巴渝肛腸流派診治肛腸疑難危急病癥思想探析*

胡彬彬 張 楨 廖 波 指導(dǎo) 徐 月

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

肛腸科舊名痔瘺科，屬于中醫(yī)外科學(xué)范疇。近年來，肛腸疾病的發(fā)病率和診治人數(shù)均不斷攀升，各類疑難及危重病癥也呈現(xiàn)快速增多的趨勢。這其中部分疑難危重病癥是肛腸科傳統(tǒng)病癥，如肛癰走黃、復(fù)雜肛漏及爛疔；而另一部分則是新出現(xiàn)的病癥，如白血病、白塞病、炎癥性腸病引起的頑固肛周表現(xiàn)，重癥放射性直腸炎等。此類疾病往往不見于史籍記載，缺少既有經(jīng)驗；并且存在發(fā)病原因不明確、病癥復(fù)雜危重、治療難度大等問題。這給臨床診治工作帶來新挑戰(zhàn)，患者常因誤診、漏診引起病情膠著纏綿，影響后續(xù)治療，甚至危及生命。

近年來，重慶市中醫(yī)院肛腸科在診治肛腸科疑難危重病癥時，秉承巴渝肛腸流派的學(xué)術(shù)思想特點，在診治中體現(xiàn)中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，不但療效顯著、功能恢復(fù)好，并且患者花費低，使巴渝肛腸流派在患者中得到了廣泛認(rèn)可。下文將就巴渝肛腸流派的歷史沿革、學(xué)術(shù)特點及近年來在肛腸疑難危重癥方面的經(jīng)驗做簡要介紹。

1 巴渝肛腸流派歷史沿革

巴渝流派之所以具備上述特點，有其獨特原因。巴渝地區(qū)是重要的水路交通運輸樞紐，地理位置十分關(guān)鍵。因此，巴渝地區(qū)吸引了大量的中醫(yī)藥從業(yè)人員，有著豐富的中醫(yī)藥氛圍和底蘊。同時，由于巴渝地區(qū)經(jīng)濟以農(nóng)業(yè)和航運為主，這就使本地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針對治傷、止痛等的經(jīng)驗尤其豐富。因膏、丹、散、錠等制劑便于攜帶和使用，故這種實際情況推動了傳統(tǒng)制劑的研究發(fā)展和廣泛傳承。這也可以解釋為何“枯痔散”“中藥藥線”的深入研究從川渝地區(qū)開始，由巴渝肛腸流派牽頭［3］。

外治技術(shù)的傳承不同于傳統(tǒng)內(nèi)科。外治技術(shù)和方法多以“手藝”的形式由鈴醫(yī)走方傳承，因此傳統(tǒng)醫(yī)籍記載較少。明代陳實功在古稀之年完成《外科正宗》，對中醫(yī)外治法的傳承與發(fā)展貢獻(xiàn)極大；這有賴其深厚的文字功底且家境殷實，并非普通走方游醫(yī)［4］。因此，巴渝地區(qū)大量效驗的外治方法與技術(shù)較多散落于民間。在“中西醫(yī)并重”的政策支持下，原重慶市中醫(yī)研究所吸納了數(shù)位確有專長、療效顯著的民間外科醫(yī)生，如周濟民、張榮輝、蔣厚甫等從事專職肛腸病診療，巴渝肛腸流派由此從民間轉(zhuǎn)為經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)傳承發(fā)揚。

2 巴渝肛腸流派的學(xué)術(shù)特點

此后發(fā)展中，由于醫(yī)院亦設(shè)有骨傷、耳鼻喉、瘡瘍皮膚等其他外科?？?，這些專科之間融匯互補，使巴渝肛腸流派在外治技術(shù)與方法、外用制劑豐富等方面獨樹一幟［5］。因此，巴渝肛腸流派處理疑難、危重病癥能不廢外治，在手術(shù)方式、創(chuàng)面修復(fù)和促進愈合等方面有自身優(yōu)勢。如在肛腸瘡瘍和癰疽術(shù)后，巴渝流派常用的外治方法就包括浴、洗、敷、摻、箍、塞、灌、熏、煨、墊等多種方法。并且根據(jù)患者病情，結(jié)合辨證，擅用各種劑型中藥對患者施以外治，形成了豐富全面的中醫(yī)外治運用方案［6］。這其中除手術(shù)外，巴渝流派最重視的核心技術(shù)是中藥煎湯坐盆、創(chuàng)面沖洗引流和凝膠油膏敷護3種。

