中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性腎病的進(jìn)展概述

陳松鶴 俞鴻暉 方芝嬪 虞 聽 陳 晨 鐘 瑚

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多或排泄減少，血清中尿酸超過(guò)閾值，過(guò)飽和形成尿酸鹽結(jié)晶。尿酸鹽若沉積在腎臟組織引起損害，稱為痛風(fēng)性腎病，又名尿酸性腎病。臨床表現(xiàn)多為小分子蛋白尿、水腫、夜尿、血尿、血清尿酸升高等［1］。高尿酸血癥是痛風(fēng)性腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，研究表明高尿酸血癥可經(jīng)過(guò)炎癥、損傷內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激、RAS系統(tǒng)的激活，環(huán)氧化酶2系統(tǒng)激活等損傷腎臟［2］。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)高尿酸血癥的患病率為5.0%～23.4%，痛風(fēng)的患病率為1%～3%，呈逐年上升趨勢(shì)［3］，且長(zhǎng)期痛風(fēng)的患者中有41%伴有腎臟損害［4］。中醫(yī)藥在本病早期損害的防治和延緩其進(jìn)展方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，本文就中醫(yī)藥對(duì)痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、治療加以總結(jié)，為進(jìn)一步系統(tǒng)地研究痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)治療提供參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)理論中并無(wú)痛風(fēng)性腎病的病名的記載，但根據(jù)發(fā)病初期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床特點(diǎn)，可歸為“痛風(fēng)”“痹證”范疇。當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腰酸、腰痛等腎臟損害時(shí)，則可歸為“水腫”“血尿”“關(guān)格”等范疇［5-7］。古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)腎病早期表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，以先天稟賦不足，或勞倦，感受風(fēng)、寒、濕等外邪，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外相搏，以致濕、熱、濁、瘀侵襲肢節(jié)為病。后期損傷腎臟則認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)以腎虛為主。隨著當(dāng)代醫(yī)家對(duì)本病了解的深入，各醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)是由于患者先天稟賦不足，或后天加之勞倦，飲食不節(jié)，脾腎虧虛，感外邪風(fēng)、寒、濕、熱，致內(nèi)成痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、臟腑而發(fā)病。如董志剛［8］認(rèn)為痛風(fēng)性腎病病因有內(nèi)外之分，外因與感受風(fēng)、寒、濕有關(guān)，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦，或肝、腎、脾不足，或飲食傷脾，或情志傷肝，失于疏泄，認(rèn)為病機(jī)為肝脾腎虧虛，痰濕血瘀內(nèi)阻。龔麗娟［9］認(rèn)為痛風(fēng)性腎病與痹證中的熱痹較為相似，濕熱、瘀血、痰濁三者彼此交阻，互為因果。孫偉［10］認(rèn)為痛風(fēng)性腎病起于先天不足，后天失養(yǎng)，則脾腎兩虛，日久濕濁，毒瘀內(nèi)蘊(yùn)而為病。宋林宣［11］認(rèn)為本病由脾腎兩虛、濕濁阻絡(luò)而致，正虛邪勝為病機(jī)特點(diǎn)。王自敏［12］認(rèn)為本病以本虛為主，濕熱、瘀血、痰濁為標(biāo)。因此，痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)以肝、脾、腎虧虛貫穿本病始終，日久實(shí)邪阻絡(luò)，則發(fā)為標(biāo)實(shí)之病。

2 中醫(yī)藥治療

近年來(lái)，當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)痛風(fēng)性腎病臨床特點(diǎn)，通過(guò)分期分型辨治、專方驗(yàn)方、單味中藥及中成藥治療實(shí)驗(yàn)研究、中醫(yī)外治法等多樣化治療，取得了良好療效。

