宋紹亮病證結(jié)合、分期論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少經(jīng)驗(yàn)*

高 潔 姜 萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250355）

宋紹亮教授是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家，山東省中醫(yī)藥五級師承教育首批省級指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研40余年，系統(tǒng)總結(jié)風(fēng)濕病活動期從熱痹論治的古今經(jīng)驗(yàn)，以病證結(jié)合論治風(fēng)濕病為特色，形成相對完備的理法方藥體系，有效地指導(dǎo)風(fēng)濕病的中醫(yī)臨床治療。專著《熱痹證治新說》《風(fēng)濕病經(jīng)方論治》《病證結(jié)合治療風(fēng)濕病》等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多器官、多系統(tǒng)的自身免疫性結(jié)締組織病，好發(fā)于育齡期女性，多呈隱匿起病，表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替［1］。本病常累及血液系統(tǒng)，幾乎所有SLE患者在其病程某一階段均存在某種血細(xì)胞損傷［2-3］，其中血小板減少是最常見損傷，常為SLE首發(fā)癥狀，是與病情進(jìn)展和結(jié)局相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］。重度血小板減少是SLE患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素［6］，目前缺乏SLE合并血小板減少的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。西醫(yī)采用的激素和免疫抑制劑治療療效差異巨大［7］，且長期應(yīng)用會產(chǎn)生明顯的毒副作用。中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、個(gè)體化的優(yōu)勢，可起到穩(wěn)定病情，輔助撤減激素，減少藥物副反應(yīng)等作用［8］，對SLE合并血小板減少的治療具有非常重要的意義。

宋教授認(rèn)為治療SLE合并血小板減少，應(yīng)以原發(fā)病的治療為主，遵循“病證結(jié)合論治”原則，即先認(rèn)識疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，把握本質(zhì)，確立辨病治療原則，同時(shí)，按照活動期、緩解期分期辨治，再根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)等因素辨證論治，即病證結(jié)合、分期論治。茲將宋教授治療SLE合并血小板減少的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 熱壅毒瘀，氣陰兩虛是本病的根本病機(jī)

宋教授認(rèn)為，SLE的發(fā)病多由先天稟賦不足，精血虧虛，或后天陰精耗損，以致陰虛火旺，陽盛血熱于內(nèi)；復(fù)感風(fēng)寒暑濕燥火熱毒之邪，內(nèi)外相合，邪毒從陽化熱，煉血成瘀。熱毒血瘀充斥內(nèi)外，外客肌膚經(jīng)絡(luò)則表現(xiàn)為肌膚斑疹，關(guān)節(jié)紅腫熱痛；內(nèi)灼氣營血分，則出現(xiàn)高熱不退，神昏譫語；甚者深入臟腑，內(nèi)壅心肺，上攻于腦，下注于腎，以致變證叢生。其根本病機(jī)為熱壅毒瘀，氣陰兩虛，病理因素不外乎虛（陰虛、陽虛、氣虛、血虛）、火（虛火）、熱（血熱）、瘀（血瘀）、痰（濕痰）、飲（懸飲，積飲）六端，以氣陰兩虛為本，熱壅血瘀為標(biāo)，加之熱灼氣陰，伏毒難盡，愈致本虛標(biāo)實(shí)，病程纏綿。SLE合并血小板減少以原發(fā)病的病機(jī)為基礎(chǔ)，活動期熱毒深入氣營血分，氣營兩燔，熱灼血瘀，與溫病營血分證相似；緩解期熱毒傷陰，精血虧虛，氣陰兩傷，屬虛勞病范疇。治療上，活動期重在清熱解毒、涼血化斑而治其標(biāo)，緩解期則當(dāng)益氣養(yǎng)陰、兼清余毒以治其本。

2 注重病證結(jié)合的治療特色

徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一方必有主藥”［9］。宋教授認(rèn)為，不同疾病有不同的發(fā)生、發(fā)展和演化規(guī)律，風(fēng)濕免疫性疾病，尤其是SLE合并血小板減少，病情較重，發(fā)展迅速，病勢纏綿，故本病的治療，不僅要重視辨證論治，更要針對疾病發(fā)病特點(diǎn)和根本病機(jī)采用辨病論治，重視辨病與辨證相結(jié)合，才能取得更好療效。