3 巴渝肛腸流派診治疑難危重病癥的經(jīng)驗

3.1 內(nèi)外結(jié)合，尤重外治 中醫(yī)肛腸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“結(jié)直腸外科”的區(qū)別主要體現(xiàn)在其“從外而治”的實現(xiàn)路徑和術(shù)后處理，以及“內(nèi)外結(jié)合”的思路上。徐月教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的特點在于其整體觀念和辨證施治；中醫(yī)肛腸病雖表現(xiàn)于外，但其病因、證型卻要仔細(xì)辨別，施以方藥。同時，肛腸疾病多手術(shù)，手術(shù)類似“金石所傷”，術(shù)后的創(chuàng)面是一種損害暫時超出人體正氣抵御能力的臨時狀態(tài)。創(chuàng)面愈合、功能恢復(fù)才是目的和治療終結(jié)，手術(shù)后對于創(chuàng)面的處理能體現(xiàn)肛腸專科的思路和特點。她認(rèn)為“瘍醫(yī)必重創(chuàng)面，應(yīng)以保持清潔環(huán)境、預(yù)防持續(xù)感染和促進創(chuàng)面愈合為首要目標(biāo)”，特別是較為深、大的創(chuàng)面，上述治法就更加重要。

濕熱下注是痔病、肛漏病最常見的證型［7］。濕熱下注證患者的術(shù)后創(chuàng)面往往滲出較多（濕性趨下）、纖維蛋白膜附著重（濕性黏滯）而使愈合時間較長（易傷陽氣）；并且濕熱下注于腸間，常有便溏不爽、肛門灼熱，不但使創(chuàng)面清潔度差，也會導(dǎo)致患者疼痛較劇烈，甚至懼怕?lián)Q藥，增加治療難度。因此，清利濕熱是必要的。但內(nèi)治時需要區(qū)分得更為細(xì)致：肝經(jīng)濕熱應(yīng)用龍膽瀉肝湯，膽經(jīng)濕熱可用蒿芩清膽湯，脾胃濕熱可用藿樸夏苓湯，濕熱蘊于大腸可用四妙散加減；兼有氣滯可用芍藥湯，兼有疼痛可用當(dāng)歸拈痛湯。因此，肛腸病內(nèi)治要細(xì)致區(qū)分其病位和兼癥，方可取得較好效果。而外治法，如前述，需要區(qū)分創(chuàng)面的不同時期，依局部辨證的具體情況而做出方案的調(diào)整。因此，巴渝流派對于肛腸疾病的特點之一即為“內(nèi)外結(jié)合，尤重外治”，對于肛腸疑難危重病仍一以貫之。

典型案例1：高位復(fù)雜性肛瘺伴直腸后間隙及骨盆直腸間隙膿腫?；寄?，男性，53歲，因“左側(cè)肛旁腫痛2年，再發(fā)6 d”初診。反復(fù)肛旁腫痛，發(fā)熱畏寒。專科查體見：雙側(cè)臀部嚴(yán)重腫脹，肛周多處陳舊性手術(shù)瘢痕。指檢肛管直腸飽滿，肛溫高，肛直環(huán)纖維化，觸壓脹痛加重。隨機血糖18.0 mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞12×109/L，C反應(yīng)蛋白58.9 mg/L，糖化血紅蛋白10.1%；盆底MRI示肛管受壓、局部向左側(cè)移動，肛管后深間隙及坐骨直腸窩內(nèi)高信號影，病變向上至肛緣上約10.5 cm。診斷：肛漏及肛癰并存。結(jié)合影像學(xué)資料，考慮高位復(fù)雜性肛瘺伴肛管后深間隙、坐骨直腸窩馬蹄形膿腫形成并骶前間隙、臀部皮下間隙炎癥，主瘺管口位于截石位7～9點，距肛緣約6.5 cm處。

