痛，需要暫時(shí)引流或明確手術(shù)治療[2-3，7-10，18，21，25]。保守治療是首選一線方法，這也容易使醫(yī)生對(duì)有創(chuàng)性治療產(chǎn)生偏見(jiàn)，而更偏向于等待結(jié)石的自行排出，增加了患者痛苦，甚至帶來(lái)并發(fā)癥[1]。當(dāng)出現(xiàn)保守治療不能控制的疼痛、持續(xù)嘔吐、發(fā)熱、膿毒血癥、孤立腎梗阻、雙側(cè)輸尿管梗阻結(jié)石、輸尿管結(jié)石＞1.0 cm和出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥征象（流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況）時(shí)，積極推薦手術(shù)治療[3，5，8-9，11，18，21，31]。具體治療方法的選擇一直存在爭(zhēng)議[12，32]，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇[5，8，18，20，26]。

3.2.1 暫時(shí)引流 逆行輸尿管支架置入和經(jīng)皮腎造瘺均能夠釋放梗阻，尿液引流順暢，因?yàn)閯?chuàng)傷小、高度有效，兩種引流方式均得到了AUA和EUA 指南的推薦[31，33]，曾被認(rèn)為是孕期腎絞痛保守治療失敗后的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3，9]。梗阻性結(jié)石合并感染代表了一種嚴(yán)重的獨(dú)特臨床狀態(tài)，需要立即引流[1，8]。也常用于發(fā)生明確治療禁忌的情況，如活動(dòng)性感染、大結(jié)石負(fù)荷、解剖異常、雙側(cè)結(jié)石、移植腎、產(chǎn)科并發(fā)癥及沒(méi)有充足的產(chǎn)科、內(nèi)鏡和麻醉資源時(shí)[8]。兩者不需要全麻或硬膜外麻醉，可在最少的麻醉和超聲引導(dǎo)下完成，是可接受的簡(jiǎn)單、安全的選擇[1，3，8-9，11，23]。他們均有獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)，引流方式的選擇，取決于術(shù)者和患者的喜好、所擁有的資源和臨床的具體情況[1，5，11]。因?yàn)榍?個(gè)月的致畸作用和麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，在孕早期給予暫時(shí)引流，3個(gè)月后再進(jìn)行明確治療，以使流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降到最低[1，6，11]。

可采用經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)能夠有效解除梗阻和保護(hù)腎功能，其優(yōu)點(diǎn)是[9，23]能夠快速減壓，尤其是在發(fā)生膿毒血癥時(shí)、能夠?yàn)榇筘?fù)荷結(jié)石提供通道。其缺點(diǎn)是[2-3，7，9，11，13-14，16，18，23，26]為侵襲性操作，并發(fā)癥率3.0%～5.0%；腰區(qū)造瘺管引起不適，不能平躺于造瘺側(cè)；存在外引流管，護(hù)理困難，還會(huì)不經(jīng)意脫出；易出現(xiàn)細(xì)菌定植、感染、管腔阻塞、侵蝕和出血等。最近DRESCHER等[3]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)較輸尿管支架管置入等出現(xiàn)泌尿道感染和早產(chǎn)并發(fā)癥的概率較低。當(dāng)前經(jīng)皮腎造瘺術(shù)主要被用于感染（如膿腎和/或未控制的膿毒血癥）、腎功能受損、 輸尿管支架置入失敗病例和嚴(yán)重腎積水者[3，9，23，34]。