2.1 活動期的辨病方 本病活動期病機(jī)以熱壅毒瘀為主，治當(dāng)清熱解毒，涼血化斑，辨病方為：雷公藤15 g，生甘草12 g，青蒿30 g，羚羊角粉1～3 g，大青葉30 g。方中雷公藤味甘苦、性寒、有毒，《滇南本草》謂其“入肝脾十二經(jīng)，行十二經(jīng)絡(luò)”，功能“治筋骨疼痛，風(fēng)寒濕痹，麻木不仁，癱瘓痿軟，濕氣流痰”［10］?，F(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛和突出的免疫抑制等活性，通過多靶點(diǎn)多途徑發(fā)揮免疫作用［11］。宋教授認(rèn)為雷公藤對本病具有顯著療效，能在短期內(nèi)改善關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、乏力、脫發(fā)、皮損等癥狀，改善化驗(yàn)指標(biāo)，用量多在12～18 g，久煎1 h，另配伍生甘草以減毒增效，但因其存在生殖毒性，育齡期女性應(yīng)避免應(yīng)用。青蒿味苦、性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主治“疥瘙，痂癢，惡瘡”，又能除“留熱在骨節(jié)間”［12］，現(xiàn)代藥理研究表明，青蒿素及其衍生物能雙向調(diào)節(jié)免疫功能，降低體液免疫反應(yīng)，減輕免疫復(fù)合物的形成［13］。大青葉苦寒不燥，泄熱而不傷陰，既能清氣血表里、心胃肝膽實(shí)火，又涼血止血、解毒消瘀斑疹，對于本病活動期，熱毒充斥氣營血分所致的紅斑、癮疹、瘀斑尤為適宜［14］。羚羊角粉，咸寒入肝，兼清心肺，功能清肝明目、散血解毒［14］。諸藥相伍，共奏清熱解毒、涼血化斑之效。

2.2 緩解期的辨病方 本病發(fā)病以氣陰兩虛為基礎(chǔ)，加之活動期熱毒燔灼營血，耗傷氣陰，愈致正虛邪戀。故緩解期多為氣陰兩傷，虛熱內(nèi)生，又兼邪毒未盡，深伏陰分，混處氣血之中。治當(dāng)滋補(bǔ)氣陰，兼清余毒，辨病方選六味地黃湯。方中熟地黃、山茱萸肉滋腎填精，山藥益氣養(yǎng)陰，為“三補(bǔ)”［15］；茯苓淡滲利濕，又助山藥以健脾；澤瀉、牡丹皮清泄虛火，又防熟地黃、山茱萸之滋膩，為“三瀉”［15］；諸藥合用，益氣陰而不戀邪，泄虛火而不傷正，正合緩解期氣陰兩虛之機(jī)。若患者癥見乏力、氣短、脫發(fā)、腰膝酸軟，是氣陰兩傷為主，則重用三補(bǔ)；若兼見潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥，是虛熱內(nèi)生，余毒未盡，則重用三瀉。

3 病證結(jié)合論治

3.1 熱壅毒瘀，燔灼營血 若SLE活動期出現(xiàn)血小板減少，癥見高熱持續(xù)不退，面部或軀干、四肢斑疹鮮紅，皮膚紫斑，伴煩躁，甚或狂躁譫語，神昏驚厥，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。此乃熱毒深入，氣營兩燔，氣分熱盛則高熱不退，熱毒迫血妄行則肌膚斑疹，火熱上擾心神則煩躁譫語。治當(dāng)清營透氣，涼血化斑，方用辨病方合清營湯加減。宋教授強(qiáng)調(diào)，本證治療宜選用清、透、散熱藥，切勿苦寒直折，正合葉天士“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”［16］之法。若由外感誘發(fā)，癥見皮下紫斑，高熱不退，咳嗽咯痰，是熱壅血瘀，邪擾肺衛(wèi)，阻滯氣機(jī)，痰濁內(nèi)閉，抗感染治療效果不佳者，可以辨病方合用升降散、白虎湯解毒涼血，兼清肺衛(wèi)；宋教授認(rèn)為升降散治療SLE證屬火熱內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、氣化失常者尤為適宜。若患者高熱神昏，狂躁譫語，可加用安宮牛黃丸、至寶丹或八寶丹清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。

3.2 余毒未盡，氣陰兩傷 若SLE緩解期出現(xiàn)血小板減少，患者表現(xiàn)為周身乏力明顯，精神萎靡，心悸氣短，動則加重，皮下瘀斑、牙齦出血、鼻衄及腰膝酸痛、脫發(fā)，此乃腎精虧虛，氣血不足，治當(dāng)滋腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒，方用六味地黃丸合歸脾湯加減。其中，尤當(dāng)重用生黃芪30～120 g以補(bǔ)氣生血、攝血，同時(shí)重用六味地黃丸的三補(bǔ)（熟地黃30～60 g，山茱萸肉30～60 g，山藥30 g）滋補(bǔ)腎陰；加阿膠、鹿角膠，血肉有情，精血互補(bǔ)；血小板減少與血清中存在相關(guān)抗體有關(guān)，此乃余毒未清，加用金銀花、連翹、大青葉以清解余毒；仙鶴草解毒補(bǔ)虛，防止出血。