2.1 分期分型辨治

痛風(fēng)性腎病有其獨(dú)特的臨床特征，常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，本病表現(xiàn)初期即急性期以濕熱、瘀血、寒濕、痰濁，或者本虛復(fù)感外邪等，此時(shí)關(guān)節(jié)局部癥狀為主要方面，或兼有全身癥狀。在痛風(fēng)性腎病的處于穩(wěn)定期時(shí)，肝、脾、腎虧虛則上升為主要方面，可表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛等。故本病急性期以清熱、散寒、祛風(fēng)濕、消痰濁、活血化瘀等祛除標(biāo)實(shí)之邪為主，緩解期治療以補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、護(hù)陽(yáng)、養(yǎng)血等固扶正氣為要。張佩青［13］認(rèn)為痛風(fēng)性腎病急性期發(fā)作以邪實(shí)為主，穩(wěn)定期間以脾腎虧虛為要。分為風(fēng)痰入絡(luò)、痰瘀內(nèi)阻證，風(fēng)邪外侵、濕熱內(nèi)阻證，脾腎虛衰，濕濁瘀血型3個(gè)證型，分別運(yùn)用上中下通用痛風(fēng)方加減、大秦艽湯加減、參芪地黃湯合解毒活血湯加減，療效明顯。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家曹式麗［14］治療痛風(fēng)性腎病急性期風(fēng)寒痹阻者，予蠲痹湯加減，風(fēng)濕熱痹證予白虎桂枝湯和宣痹湯加減，痰瘀痹阻者用雙合湯加減。緩解期脾腎虧虛者，方用黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、菟絲子、杜仲、山茱萸、山藥等；肝腎不足者，方用防風(fēng)、獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、芍藥、青風(fēng)藤等。趙振昌［15］認(rèn)為急性發(fā)作期以濕熱蘊(yùn)結(jié)證、經(jīng)脈瘀阻證、寒痰凝滯證為主，濕熱蘊(yùn)結(jié)予黃柏蒼術(shù)湯加減，經(jīng)脈瘀阻證予身痛逐瘀湯加減，寒痰凝滯證予以芎附湯加減。其提出緩解期若以脾虛為主，兼氣血兩虛者，方用六君子湯加減，腎精陰陽(yáng)兩虛者，予以地黃飲子。李培旭［16］從濕、熱、瘀、毒辨治痛風(fēng)性腎病。急性期濕熱痹阻者，自擬痛風(fēng)清化解通湯治療（組成：萆薢、威靈仙、絡(luò)石藤、忍冬藤、炒僵蠶、制乳香、土茯苓、浙貝母、炒大黃、生甘草）；急性期痰瘀阻絡(luò)者予自擬痛風(fēng)活血通絡(luò)湯治療（組成：桃仁、當(dāng)歸、川芎、紅花、炒大黃、炒白芍、穿山龍、澤蘭、澤瀉、生甘草）。緩解期以補(bǔ)腎健脾治療，自擬痛風(fēng)補(bǔ)健化通湯治療（組成：川續(xù)斷、黨參、炒杜仲、炒白術(shù)、炒薏苡仁、澤蘭、炒僵蠶、威靈仙、炒大黃、炙甘草），取得明顯療效。因此治療本病需切中病機(jī)，采用分期分型治療尤為重要，這可作為本病主要的辨證思路。