“膿成決以刀針”，控制血糖同時積極手術(shù)。因膿腔深、大、廣，術(shù)后肛周多處放射狀切口，并且最深處創(chuàng)面達(dá)10 cm。術(shù)后按上述方案，依患者舌紅、苔黃膩、脈細(xì)澀，局部創(chuàng)面欠紅潤濕熱蘊結(jié)；且金石刀傷為瘀，應(yīng)輔以行氣止痛之劑，而處以“苦參湯加味”煎湯坐浴，方藥：苦參30 g，黃柏20 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，芒硝30 g，白芷20 g，蛇床子30 g，大黃20 g。方中僅苦參、黃柏與蒲公英為清利濕熱之品，其余五倍子、芒硝、蛇床子稍加收澀以緩解創(chuàng)面滲出，乳香、沒藥、大黃、白芷活血化瘀止痛。大黃后下，增強其滌蕩熱邪之力。每日溫湯坐浴2次，浴后沖洗、摻藥，待創(chuàng)面將收口時佐以九華膏涂敷。術(shù)后換藥因創(chuàng)面清潔度好，避免了反復(fù)擦洗刺激，患者疼痛輕、滲出少，至術(shù)后78 d傷口方愈合，術(shù)后隨訪1年未見復(fù)發(fā)或肛周不適。

3.2 病證結(jié)合，局部辨證 中醫(yī)外科不同于內(nèi)科雜病，局部辨證如辨創(chuàng)面、辨癢痛、辨膿等是其特點［8］。巴渝肛腸流派因傳承全面，因此適用于多種情況的制劑和成方十分豐富。同時，多種內(nèi)科雜病如泄瀉（如克羅恩病）等表現(xiàn)于肛周，要求肛腸科醫(yī)生需要對患者的基礎(chǔ)疾病加以辨認(rèn)和進行相應(yīng)治療，因此病癥結(jié)合更是適應(yīng)臨床需要。巴渝肛腸流派在傳承發(fā)展中不拘古訓(xùn)，逐漸形成了其病證結(jié)合、局部辨證的特色。一般情況下，中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為肛腸疾病在急性發(fā)作期及手術(shù)后局部病機主要以濕熱型為主［9］。濕邪重著，先傷于下，可致肛門局部滲液、潮濕；內(nèi)生濕邪下迫肛腸，郁久化熱，濕熱久蘊，肛腸部位氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯，可沖突為痔或發(fā)為肛癰等肛腸?。?0］。熱盛則迫血妄行，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，下溢而便血；“諸痛瘡瘍，皆屬于火”；熱盛則腫，故可見肛門局部紅腫熱痛。在濕與熱相互作用的過程，彼此間可以相互轉(zhuǎn)化，時常相兼為病。因此諸多醫(yī)家較為強調(diào)以清熱利濕類藥物如黃柏、苦參等煎湯外洗以緩解肛腸術(shù)后開放性創(chuàng)面疼痛、紅腫和滲出等不適［11］。巴渝肛腸流派傳承代表徐月教授在肛腸創(chuàng)面用藥方面獨辟蹊徑，她認(rèn)為肛腸術(shù)后創(chuàng)面局部的病因是“血脈受損，氣虛血瘀”，繼而產(chǎn)生“局部毒滯，郁而化熱”的病機，從而出現(xiàn)局部紅腫、疼痛等。因此，局部辨證用藥不可使用過于苦寒之品，應(yīng)有越鞠丸“發(fā)郁”的思路，組方應(yīng)注意清熱利濕、行氣消瘀。因此，其驗方“青枝方”取“青枝嫩芽，萌發(fā)生機”的寓意，以青蒿和石膏為君藥，虛熱濕熱并清，對創(chuàng)面的刺激小，患者疼痛輕。