若血小板減少纏綿難愈，時(shí)常復(fù)發(fā)，宋教授認(rèn)為此乃“伏毒”所致，經(jīng)治療后，病情雖得到控制，但邪毒并未完全解除，而是深伏于內(nèi)，每因外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜而誘發(fā)，故治療本病，清熱解毒應(yīng)貫穿始終，緩解期亦當(dāng)酌加金銀花、連翹等以清伏毒。另外，治療本病療程宜長，既要追求改善癥狀，消除體征，又要追求長期穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)，同時(shí)注意預(yù)防外感，避免日曬，暢情志，調(diào)飲食。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，26歲。2017年5月27日初診。主訴：周身多關(guān)節(jié)疼痛3年余，皮下紫斑半月余?，F(xiàn)病史：患者3年前流產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)周身多關(guān)節(jié)疼痛，伴低燒，曾在某醫(yī)院診斷為SLE，予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（具體不詳）治療后好轉(zhuǎn)，后因服藥不規(guī)律，病情反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)服醋酸潑尼松20 mg/d，余西藥已停服。刻診：周身關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，畏風(fēng)惡寒，勞累后疼痛加重，伴乏力，脫發(fā)，雙下肢可見有片狀皮下紫斑，雷諾氏征（+），無發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（ESR）92 mm/hr；紅細(xì)胞（RBC）3.55×1012/L；血小板（PLT）30×109/L；血紅蛋白（Hb）85 g/L；類風(fēng)濕因子（RF）63.7 IU/mL；抗Smith抗體（++）；抗干燥綜合征A抗體（++）；抗Robert52抗體（++）。西醫(yī)診斷：SLE合并血小板減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞（肝腎不足、氣虛血瘀，邪毒內(nèi)伏），治當(dāng)補(bǔ)益肝腎、益氣活血、兼清余毒。方選六味地黃湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、芍藥甘草湯、二至丸加減；處方：熟地黃30 g，山藥15 g，山茱萸肉15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，黃芪45 g，當(dāng)歸12 g，白芍30 g，炙甘草12 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，龍眼肉15 g，阿膠11 g（烊化），金銀花24 g，連翹15 g。18劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連服6日，停藥1日。2017年6月16日二診，周身關(guān)節(jié)疼痛減輕，乏力改善，雙下肢紫斑變暗，雷諾氏征（+），舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 68 mm/hr；RBC 3.58×1012/L；PLT 39×109/L；Hb 88 g/L。上方改黃芪60 g，繼服18劑，煎服法同前。2017年7月8日三診，關(guān)節(jié)疼痛已不顯，自覺體力可，雙下肢瘀斑漸消，雷諾氏征（+），舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 36 mm/hr；RBC 3.62×109/L；PLT 50×109/L；Hb 92 g/L。按二診方繼服18劑，煎服法同前。醋酸潑尼松改為15 mg/d。2017年8月1日四診，自覺無明顯不適感，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 21 mm/hr；RBC 3.62×1012/L；PLT 58×109/L；Hb 93 g/L。按二診方繼服18劑，水煎分早晚2次溫服，每兩日服藥1劑。醋酸潑尼松改為12.5 mg/d。隨訪半年，激素逐漸減量至5 mg/d維持，PLT維持在60×109/L以上，病情控制穩(wěn)定。

按語：本案為女性患者，女子以陰血為本，以肝為先天，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)暗耗真陰，加之女子多憂思郁結(jié)，以致內(nèi)有蘊(yùn)熱。正虛邪湊，風(fēng)熱火毒自表而入，燔灼營血，熱壅血瘀，日久毒邪內(nèi)攻脾腎，耗傷氣陰，以致精氣虧虛，邪伏于內(nèi)。故治以滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，兼清余毒，選用六味地黃湯合二至丸補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血湯健脾益氣，補(bǔ)氣生血，以治其本；芍藥甘草湯酸甘化陰，緩急止痛。方中重用黃芪益氣養(yǎng)血，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰；加龍眼肉、阿膠佐熟地黃養(yǎng)血填精；金銀花、連翹兼清內(nèi)伏之熱毒。二診疼痛緩解，PLT指標(biāo)升高，加重黃芪用量以增補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；三診、四診病情逐漸好轉(zhuǎn)，效不更方，守原方減量服用，鞏固病情，以善其后。

5 結(jié)語

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少屬于難治性疾病，宋教授基于幾十年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出“病證結(jié)合、分期論治”的治療大法，臨證時(shí)須把握熱壅毒瘀、氣陰兩虛的根本病機(jī)，活動期病機(jī)以熱壅毒瘀為主，治當(dāng)清熱解毒，涼血化斑，緩解期多為氣陰兩傷，兼邪毒未盡，治當(dāng)滋補(bǔ)氣陰，兼清余毒，再根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)等因素辨證論治。