2.2 專方驗(yàn)方治療

2.2.1 古方化裁 經(jīng)典古方作為先賢智慧結(jié)晶，因其確實(shí)的療效，至今仍廣泛使用。古時(shí)雖無(wú)痛風(fēng)性腎病的系統(tǒng)辨治記載，但是對(duì)于“痹證”“水腫”等病某一時(shí)期的治療，醫(yī)案記載較多且療效明顯，如肝腎虛痹的獨(dú)活寄生湯、清濕熱的四妙散及當(dāng)歸拈痛湯等。由于現(xiàn)代人的體質(zhì)、所處環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活作息的不同，病情與古時(shí)不完全一致，故治療需因人制宜地化裁加減。如岑潔等［17］運(yùn)用三五獨(dú)活寄生湯（組成：蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，澤瀉10 g，肉桂3 g，獨(dú)活10 g，桑寄生 15 g，杜仲15 g，威靈仙15 g，土茯苓30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，制大黃10 g等）治療本病，結(jié)果觀察組總有效率（71.88%）明顯高于對(duì)照組（43.75%），并能明顯改善臨床癥狀。李滿林［18］運(yùn)用加味四妙散（組成：土茯苓15 g，薏苡仁20 g，浙貝母15 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，牛膝15 g，車前子15 g，杜仲15 g，金櫻子30 g等）治療痛風(fēng)性腎病，結(jié)果觀察組總有效率（84.85%）高于對(duì)照組（75.00%），并能降低血尿酸及血肌酐水平。趙月等［19］應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯加減（組成：羌活15 g，丹參10 g，萆薢15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茵陳蒿15 g，當(dāng)歸9 g，生大黃8 g，苦參6 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，虎杖20 g，甘草6 g，防風(fēng)9 g等）治療濕熱阻絡(luò)型痛風(fēng)性腎病，觀察組總有效率（90.63%）明顯高于對(duì)照組（73.44%），說(shuō)明當(dāng)歸拈痛湯加減可改善患者腎功能，療效優(yōu)于單純使用西藥治療，且安全性高。由此可見，古方作為中醫(yī)藥瑰寶，需要在不斷繼承基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展。

2.2.2 自擬驗(yàn)方 與古方化裁不同，自擬驗(yàn)方是醫(yī)者長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中創(chuàng)新形成的自身獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，對(duì)于痛風(fēng)性腎病特定證型的患者，應(yīng)用效果明顯。

王昕等［20］將84例痛風(fēng)性腎病隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組予西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上，從風(fēng)、血、濕論治，以祛風(fēng)、活血、利濕為原則自擬復(fù)方痹寧湯方治療（組成：紅花10g，桃仁10g，蒼術(shù)15g，川芎15 g，天南星15 g，防己15 g，羌活15 g，淫羊藿15 g，神曲15 g，白芷15 g，黃柏20 g）。結(jié)果觀察組治療后的總有效率（92.86%）明顯高于對(duì)照組（76.19%），治療后觀察組各相關(guān)指標(biāo)水平（BUA、BUN、Scr和24 h尿蛋白定量）明顯優(yōu)于對(duì)照組，且能降低不良反應(yīng)的發(fā)生。陳艷瓊［21］運(yùn)用其導(dǎo)師丘余良的經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)湯（組成：土茯苓 15 g，綿萆薢 15 g，淫羊藿 15 g，澤蘭 12 g，燀桃仁 9 g，紅花 6 g，山慈菇 9 g，薏苡仁 12 g，澤瀉 9 g，豨茜草10 g，地龍6 g）治療痰瘀痹阻型痛風(fēng)性腎病，結(jié)果觀察組的總有效率（88.57%）明顯高于對(duì)照組（79.41%）（P＜0.05），降低TC、TAG、24 h尿蛋白定量、尿α1-MG、ACR、尿RBC的結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，改善癥狀明顯，并能夠減輕對(duì)腎小管的損害。張蔚等［22］以利濕消濁、脾腎雙補(bǔ)、活血化瘀等為治療原則自擬益腎四妙湯加減（組成：黨參片30 g，黃芪30 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，牛膝12 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍12 g，川芎10 g，茜草12 g，車前子12 g，甘草片6 g）治療痛風(fēng)性腎病，結(jié)果觀察組總有效率（89.58%）明顯高于對(duì)照組（72.92%），并能減輕腎小管間質(zhì)損傷，改善腎功能。筆者認(rèn)為，對(duì)自擬驗(yàn)方的收集并進(jìn)行臨床療效研究，療效上得到量化，肯定了驗(yàn)方的療效性，有利于臨床推廣。