青枝方組成包括青蒿、梔子、煅石膏、白芷、醋延胡索、紅花等藥物（具體劑量因?qū)＠Ｗo未列出），其最大特點為不甚苦寒，特別適合胃氣胃陰不足者外用，以免過于寒涼阻礙局部氣血，引起創(chuàng)面延遲愈合。方中青蒿、梔子同為君藥，均味苦、性寒，入血分；青蒿芳香而透散，長于清泄血分之郁熱；梔子能入三焦經(jīng)，可清三焦實火，有清熱利濕、消腫止痛之功。石膏味甘辛、性寒，煅用斂瘡生肌、收濕、止血，本品外解肌膚之熱為其特長，有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”之稱；白芷味辛、性溫，具有祛風(fēng)濕、活血排膿、生肌止痛等功效；石膏與白芷均為臣藥，石膏與青蒿、梔子配伍，清熱利濕之效增強；白芷助君藥消腫止痛。延胡索，辛苦溫，主行氣，活血，止痛，用于氣血瘀滯諸痛證，延胡索醋制后可增強止痛作用；紅花可祛瘀止痛、活血通經(jīng)；二藥共為佐助藥，白芷與延胡索配伍為臨床常用止痛藥組。全方合用以奏清熱利濕、行氣消瘀止痛之效。因此，青枝方是巴渝肛腸流派外治局部辨證思路的較好體現(xiàn)。

他假惺惺地對小烏龜說，馬上就要開運動會了，我告訴你一個跑步的秘訣，說不定你就可以得到冠軍，按照規(guī)定得了金杯，你就有權(quán)選擇自己喜歡的生活了。想干什么都可以，沒人會管你。

典型病例2：肛周例壞死性筋膜炎?；寄?，男性，54歲，因“肛旁灼熱疼痛10 d，加重5 d”初診。患者10 d來漸進性肛旁灼熱疼痛，5 d前于外院治療無效出現(xiàn)疼痛加重，肛周組織壞死、散發(fā)惡臭，轉(zhuǎn)診至我科。專科查體：雙側(cè)陰囊腫大、皮色暗紅，其中右側(cè)陰囊后半部分（延伸會陰體、肛門）較大面積皮膚壞死，色澤灰黑、表面濕潤，面積約8 cm×8 cm。觸痛劇烈，有握雪感。紅腫范圍界限不明顯，恥骨聯(lián)合處輕度凹陷性水腫。右側(cè)肛緣腫脹、質(zhì)地較硬、壓痛，指檢直腸內(nèi)溫度較高，觸及12點肛隱窩凹。輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞10.13×109/L、中性粒細(xì)胞比率77.0%，C反應(yīng)蛋白193.90 mg/L，血糖18.69 mmol/L；影像資料提示病變組織及周圍筋膜彌漫性水腫，可見氣體影，符合壞死筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。

按：此為肛周爛疔，古籍較少記載。仍積極準(zhǔn)備手術(shù)，及時去除腐肉，同時控制血糖。手術(shù)清除腐肉直至留下有鮮活氣血的正常皮肉，并確認(rèn)其爛疔系肛漏演變而來。術(shù)后休息、控便3 d，待患者能下床活動后首先依其舌紅少苔、脈浮，辨證為胃氣陰兩虛，局部組織滲出不多，以青枝方坐浴、沖洗、敷貼引流。病至中期，創(chuàng)面已淺、肉芽色緋紅，局部辨證為郁熱，處以青枝方坐浴后苦參凝膠敷涂，不礙創(chuàng)面滲出且持續(xù)收斂，創(chuàng)面愈合情況良好?；颊邉?chuàng)面愈合迅速，痊愈僅不足2月。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