也可采用輸尿管支架內(nèi)引流。輸尿管支架置入被認(rèn)為創(chuàng)傷最小、與經(jīng)皮腎造瘺術(shù)同樣安全有效的措施[9]。它是最常用的初始治療，也用于輸尿管鏡失敗、不接受其他創(chuàng)傷方法者[23，34]。輸尿管支架置入有失敗的可能，甚至高達(dá)50.0%[16]。支架置入失敗的原因主要為嵌頓性結(jié)石和輸尿管內(nèi)炎癥致導(dǎo)絲不能通過(guò)[35]。輸尿管支架的缺點(diǎn)為下尿路刺激癥狀：尿頻，尿急，恥骨上不適，排尿困難；排尿時(shí)腰部疼痛（反流）；感染和血尿；妊娠期輸尿管擴(kuò)張，輸尿管移位可能性大[2，9，11，13-14，16，23，25-26]。BURGESS等[7]報(bào)道，42.1%孕婦因支架引起疼痛，需要在平均孕38.3周（37.3～39周）時(shí)早期誘導(dǎo)分娩，10.9%在置入支架24 h內(nèi)出現(xiàn)早產(chǎn)。因?yàn)樵衅诖x改變，如鈣和尿酸排泄增多，pH值增加，兩種引流方法均需要在4～6周進(jìn)行更換，以減少結(jié)痂風(fēng)險(xiǎn)[7-9，11-14，18，20，26，36]。暫時(shí)性引流均具有感染、移位、結(jié)痂、阻塞、特殊的疼痛癥狀、耐受性差、影響生活質(zhì)量和需產(chǎn)后再手術(shù)治療等固有缺點(diǎn)[2，5，7，9-10，16，18，23，26，31，33]。對(duì)于妊娠早中期患者，頻繁更換引流裝置，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦。

3.2.2 明確結(jié)石治療 暫時(shí)引流至產(chǎn)后行明確結(jié)石治療，一直是尿路結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法[3，11，21]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備、碎石技術(shù)和麻醉的進(jìn)步，21世紀(jì)初期治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變[5]。更多中心開(kāi)始由暫時(shí)引流轉(zhuǎn)為明確結(jié)石治療[1，3，5，7，11，18，37-38]。通常明確治療是在保守治療和暫時(shí)引流之后，應(yīng)當(dāng)充分考慮患者潛在的不良反應(yīng)，并給予個(gè)體化治療[5，8]。明確結(jié)石治療適用于長(zhǎng)期留置腎造瘺管或輸尿管支架、不能耐受或不接受腎造瘺管和輸尿管支架、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石的患者[2-3，5，8，11，18，21]。AUA和EUA 指南均建議上述情況進(jìn)行明確結(jié)石治療[31，33]。若在無(wú)感染、產(chǎn)科并發(fā)癥和復(fù)雜性結(jié)石并且孕期超過(guò)3個(gè)月的情況下，行明確結(jié)石治療是合理選擇[8]。BASIRI等[18]報(bào)道的3例孕期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和HOSSEINI等[2]報(bào)道的2例孕期PCNL，均是患者要求明確手術(shù)治療的結(jié)果。

明確結(jié)石治療包括輸尿管鏡和PCNL，優(yōu)點(diǎn)為可避免長(zhǎng)期保留輸尿管支架和腎造瘺管，縮短病程，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，產(chǎn)后無(wú)需再次接受手術(shù)治療，不影響哺乳，被認(rèn)為是一個(gè)好的選擇[1，2，7，8，11，18，23，31，33，38]。圍手術(shù)期產(chǎn)科醫(yī)師檢查和胎兒監(jiān)測(cè)可以早期識(shí)別早產(chǎn)并能及時(shí)治療。因此，孕期泌尿系結(jié)石明確手術(shù)治療需認(rèn)真篩選患者，并需多學(xué)科參與[1，5，6，8，32]。

手術(shù)中體位相當(dāng)重要。有研究[39]表明，仰臥位時(shí)容易導(dǎo)致死胎（stillbirth，指妊娠28周后，28周前稱為流產(chǎn)abortion或miscarriage）。對(duì)35～38周單胎妊娠研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位時(shí)，子宮對(duì)腔靜脈的壓迫導(dǎo)致側(cè)支靜脈回流增加，而腹主動(dòng)脈分叉水平的動(dòng)脈血流減少32.3%[39]。因此，推薦右側(cè)抬高的斜仰臥截石位并在短時(shí)間完成手術(shù)[5]。WATTERSON等[13]報(bào)道，在仰臥截石位行輸尿管軟鏡時(shí)，抬高患者右側(cè)以減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。

