感染后咳嗽的中醫(yī)藥治療探析?

丁 強，唐 亮，壯 健

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，江蘇 無錫 214071)

感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)是呼吸系統(tǒng)感染后引起的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢，一般由各種病原體(如病毒、細菌、支原體等)導致呼吸道感染之后的繼發(fā)性咳嗽，呼吸道感染得以控制，但遺留持續(xù)咳嗽，臨床多表現(xiàn)為刺激性干咳、咽癢、少痰或無痰，胸部X線檢查無異常，咳嗽癥狀可持續(xù)3～8周甚至更長時間，多會因感冒、冷空氣、灰塵、油煙及季節(jié)變化而誘發(fā)或加重[1]。PIC是目前呼吸道感染后出現(xiàn)的常見問題，特別是近年來冬春季流感暴發(fā)，出現(xiàn)PIC的患者更多，一般占呼吸科門診量的80%左右，而對于PIC的中醫(yī)藥治療存在證型多樣性和辨證的隨意性，臨床中給我們帶來很大的困惑[2]。因此，結合臨床中遇到的一些困惑和問題，我們提出了一些見解并進行探討。

1 病因

感染后咳嗽的病因有內(nèi)外因之分，以外因為先導，內(nèi)因為根本。其病因主要分為外因和內(nèi)因，而一般以外因為先導，外因中以外感風邪為首，同時易于夾雜他邪，其中以夾雜燥邪多見；內(nèi)因以正氣虧虛為根本，其中以肺脾兩虛為主，而內(nèi)因是導致其遷延不愈的根本。

1.1 外因以外感風邪為首，夾雜燥邪多見

PIC屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，蓋因外感六淫之邪，衛(wèi)外功能失調(diào)，從口鼻皮毛而入，衛(wèi)表不和，肺失宣肅，肺氣上逆，一般認為其病機關鍵在于“肺失宣肅、肺氣上逆?！盤IC主要是沒有衛(wèi)表不和之象，以此可區(qū)別于“感冒病”，只留肺氣上逆之咳嗽癥狀?！端貑枴わL論篇》曰：“風者，百病之長也。”六淫之中，以風邪為主，風為百病之長，故常易兼雜他邪合而致病，可夾寒邪、熱邪、燥邪等，其中以夾雜燥邪多見。臨床PIC的主要癥狀是咳嗽，且以干咳為主，痰黏難以咯出、咽癢、咽干、口干等癥狀，與“風勝則癢”“燥勝則干”的特性相契合。石壽棠《醫(yī)原·百病提綱論》云:“六氣傷人，因人而化，陰虛體質(zhì)，最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥?！憋L邪易勝濕生燥，火熱易傷津化燥，寒凝易津閉化燥。素體陰虛之體易招燥邪侵襲，燥邪反之又易耗津傷陰，如此反復導致咳嗽不止。張?zhí)灬缘萚3]將PIC歸為燥咳，因燥盛則干易傷陰液，故可見PIC干咳久咳、痰少難咯等燥邪傷肺、肺失清潤之征象。劉瓊[4]提出PIC當從燥論治，患者可因外感燥邪而損傷氣津，亦可因久病耗損陰液而致內(nèi)燥。若外感風邪未能使邪有去路而致風邪伏肺，則伏邪易于燥化。所以PIC病因以外感風邪為首，但風邪易夾雜他邪，其中以燥邪為主，風燥之邪是其主要病理因素。

1.2 正氣虧虛是導致慢性遷延的根本內(nèi)因

PIC患者病程有短有長，病程較長者多見于體質(zhì)虛弱、正氣虧虛者，蓋因感受外邪，邪氣急速入里，正氣已傷，無以祛邪外達，邪戀于肺，使肺失清肅，肺氣上逆而致慢性遷延。一般病程相對較長，呈慢性持續(xù)性過程，咳嗽反復發(fā)作，遷延不愈，此時辨證當屬本虛標實、正虛邪戀。因而咳嗽遷延難愈必與正氣虧虛有關，即所謂 “邪之所湊，其氣必虛”， 因此正氣虛弱是本階段的根本，治療多從扶正祛邪入手。故PIC的病因以外感風邪為首，夾雜燥邪多見，若合正氣虧虛之內(nèi)因，則可出現(xiàn)病情的遷延難愈。

