“搖拔戳”手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的思考*

雷 震 王樹龍 陳兆軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100011；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

踝關(guān)節(jié)是人體負重關(guān)節(jié)之一，穩(wěn)定為第一要義。但在日常生活，尤其是運動過程中，踝關(guān)節(jié)承重負荷翻倍的情況下［1］，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病極為常見［2］，其中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的首位［3-4］。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中，臨床多采用固定制動、避免負重的方式，但不乏存在外固定過硬、固定時間過長及負重功能訓(xùn)練不當(dāng)反而增加恢復(fù)時間等問題［5］。如急性踝關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)，失治誤治，遷延不愈繼發(fā)習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，最終誘發(fā)踝關(guān)炎，甚至殘疾［6］，勢必給患者的工作及生活帶來極大痛苦。清宮外踝理筋手法之“搖拔戳”手法，是治療踝關(guān)節(jié)扭傷的代表性手法［7］，但目前手法治療在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中是否會加重急性損傷存在不同看法，故本文就其治療要點進行思考與總結(jié)。

1 清宮正骨學(xué)術(shù)源流

清宮正骨源于明末清初，屬我國國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。我國古代皇室診療疾病的機構(gòu)隸屬太醫(yī)院，但正骨科并不設(shè)在太醫(yī)院內(nèi)。溯源于清代內(nèi)務(wù)府之一的上駟院［8］，其內(nèi)負責(zé)飼養(yǎng)御馬，擅長治療將士跌打損傷、箭矢損傷、骨折脫臼的“蒙古大夫”是早期的清宮正骨大夫，其后為其專門設(shè)立了“綽班處”［9］，成為清朝皇家御用治療骨傷科疾病的機構(gòu)。清宮正骨流派的學(xué)術(shù)思想以《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”為理論基礎(chǔ)，法藥并重、功力并舉，動作連貫、輕巧柔和為特點，傳承發(fā)揚至今，為諸多骨傷疾病患者解除了病痛。

國家中醫(yī)藥管理局第5批“名老中醫(yī)傳承人”——陳兆軍教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科中心主任，全國中西醫(yī)結(jié)合骨科足踝外科知名專家，任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會骨關(guān)節(jié)委員會副會長，師從于中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷科首席研究員、國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“清宮正骨”項目傳承人、中央保健會診專家孫樹椿教授，在繼承清宮正骨心法要旨基礎(chǔ)上，結(jié)合30多年的臨床經(jīng)驗，不斷總結(jié)治療方法，并推陳出新，熟練運用清宮正骨外踝理筋手法“搖拔戳”，為廣大踝關(guān)節(jié)扭傷患者解除病痛，且臨床效果顯著。

2 “搖拔戳”手法特色

清宮正骨學(xué)術(shù)流派認為踝關(guān)節(jié)扭傷病理機制為“筋錯縫、骨出槽”，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷戳角”范疇。按踝關(guān)節(jié)扭傷的時間又將其劃分為急性踝關(guān)節(jié)扭傷、陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷。清宮正骨流派在運用手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的基礎(chǔ)上，認為“筋脈歸位、骨正筋柔”［10］為治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的要點?！皳u拔戳”手法是清宮正骨治療踝關(guān)節(jié)扭傷的代表手法，在臨床工作中為廣大踝關(guān)節(jié)扭傷患者解除了病痛，有效緩解了患者的臨床癥狀。具體操作方法如下［11］：搖法，即轉(zhuǎn)搖之法，是以操作者雙手虎口相對，在助手固定患者踝部上方并作對抗?fàn)恳淖饔孟?，雙手緊握患者踝關(guān)節(jié)遠端，以輕、巧、柔、和之力作順時針方向轉(zhuǎn)搖，意在松解因踝關(guān)節(jié)扭傷造成軟組織的痙攣、嵌頓，從而使周圍血流通暢，減輕腫脹。拔法，有“欲合先離”之意，是以操作者作縱向拔伸牽引，暫時增大踝穴間隙，使錯位之筋骨可以正確對位。戳法，即“戳按”之意，操作者雙手握患者關(guān)節(jié)遠端，在拔伸的作用下內(nèi)翻、外翻踝部，并向近端戳按，意在復(fù)位筋骨，促進血腫吸收，防止血腫機化。整個手法操作連貫有序、順勢利導(dǎo)、輕巧柔和，達巧理筋脈的目的。手法操作禁忌：若踝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱完全斷裂，踝關(guān)節(jié)骨折，嚴重心腦血管內(nèi)科疾病，以及孕婦患者不宜使用該手法操作。