3.3 清補兼施，重視祛濕 陳實功在《外科正宗》里詳細(xì)載錄了“消、托、補”的外科病內(nèi)治三原則，執(zhí)簡馭繁；徐月教授認(rèn)為其重點有二：一是因勢利導(dǎo)，順應(yīng)病情；二是扶助正氣，不可一味祛邪。在巴渝肛腸流派的常用方劑中，諸如“仙方活命飲”之類以苦寒為主的方藥使用頻率并不高。其原因有在于：首先，巴渝地區(qū)水系縱橫，空氣濕度大，本地居民易犯濕濁，舌苔多厚膩。濕邪黏滯傷陽，又礙脾土，如大量使用苦寒除濕藥物則導(dǎo)致脾陽更傷，病情纏雜難愈。其次，疾病的演變往往是正邪交爭的結(jié)果，較為急重的病癥往往提示著患者是因“正虛”無法抵御邪氣而致。因此，“扶陽”的思路首先興盛于巴蜀有其合理性。其三，按照“消托補”的外科內(nèi)治圭臬，術(shù)后患者因損失氣血，多虛實夾雜，也不可過于撻伐。因此，在術(shù)后內(nèi)治中，除必要清利余邪，更應(yīng)參照外科“全生派”制陽和湯等名方的制方特點，巧用溫、補，才能取得較為滿意的療效［13］。

因此，在疑難以及危重的肛腸患者處內(nèi)治方時，巴渝流派的特點是清補同施，重視祛濕。但除濕之法較少一味采用黃連、黃柏等苦寒利濕之品，而是多種除濕方法的綜合應(yīng)用。如以蒼術(shù)、砂仁為代表的燥濕，以薏苡仁、茯苓為代表的滲濕，以陳皮、半夏為代表的化濕，以及以肉桂、附片為代表的溫化濕濁。除濕之時，兼以厚樸、大腹皮、枳殼及炒白術(shù)等理中行氣，加強樞機運化能力。除濕重要是因為濕性黏膩，阻遏正氣；濕若不除則分肉氣血不通，既不能除舊也不利生新［14］。

典型病例3：肛周化膿性汗腺炎?；寄?，男性，46歲，因“反復(fù)肛旁硬結(jié)流膿30年”初診?；颊?0年來因肛周及臀部大片皮膚硬結(jié)、凸起、疼痛及流膿輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，反復(fù)手術(shù)。但傷口長期不愈，流膿依舊。專科檢查：左側(cè)臀部見一大小約12 cm×7 cm色素沉著、凹凸不平、質(zhì)地較硬病變皮膚，右側(cè)見相同性質(zhì)病變皮膚，大小約5 cm×4 cm，兩處病變區(qū)域內(nèi)有多處潰口，擠壓見膿性分泌物溢出，右側(cè)同時觸及條索狀組織通向肛內(nèi)。輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞10.9×109/L，盆底MRI提示局部病變皮下有縱多細(xì)小瘺管，并相互交通。在病理檢查與免疫學(xué)檢查后排除白塞病與克羅恩病，行手術(shù)治療。術(shù)后中醫(yī)辨證，考慮患者自幼形體瘦削，頭面、頸部及下肢常常出現(xiàn)小膿皰似“白”，現(xiàn)頭面部、頸部大腿部均留有破潰后疤痕；舌淡齒痕重，苔厚膩，脈濡。此為濕困中焦，應(yīng)以除濕運脾，兼以化濕。方用香砂六君子湯加減，方藥：人參葉15 g，白術(shù)15 g，茯苓 15 g，甘草 10 g，陳皮 15 g，砂仁 10 g，木香 10 g，黃芪30 g，益智仁15 g，黃柏15 g，厚樸花15 g，石菖蒲15 g，北柴胡10 g，綿萆薢15 g。原方加黃柏、萆薢、菖蒲、厚樸加重化濕、溫化、滲濕力量，并以黃芪、參葉固脾，標(biāo)本同治。方劑加重了祛濕力量，又扶助中焦，避免了除濕化燥，取得了較好療效?；颊咝g(shù)后52 d回訪時傷口已基本愈合，404 d回訪未見復(fù)發(fā)，且傷口及周圍組織同其他正常區(qū)域。