2.3 單味中藥實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)，對(duì)單味中藥抗痛風(fēng)作用及機(jī)制的研究越來(lái)越多，抗痛風(fēng)作用包括改善痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，降低血清尿酸，減輕痛風(fēng)性腎病的腎臟損害等。單味中藥主要包括虎杖、綿萆薢、土茯苓、雞矢藤、貓須草、玉米須、大黃等。Chen X等［23］研究發(fā)現(xiàn)，虎杖提取物能顯著降低血尿酸與血清肌酐水平，顯著減少高尿酸血癥大鼠的腎間質(zhì)纖維化面積，改善腎功能。Chen L等［24］研究表明，虎杖中的有效成分白藜蘆醇與虎杖苷具有抗氧化與抗炎作用。萆薢具有祛風(fēng)通痹，利濕去濁的功效，李國(guó)鶯等［25］研究表明其提取物萆薢總皂苷能減少炎性因子分泌而發(fā)揮抗炎作用。蘇筠霞［26］研究表明萆薢水提物薯蕷皂苷促進(jìn)尿酸排泄，降低血清肌酐的水平，保護(hù)腎臟。土茯苓具有明顯抗炎、利尿、抗菌的作用，Zou W等［27］研究表明土茯苓水提取物落新婦苷能降低尿酸水平，改善高尿酸血癥引起的腎臟損傷。雞矢藤具有祛風(fēng)利濕、清熱解毒、止痛的功效，現(xiàn)代藥理上具有明顯止痛的作用。胡寒等［28］實(shí)驗(yàn)研究雞矢藤抗痛風(fēng)的機(jī)制中表明其提取物能影響ABCG2的蛋白表達(dá)，從而減輕尿酸增多帶來(lái)的腎損害。貓須草又名腎茶，具有清熱利濕、利水排石功效。藍(lán)倫禮等［29］研究表明腎茶提取物能減輕痛風(fēng)性腎病大鼠腎損傷?？傸S酮是玉米須的提取物，具有抗炎、抗菌、抗氧化作用。李萍等［30］實(shí)驗(yàn)研究表明玉米須提取物總黃酮能促進(jìn)大鼠離體腎臟對(duì)尿酸的排泄，改善模型大鼠離體腎臟的腎功能參數(shù)。大黃具有抗菌、抗炎、抗腫瘤、利膽的作用，蒽醌類作為大黃提取物研究較多，大黃酸是其中之一。董曉琴等［31］研究表明大黃酸能夠抑制黃嘌呤氧化酶的活性降低尿酸，抑制炎癥因子在腎臟中的表達(dá)來(lái)保護(hù)腎臟。單味中藥主要研究?jī)?nèi)容是中藥提取物在某些尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中的表達(dá)和炎癥因子分泌等方面的作用，隨著對(duì)單味中藥研究的深入，有助于人們更加清楚地應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋中藥治療的機(jī)理，使中藥治療體系更加科學(xué)與規(guī)范化。

2.4 中成藥

中成藥相較于中藥湯劑具有便捷，減少服湯劑時(shí)的不良刺激等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用十分廣泛。近年來(lái)，部分中成藥臨床療效及機(jī)制研究越來(lái)越多。伊世華等［32］研究表明腎康降酸顆粒能有效改善痛風(fēng)性腎病患者的癥狀，降低血尿酸，從而減輕腎臟損傷，其機(jī)制主要是抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而有效緩解腎間質(zhì)損傷，延緩腎纖維化。莊麗華等［33］研究表明威靈仙膠囊可改善尿酸性腎病大鼠的腎功能，減輕腎組織纖維化程度。樊海瑞等［34］研究表明痛風(fēng)寧膠囊能改善痛風(fēng)性腎病引起的小鼠脾腎等臟器病變及降低腎功能相關(guān)指標(biāo)。郭思彤［35］研究表明驅(qū)風(fēng)止痛散對(duì)痛風(fēng)性腎病大鼠腎功能有保護(hù)作用，其機(jī)制可能通過(guò)下調(diào)炎癥通路關(guān)鍵分子基因的表達(dá)，減少炎癥因子釋放而延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程，也可能與抑制機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。對(duì)中成藥治療本病的臨床療效及其機(jī)制的研究，為痛風(fēng)性腎病的綜合治療提供了多樣化的選擇和新的思路。