術(shù)中對(duì)能量的選擇要謹(jǐn)慎。理想的碎石設(shè)備應(yīng)當(dāng)在最集中的局部區(qū)域傳遞能量，而無(wú)損傷或側(cè)方散射損傷最小[12-13，40]。鈥激光和氣壓彈道能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)[5，12，40]。鈥激光能量限定在激光頭的0.5 mm內(nèi)，能量不會(huì)傳至胎兒和孕婦[13]，比超聲和液電碎石法聲學(xué)強(qiáng)度明顯降低，能夠減少胎兒的聽(tīng)力損傷[14]，其通過(guò)軟光纖傳遞，適用于軟硬鏡[10，13-14]。另外鈥激光能夠粉碎任何成分的結(jié)石，碎石中結(jié)石移位小[10，14]，其波長(zhǎng)為2 100μm，光纖尖部的熱損傷深度為0.5～1.0 mm，如果距離尿路上皮的距離＞1.0 mm，它對(duì)周?chē)斈蚬芙M織的損傷微乎其微[10，13-14]。超聲碎石對(duì)周?chē)M織非常安全，但它會(huì)產(chǎn)生高頻率的震動(dòng)能量，可能是影響胎兒聽(tīng)力發(fā)育的危險(xiǎn)因素[13]。BOZKURT等[41]通過(guò)對(duì)17例鈥激光碎石和8例氣壓彈道碎石對(duì)比發(fā)現(xiàn)，鈥激光更為安全。因此，鈥激光是妊娠期理想、安全的碎石工具[10，14]。理論上，潛在的風(fēng)險(xiǎn)是鈥激光擊碎尿酸結(jié)石產(chǎn)生的氰化物[42]。但是，目前尚無(wú)成人和兒童氰化物中毒的報(bào)道[13-14，23]。實(shí)際上，氰化物毒性風(fēng)險(xiǎn)非常低，因?yàn)榇蟛糠智杌餂](méi)有被吸收而直接被沖洗液沖走。

輸尿管鏡可安全用于妊娠期泌尿系結(jié)石。RITTENBERG等[43]最早報(bào)道了應(yīng)用輸尿管軟鏡行診斷和治療孕期泌尿道結(jié)石。以往的文獻(xiàn)[7，11，26，32，37，40]顯示，應(yīng)用輸尿管鏡可安全用于治療妊娠各期的泌尿系結(jié)石，并能使患者減少治療次數(shù)和減輕術(shù)后下尿路癥 狀（low urinary tract symptoms，LUTS）。文獻(xiàn)[17，26]報(bào)道，輸尿管鏡術(shù)成功率為87.0%，輸尿管鏡術(shù)后無(wú)石率為73.0%～100.0%。孕期子宮壓迫和孕酮水平升高，使骨盆緣以上輸尿管生理性擴(kuò)張，所以容易行輸尿管鏡碎石術(shù)且無(wú)需擴(kuò)張[7，26，38]。但仍有輸尿管狹窄存在的可能，甚至需要擴(kuò)張輸尿管后才能完成輸尿管鏡術(shù)[25]。一項(xiàng)多中心研究[32]證實(shí)，輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的產(chǎn)科并發(fā)癥率為4.3%。大多數(shù)報(bào)道早產(chǎn)的發(fā)病率為0.0%～1.0%[1，8]。其他診斷方法不能明確診斷時(shí)，輸尿管鏡可以被用作替代的診斷方法，置入輸尿管支架失敗時(shí)，也可行輸尿管鏡探查、碎石和正確放置支架[16，23，40]。尤其輸尿管軟鏡在扭曲的輸尿管中更容易通過(guò)，并可減少輸尿管損傷[23]。有研究[5]表明，孕中晚期行輸尿管鏡術(shù)是安全可行的，和非孕期患者相比，具有較高的無(wú)石率（73.0%～100.0%）。GIUSTI等[17]回顧性分析378例行382次輸尿管鏡術(shù)的患者，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后分別有14例泌尿道感染、3例發(fā)熱、2例膿毒血癥、2例血尿、14例排尿困難和尿痛以及4例支架管相關(guān)癥狀，5例產(chǎn)科并發(fā)癥都經(jīng)保守治療并均至足月分娩。輸尿管鏡的禁忌證為活動(dòng)性感染、結(jié)石負(fù)荷大、多發(fā)結(jié)石、解剖異常、產(chǎn)科并發(fā)癥、沒(méi)有充足的泌尿、產(chǎn)科和麻醉?xiàng)l件[26，44]。