2 病機

該病機初期以“表邪未盡，咳嗽不止”為主要特點，“正虛邪戀，遷延不愈”是慢性遷延的根本病機。PIC初期可能失治誤治，如過量使用清熱解毒之品，而疏風解表之功不足，或外邪本身的發(fā)展，邪氣部分入里，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆于上而咳嗽不止，臨床上獨留有咳嗽癥狀，而衛(wèi)表不和之象不顯，如無明顯鼻塞流涕、無發(fā)熱咽痛等癥狀。因此，此時的主要病機特點是“表邪未盡，咳嗽不止”，治療重點當為疏風解表、宣肺氣以止咳。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，而PIC患者正氣虧虛以肺脾兩虛為主，表現(xiàn)為肺脾氣虛或者肺脾氣陰兩虛，臨床可見咳嗽、干咳、口干、咽干，納差、乏力、食欲不振、咳嗽發(fā)作時見干嘔之狀、舌質(zhì)紅、苔薄白或苔少、脈細滑等癥狀。肺氣本虛者，衛(wèi)表不固，易于反復感冒，外邪入里，經(jīng)治療后外邪祛除，但肺氣仍肅降無權，從而導致咳嗽頻頻，纏綿難愈。脾氣虧虛者，一方面與患者平素體質(zhì)虛弱有關，另一方面與患者使用抗生素以及過多的苦寒敗胃之藥(如清熱解表、清肺化痰等藥)有關，導致胃氣受損，脾土虛弱無以生肺金，病亦無從可愈?！吧w肺不傷不咳，脾不傷不久咳”(清·沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》)，當患者素體肺脾兩虛或久病傷及正氣，結合外邪入侵，雖經(jīng)治療但由于正氣虧虛無力祛邪外達，導致外邪留滯機體，肺氣宣肅功能難以恢復，從而導致咳嗽遷延不愈，所以正虛邪戀是PIC遷延不愈的根本病機。

3 治則

PIC治則當以“宣”為主，適當兼以“肅?！盤IC分為初期和慢性遷延期，根據(jù)不同分期的病機特點，給予不同的治則。初期存在“表邪未盡”，故以“宣”表邪為主；慢性遷延期存在“正虛邪戀”，在扶正時仍不忘祛邪，故此時“宣肅結合”，適當肅降肺氣、補益正氣。

3.1 初期以“宣”為主

根據(jù)病機的動態(tài)演變過程，我們可以看出PIC初期以風邪為主，風邪上襲或夾寒、夾熱、夾燥、夾濕，其中以夾燥邪多見，治療以“祛風宣肺”為主，輔以潤肺止咳。初期應以宣為主，既可宣揚肺氣之利，又可疏散表邪之功?！靶橹箍鹊谝淮蠓ā保藭r用藥宜輕，當宗吳鞠通“治上焦如羽”，順其肺性之勢疏而導之，臨證以辛潤宣肺，若想做到此，筆者認為要注意三點，一是不用峻猛克伐之品，投藥應多性味平和，如桔梗、桑皮、前胡、絲瓜絡、蟬衣、蘆根等；二是藥量輕，一般每味藥用量3～10 g；三是藥味少，一般處方用藥l0～12味，用藥切合病機即可，不以藥物多取勝[5]。

3.2 慢性遷延期

“宣肅結合”，適當兼以“肅?！盤IC發(fā)展至慢性遷延期，病機進一步演變，因外邪入里侵及他臟，臟腑虧虛合并痰濕、痰熱之證，此時存在本虛標實，本虛以肺脾兩虛為主，標實以外感表邪合有痰濕、痰熱，甚至夾雜血瘀之象，此時當兼以“肅”，輔以肅肺降氣，但總不離乎于“宣”，適當采用清肺、潤肺、化痰，再輔以補益脾肺之氣，通過補益正氣而加強祛邪之功。因肺氣的宣發(fā)和肅降是對立統(tǒng)一的，因此治療咳嗽時，當有度、有機、有序的使用宣肅之法，同時把握好宣肅的時機，當然在使用宣肅法的同時可根據(jù)辨證加用?？傊瑴蚀_而靈活地把握好宣肅之法，對于PIC的療效起著至關重要的作用。

4 方藥以基本方打底，根據(jù)臨床癥狀加減

PIC在處方用藥上，亦根據(jù)不同的分期給予方藥，一般以基本方進行打底，根據(jù)臨床癥狀隨證加減；基本方的特點是藥味少、藥量輕，以宣散為其主要特性。

4.1 初期以“三拗湯”加減

PIC病程較長，根據(jù)病機動態(tài)演變，PIC的早期以宣法為主，筆者一般以三拗湯(宋·《太平惠民和劑局方》)進行加減，其具有宣肺解表、止咳化痰之效，性味平和可作為打底基礎方。風寒者以小青龍湯進行加減，疏風宣肺、散寒止咳；風燥者可合桑杏湯加減，疏風清肺、潤燥止咳；風熱者以及風邪較勝者，可合小柴胡湯加減。臨床較多運用小柴胡湯加減治療PIC，從六經(jīng)辨證分析PIC，認為由于太陽表證失治誤治，表證已罷，邪入少陽，致少陽樞機不利，膽火上炎，三焦疏泄失常致咳嗽遷延不愈，同時伴有正氣虧虛。此時給予小柴胡湯加減和解少陽、調(diào)達樞機，正合方證相應。