3.4 急癥扶陽，非止寒涼 張秉成《成方便讀》評陽和湯時說“夫癰疽流注之屬于陰寒者，人皆知用溫散之法，然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。瘍因于血分者，仍必從血而求之”。對于外科急癥發(fā)熱時，如過用寒涼，可能反傷正氣而使治療更加困難。徐月教授在治療危重?zé)岚Y如出現(xiàn)膿毒癥的感染患者時，認(rèn)為“既往觀點均從氣血兩燔論治，殊不知外科病癥，其走黃、內(nèi)陷的機理與內(nèi)科雜病頗有不同。因外科病有創(chuàng)面?zhèn)?，故外邪易從肌表直中臟腑，使陽外越，故其熱為其臟有正虛而邪實”。治療時，除熱的重點是導(dǎo)熱回其命門，同時溫臟腑而除邪氣。用藥多清靈，并補命門之火。

典型病例4：壞疽性膿皮病?；寄常?，27歲，因“肛門疼痛7月余，加重2 d”于2018年5月30日初診?；颊呋A(chǔ)疾病為骨髓增生異常綜合征，吉西他濱化療后出現(xiàn)“肛周感染”，半年前手術(shù)后5個月方愈合。愈合后僅1個月，再次出現(xiàn)原部位腫痛，發(fā)熱；因極度虛弱，血液科醫(yī)師告知其如感冒有生命危險。?？茩z查見右側(cè)臀部大面積焮紅腫脹，中有潰爛，因疼痛而徹夜不眠。輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞8.58×109/L，中性粒細(xì)胞比例90.1%，淋巴細(xì)胞比例6.1%，紅細(xì)胞1.96×1012/L，血紅蛋白70 g/L。另有低鉀血癥，彩超提示局部皮下低回聲區(qū)，未提示膿腔。次日，患者心率123次/min、血壓100/72 mmHg，出現(xiàn)休克；凝血功能提示血液高凝狀態(tài)，病情十分危重。此后連續(xù)數(shù)日，患者紅腫持續(xù)擴大，抗生素?zé)o效。會診后，診斷為壞疽性膿皮病，不宜手術(shù)和刺激局部病變區(qū)域［15］。

按巴渝肛腸流派治療經(jīng)驗，此類患者近乎“厥脫”，命門之火因毒邪格拒于外，中醫(yī)辨證見舌紅、斑駁苔，剝苔處如鏡；脈微［16］。治療處以托里消毒飲：炙甘草15 g，桔梗10 g，黃芪40 g，紅參10 g，紅景天10 g，白芷10 g，炒白術(shù)25 g，五加皮15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，金銀花15 g，川芎15 g，菟絲子15 g，車前草8 g，續(xù)斷10 g。服用3 d，無嘔吐及其他不適；用藥同時加用潑尼松20 mg，每日1次，至第4日病情出現(xiàn)緩解后改用右歸飲加減至2個月后盛夏停藥。因未能得到骨髓移植機會，患者于次年春去世，但臀部癰疽再未發(fā)作。

3.5 氣血為根，兼祛瘀濁 巴渝肛腸流派認(rèn)為肛腸病屬外科病，遣方用藥當(dāng)有外科特色。其中較為常用的治傷扶正藥物包括續(xù)斷、三七、黃芪、人參；除瘀濁的藥包括青蒿、白芷、黃柏、川牛膝。續(xù)斷、三七皆為治傷不留瘀的創(chuàng)科要藥；而人參之氣無寒熱偏性，亦能與黃芪厚重之氣互補，常搭配使用。另有青蒿，《唐本草》記載其“生按敷金瘡，大止血，生肉，止疼痛”，《醫(yī)林纂要》述“清血中濕熱，治黃疸及郁火不舒之證”。白芷更被譽為“創(chuàng)家圣藥”，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛、通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿等功效；古人早已發(fā)現(xiàn)白芷具有較強的止痛作用，在許多經(jīng)典方劑中可以見到白芷的配伍，比如九味羌活湯、都梁丸、川芎茶調(diào)散、仙方活命飲、托里消毒散等。因此，上述藥物可在徐月教授的處方中出現(xiàn)，很能體現(xiàn)流派的觀點。