PCNL 治療孕期泌尿系結(jié)石存在爭(zhēng)議。PCNL 過(guò)去與體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）都被認(rèn)為是孕期的禁忌證[1，5，8-9，45]。因ESWL 會(huì)引起流產(chǎn)、先天性畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎盤(pán)剝離而被禁用[1]。妊娠期PCNL應(yīng)用受限原因[1-2，5，8，18]為放射線的致畸作用、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和俯臥位。1999年DESAI等[46]首次報(bào)道了完全超聲引導(dǎo)的PCNL 并得到廣泛普及。超聲引導(dǎo)建立通道的可行性及優(yōu)點(diǎn)[2，11，18，46]為可清楚地顯示腎臟腎盞系統(tǒng)，還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎周器官，能夠全程監(jiān)測(cè)擴(kuò)張器深度。已經(jīng)證實(shí)了超聲引導(dǎo)PCNL 更容易獲得理想通道并可減少并發(fā)癥[11，18，47]。PCNL 體位也從俯臥位歷經(jīng)仰臥位和側(cè)臥位等多種體位改進(jìn)，并獲得了較高的成功率[18，48]。區(qū)域麻醉技術(shù)能夠使PCNL應(yīng)用于孕早期[6，11，18]。有文獻(xiàn)[2，11，18]表明，孕期超聲引導(dǎo)行PCNL 是安全可行的。BASIRI等[18]報(bào)道了3例在仰臥位或側(cè)臥位經(jīng)超聲引導(dǎo)PCNL 成功治療孕中晚期癥狀性腎結(jié)石，均無(wú)手術(shù)和產(chǎn)科等并發(fā)癥。PCNL 尤其適用于較大結(jié)石負(fù)荷、腎盂結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石和輸尿管軟鏡術(shù)失敗等情況[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，小通道PCNL和可視球囊擴(kuò)張進(jìn)一步減少了手術(shù)并發(fā)癥[49-50]?？梢允褂肍r12-20 外鞘的Mini-perc（mini percutaneous nephro-lithotomy）治療1.0～2.5 cm的結(jié)石[45]，還可以用Fr11-13 外鞘的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP）治療中等大小結(jié)石（1.0～2.0 cm）[51]。2011年DESAI等[52]首先報(bào)道了全程可視“一步法”P(pán)CNL-microperc，是PCNL的進(jìn)一步小型化和改進(jìn)。microperc（micropercutaneous nephrolithotomy）尤其適用于＜2.0 cm的結(jié)石[45，49]，其所用的16G 穿刺針容納光學(xué)纖維、激光和灌注通道，不僅能夠全程可視穿刺以提高穿刺的準(zhǔn)確性，而且跳過(guò)了通道擴(kuò)張過(guò)程，可直接進(jìn)行碎石治療，術(shù)后無(wú)需留置腎造瘺管和輸尿管支架，在輸血率和血紅蛋白下降方面優(yōu)于各種PCNL，并取得了較好的效果[49，52-53]。各種小通道PCNL 尤其microperc，可能在今后的妊娠期泌尿系結(jié)石治療中得到更廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，孕期泌尿系結(jié)石的診斷、治療具有特殊性和挑戰(zhàn)性，需要多學(xué)科參與并給予個(gè)體化治療。隨著內(nèi)鏡和麻醉等技術(shù)的進(jìn)步，積極明確手術(shù)治療能夠縮短治療過(guò)程、提高孕期生活質(zhì)量、減少手術(shù)和產(chǎn)科并發(fā)癥。