4.2 慢性遷延期以“止嗽散”加減

止嗽散出自清·名醫(yī)程國彭的《醫(yī)學心悟》，言此方“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門逐賊之勢。是以容邪易散，肺氣安寧?！狈街邪俨恐箍然?，紫菀潤肺下氣，白前降氣祛痰，桔梗宣肺化痰，荊芥祛風解表，陳皮理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥。止嗽散性溫潤平和，偏于“肅肺”，長于化痰止咳，但又不失于疏風宣肺，是“宣肅”相結合的代表性方劑，故在PIC遷延期常常使用此方進行打底加減。根據(jù)臨床癥狀，出現(xiàn)肺脾氣虛者一般合玉屏風散加減，加入太子參、黨參、黃芪、絞股藍等；痰熱者可合瀉白散加減，加入炒黃芩、金蕎麥、魚腥草等；痰濁者可合三子養(yǎng)親湯加減，加入蘇子、炒萊菔子等；肺陰虧虛者可合沙參麥冬湯加減，加入南沙參、麥冬、百合等；挾有血瘀者，加入穿山龍、炒當歸、桃仁等；干咳、咽癢較重如遇刺激性氣體、冷熱空氣等易于誘發(fā)者，可加一些蟲類藥祛風化痰、解痙止咳，一般選用蟬衣、僵蠶、地龍等。

5 典型病案

張某，女，38歲，2018年5月15日初診：主訴咳嗽20余天，患者20余天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯吐少量白黏痰，痰不易咳出，咳嗽較甚時稍感氣喘，病初有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、無咽痛，在家服用頭孢丙烯片、強力枇杷露等治療后體溫正常，鼻塞、流涕好轉，但咳嗽持續(xù)不好，遂來我院門診就診?？滔驴人?，干咳無痰，咽干咽癢，癢則咳，稍感胸悶，口干，大便干結，小便尚調(diào)，納食一般，夜寐佳。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。查體體溫36.8 ℃，神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率80次/min，律齊，雙下肢無浮腫。查胸部X線片未見異常，擬以疏風宣肺、潤燥止咳為法。處方：春柴胡6 g,炒黃芩10 g,炙款冬10 g,苦杏仁10 g,炙枇杷葉10 g,炙桑白皮10 g,法半夏10 g,佛耳草10 g,南沙參10 g,麥冬10 g,穿山龍10 g,生姜3片，炙甘草3 g，7劑水煎300 ml，早晚分服。5月22日二診：藥后患者咳嗽好轉，干咳無痰，無咽癢，無胸悶，口干好轉，乏力，納食不馨，二便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細滑。考慮患者存在肺脾兩虛，初診方加潞黨參10 g、焦楂曲各10 g，繼續(xù)服藥14劑后咳嗽漸除，囑其飲食清淡，勿食辛辣、刺激之品。

按：《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”又云：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲?！倍案忻啊苯?jīng)治療后鼻塞、流涕、發(fā)熱等衛(wèi)表不和之癥減輕，遺留陣咳不愈。此時外邪已祛半，病位已離表，處于半表半里，正合小柴胡湯病機，投以小柴胡湯藥到病除。上方中柴胡和解少陽、調(diào)暢氣機，可疏邪透表；炒黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，可清肺火及少陽之火，柴芩合用可清半表半里之邪；炙款冬、杏仁、枇杷葉止咳化痰；炙桑白皮清肺化痰、降氣平喘；法半夏降逆化痰，佛耳草宣肺止咳，南沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，穿山龍止咳可治久咳導致痰瘀之象，生姜、甘草等和胃、調(diào)和諸藥。二診中因患者乏力，納食一般，飲食不香，加入焦楂曲以健脾開胃，黨參健脾益氣，正氣充足以助邪外達?？v觀全方，治療上有張有弛，標本緩急，有解表宣肺、止咳化痰等祛邪之品，柴胡、炒黃芩、杏仁、款冬花等，又有健脾益氣、養(yǎng)陰潤肺等扶正之品，如黨參、南沙參等，同時兼顧痰血、痰濕，加入穿山龍、佛耳草等之品，可見組方思維之慎密，標本同治，正合PIC的病機演變，故藥到病除。

6 總結與思考

臨床中我們?yōu)槭裁匆捎谩癙IC”這一西醫(yī)病名呢？因為這類病患有一個共同特點，就是感受外邪后最早期有衛(wèi)表不和之癥狀，失治、誤治以后衛(wèi)表之象已不明顯，病邪進一步發(fā)展可夾雜他邪，侵及他臟，導致肺失宣肅、肺氣上逆發(fā)為頑咳。“辨病是為了更好的辨證”，但我們的落腳點還是在于“辨證”，做到“癥-證”相應，不能根據(jù)辨病來指導用藥，那就失去了中醫(yī)藥的精髓和靈魂。再則，中成藥的使用是基于正確的辨證論治，是在中醫(yī)藥辨證論治理論指導下使用，根據(jù)中醫(yī)藥的適應癥，而不是根據(jù)所謂的西醫(yī)疾病。臨證還應結合病史，詢問病情，看病程長短，這樣才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色。