2.5 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法主要為中藥灌腸、耳穴貼壓、針灸等，既可單獨(dú)使用，又可配合內(nèi)服湯劑使用，臨床上均取得了良好療效。宋林萱［36］把60例痛風(fēng)性腎病的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察中藥灌腸對(duì)痛風(fēng)性腎病效果，結(jié)果觀察組患者臨床總有效率為（86.67%）高于對(duì)照組（56.67%），能明顯改善患者病癥情況，促使患者機(jī)體康復(fù)。王國(guó)書等［37］把60例早期痛風(fēng)性腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組用耳穴貼壓配合口服中藥湯劑治療，對(duì)照組口服別嘌醇。結(jié)果觀察組總有效率為（90.0%）明顯高于對(duì)照組（76.7%），能明顯降低UA、BUN、Scr等水平，改善臨床癥狀，減輕腎臟損傷。張保球等［38］把60例痛風(fēng)性腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組采用隔附子餅灸三陰交、陰陵泉穴及針刺三重穴，對(duì)照組口服別嘌醇。結(jié)果觀察組總有效率（87.00%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（63.00%），并能有效改善患者腎功能。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)寶貴的組成部分，對(duì)那些長(zhǎng)期口服湯劑產(chǎn)生抗拒心理的患者，提供了新的治療方法。

3 思考和展望

目前，痛風(fēng)性腎病西醫(yī)上治療主要為抗炎、鎮(zhèn)痛、降血尿酸治療，短期治療效果明顯，但是長(zhǎng)期服用西藥會(huì)出現(xiàn)不同程度副作用。中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，以分期分型治療為主導(dǎo)，以古方化裁、自擬驗(yàn)方的中藥湯劑為主要治療手段。單味中藥、中成藥的實(shí)驗(yàn)研究和中醫(yī)外治法的進(jìn)展，為中藥湯劑提供了合適的補(bǔ)充，使治療選擇更多元化。但在系統(tǒng)的梳理文獻(xiàn)后的發(fā)現(xiàn)，仍存在以下些許不足之處：1）無(wú)論是古代還是近現(xiàn)代，對(duì)于痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)病名沒有統(tǒng)一，且缺少統(tǒng)一的中醫(yī)證型、治法、和療效評(píng)價(jià)體系。2）專方驗(yàn)方雖在臨床上發(fā)揮了個(gè)體化、多樣化治療的特點(diǎn)，但過(guò)于依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)于各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)沒有統(tǒng)一整理，不利于臨床統(tǒng)一推廣。3）對(duì)于專方驗(yàn)方的研究多在臨床療效方面，常常為小樣本研究。并對(duì)其作用機(jī)制的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究較少，且思路單一，往往局限于炎癥因子分泌和部分尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)上，無(wú)法系統(tǒng)評(píng)價(jià)專方驗(yàn)方作用機(jī)制。4）痛風(fēng)性腎病與日常生活習(xí)慣及方式息息相關(guān)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)治療，而忽略痛風(fēng)相關(guān)疾病的健康知識(shí)宣教。針對(duì)以上不足，筆者做以下展望：1）各專家在辨證論治基礎(chǔ)上，盡可能達(dá)成共識(shí)，完善痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)辨證論治體系，制定規(guī)范統(tǒng)一的診斷、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)診療更科學(xué)化和規(guī)范化。2）自擬專方驗(yàn)方在當(dāng)代痛風(fēng)性腎病治療優(yōu)勢(shì)明顯，各年輕醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)各名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)整理，對(duì)臨床推廣具有一定意義。3）擴(kuò)大臨床樣本，在臨床療效研究的基礎(chǔ)上深入機(jī)制研究。機(jī)制的多樣化研究，建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前存在一定瓶頸與困難，可作為今后探索的方向。4）臨床醫(yī)生在規(guī)范化治療同時(shí)，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，可利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，線上線下同步，也可利用醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生的健康知識(shí)宣教的培養(yǎng)，對(duì)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，延緩疾病進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)意義重大。