典型案例5：肛周化膿性汗腺炎（毛囊閉鎖三聯(lián)征）?；寄常行?，36歲，因“反復(fù)臀部及肛旁硬結(jié)腫痛30年，加重1月”初診。患者30年前即有右側(cè)臀部及多處肛旁硬結(jié)腫痛，破潰溢膿后腫痛減輕，但未重視。病情反復(fù)發(fā)作、逐漸加重，診前1月硬結(jié)體積明顯增大且數(shù)目增多。晚上身體檢查見患者頭皮、面部、頸背部、臀部、肛周反復(fù)發(fā)作毛囊性丘疹、膿皰、膿腫。?？撇∽円娡尾考案刂艽竺娣e色素沉著，表面皮膚有多處形狀不規(guī)則皮損，皮損中央有破潰口，潰口發(fā)紅，表面有淡黃色膿液溢出；兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)對應(yīng)周圍皮膚質(zhì)地堅韌，并觸及左側(cè)15 cm×11 cm及右10 cm×8 cm波動感陽性包塊，觸痛，皮溫稍高，擠壓有大量淡黃色膿液溢出。隨后予以入院常規(guī)輔助檢查及盆腔增強MRI和結(jié)腸鏡，一般輔助檢查無特殊，盆腔增強MRI示雙側(cè)臀部皮下多個膿腫，有較多積液，各膿腔有交通支相連?；颊咴\斷為毛囊閉鎖三聯(lián)征。肛周、臀部及全身其他部位膿腫均考慮為該病所致，手術(shù)排膿后以促愈以及辨證內(nèi)治為主要方案［17］?；颊呱嗟旋X痕，苔膩。脈浮緩。處以香砂六君子湯加減除濕健脾，方藥：木香10 g，砂仁15 g，陳皮 15 g，半夏 12 g，黨參 15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草10 g，青蒿10 g，蒼術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，白芷10 g，豆蔻10 g，姜厚樸15 g，三七粉10 g，生曬參10 g，桂枝5 g，黃芪40 g。同時，創(chuàng)面外用坐浴方：苦參30 g，黃柏20 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，芒硝30 g，白芷20 g，蛇床子30 g，大黃20 g。用藥1周后，創(chuàng)面漸愈，改方為調(diào)益氣血，方藥如下：木香10 g，砂仁15 g，化橘紅15 g，法半夏10 g，黨參15 g，茯苓10 g，生白術(shù)15 g，炙甘草10 g，青蒿 8 g，龍眼肉10 g，續(xù)斷10 g，白芷10 g，豆蔻10 g，淡豆豉10 g，姜厚樸15 g，三七粉10 g，生曬參粉10 g。再行口服1周。另以潑尼松抗炎5 d，異維A酸控制皮脂腺分泌，光動力治療減輕皮脂腺堵塞。術(shù)后3個月創(chuàng)面大部分愈合，僅左側(cè)有兩個切口偶會有膿性分泌物，隨訪時叮囑患者規(guī)律服用異維A酸及激素；術(shù)后285 d最后一次隨訪，雖原創(chuàng)面痕跡仍清晰可見，但傷口愈合，組織柔軟、彈性可膚色逐漸接近周圍正常區(qū)域皮膚，且全身其他部位未再見新發(fā)硬結(jié)、膿皰。

4 結(jié)語

綜上所述，巴渝肛腸流派的學(xué)術(shù)特點主要在手術(shù)的同時不偏廢內(nèi)治，將內(nèi)外同法的觀點一以貫之。同時，除了手術(shù)外，巴渝流派重視外治法，能根據(jù)患者病情靈活選用各種外治方式；但尤其重視坐浴、沖洗和敷藥。用藥思路不限于寒涼，而是將祛邪與扶正、除濕與化瘀兩對矛盾綜合考慮，形成了治療中醫(yī)肛腸疑難危重病例的特色。