3 臨證思考

踝關(guān)節(jié)扭傷在日常生活中極為常見，其發(fā)病率在人體全身關(guān)節(jié)韌帶中位居首位［12］，大多數(shù)為韌帶損傷，多數(shù)不伴有骨折、脫位等癥狀，難以引起人們重視，由此失治而繼發(fā)的踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹、疼痛，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，最終甚至誘發(fā)踝關(guān)節(jié)炎并不少見［13］。目前臨床的處理原則多參照急性損傷處理RICE原則［14］，主張早期冷敷鎮(zhèn)痛、固定制動、適當(dāng)休息，考慮急性踝關(guān)節(jié)扭傷多伴局部軟組織及微血管的損傷，進而出現(xiàn)腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)皮下瘀斑，中醫(yī)手法治療有加重局部軟組織出血、水腫的可能［15］，故有學(xué)者不主張在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的早期（48 h內(nèi)）運用手法治療；也部分有學(xué)者提出急性踝關(guān)節(jié)扭傷分期治療［16］，同樣主張在急性期（48 h內(nèi)）不宜用手法治療，建議早期采取固定制動、適當(dāng)休息、避免負重，急性期之后再進一步考慮手法治療。而《醫(yī)宗金鑒》有言“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之?；蛞虻鴵溟W失，以致骨縫開錯，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散疲結(jié)之胖，其患可愈”。清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著，其手法重在順勢利導(dǎo)［17］，正如《傷科匯纂》所載“將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”。清宮正骨流派認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致的腫脹疼痛癥狀為“筋出槽、骨錯縫”，致使局部軟組織痙攣、血管迂曲，而出現(xiàn)的臨床癥狀。“搖拔戳”手法以婉轉(zhuǎn)之妙，避免直接揉搓損傷部位，輕、巧、柔、和為手法特點，“機觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”“曳之離而復(fù)合，推之就而復(fù)位，正其斜，完其闕”，有效松解和梳理痙攣的軟組織、迂曲的血管，復(fù)位錯位的關(guān)節(jié)及筋脈，使筋脈組織歸其位、行其槽、司其職。通過整復(fù)錯縫，舒筋理筋，促進局部血腫散化、吸收，以有效防止血腫機化［7］，進而緩解踝關(guān)節(jié)的疼痛、有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常活動［18-19］，并且認為適當(dāng)?shù)呢撝毓δ苠憻捰兄诩毙怎钻P(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)。

4 驗案舉隅

患某，女性，23歲，學(xué)生。主因“下樓梯時不慎扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛1 d”，于2018年9月18日就診。自訴1 d前下樓梯時不慎扭傷，致右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴痛性功能受限，不能行走。曾就診于外院急查X線示未見骨折，予以冰敷患處、踝關(guān)節(jié)固定支具固定制動等治療。后患者因右踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，前來就診。癥見：右踝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚光亮，外踝下方局部壓痛明顯，可見少量瘀斑，伴痛性功能活動受限，需扶拐行走。查體：右踝外下方壓痛明顯，右足內(nèi)翻時疼痛加重，右踝抽屜試驗未配合。完善輔助檢查：右踝關(guān)節(jié)MRI示右踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷，未見斷裂。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為傷筋病，證屬氣滯血瘀證，急性右踝關(guān)節(jié)扭傷，予以中醫(yī)“搖拔戳”手法治療。

手法操作：患者取左側(cè)臥位，患側(cè)下肢置于健側(cè)下肢上方，健側(cè)下肢微屈曲，將右踝關(guān)節(jié)置于查體床緣。先施以搖法、拔法，以右手拇指輕柔點按右踝外下側(cè)，以微微痛感為宜，同時助手握住患者右側(cè)小腿，雙手虎口相對握住患者足部，在相對拔伸牽引的作用下輕輕轉(zhuǎn)搖患者的右踝關(guān)節(jié)，微微用力做縱向拔伸牽引；再施以戳法，以相對拔伸牽引的作用下內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)，后一手扶患者前足，一手握患者足跟部向踝穴內(nèi)戳按，連貫手法操作7～8次。手法操作結(jié)束后，囑患者下地適當(dāng)活動，患者自訴疼痛明顯減輕，可不用扶拐行走。間隔1 d后復(fù)診，又予以搖拔戳手法治療1次，囑患者以繃帶式治具固定右踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)行走訓(xùn)練，并予以陳氏蘇紅湯溫水浴足（蘇木30 g，紅花30 g，伸筋草30 g，透骨草20 g，路路通25 g，川牛膝10 g，刺五加15 g，煅自然銅15 g，羌活15 g，沒藥15 g，夏天無15 g，川烏10 g，草烏10 g），后每周2次手法治療，共8次手法治療后，癥狀基本消失。

5 結(jié)語

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷在運用清宮正骨手法治療時，在梳理“筋出槽、骨錯縫”之前，常需理順“筋節(jié)”［20］，即輕巧點柔筋節(jié)，待其變軟后再施以“搖拔戳”手法治療。急性踝關(guān)節(jié)扭傷手法治療較陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷手法治療有所區(qū)別，急性踝關(guān)節(jié)扭傷病程較短，多沒有“筋節(jié)”，治療不同于傳統(tǒng)的按摩手法，避免揉搓而采用轉(zhuǎn)搖、拔伸、戳按手法，重在因勢利導(dǎo)，以松解痙攣及迂曲的組織血管、復(fù)位錯位的關(guān)節(jié)及筋脈為目的，手法治療要點重在辨病而靈活運用，并且強調(diào)每次手法治療不宜過多、過頻，力道及治療恰到好處為宜，故其不僅不會加重局部癥狀，反而會減輕疼痛、利于局部血腫吸收、防止機化，促進急性踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)［21］。

清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，巧理筋脈，要點在于外踝理筋手法的靈活運用，正如《醫(yī)宗金鑒》所言“誠以手本血肉之體，其婉轉(zhuǎn)運用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，輕重開合，能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨欒折，與情志之苦欲也”。其也要求骨傷科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)做到“心明手巧，既知其病情，復(fù)善用夫手法，然后治自多效”“法之所施，使患者不知其苦”。