風(fēng)藥在直腸癌及放射性腸炎治療中的應(yīng)用*

羅 毅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

風(fēng)藥之謂首見(jiàn)于李杲著作，但非東垣所首創(chuàng)，實(shí)乃其師張?jiān)刂枷?，而開(kāi)運(yùn)用風(fēng)藥之先河。近年來(lái)，隨著對(duì)風(fēng)藥應(yīng)用及研究的逐漸深入，風(fēng)藥的定義及內(nèi)涵已較東垣所倡的防風(fēng)、葛根、升麻、川芎、柴胡之類(lèi)氣輕味薄，具有發(fā)越升提之性藥物有所延展及擴(kuò)大，泛指具有風(fēng)木屬性的一類(lèi)藥物，不惟涵蓋功能上具辛散、升浮、開(kāi)發(fā)、宣通、走竄之性而疏散、祛除外風(fēng)之藥，亦包括具搜剔、平息內(nèi)風(fēng)作用的一類(lèi)藥物，大致包括解表祛風(fēng)藥、祛風(fēng)勝濕藥及平肝息風(fēng)藥［1-2］。

長(zhǎng)期以來(lái)風(fēng)藥主要用治諸風(fēng)病證，但風(fēng)藥除祛風(fēng)之外諸多作用如升清陽(yáng)、散郁火、暢氣機(jī)、疏肝郁、活血絡(luò)等等尤其是在開(kāi)通玄府，暢達(dá)人體氣血津液運(yùn)行之重要作用被嚴(yán)重忽略了，故而在內(nèi)科雜病包括惡性腫瘤臨床治療中未受到足夠的重視，限制了其應(yīng)用。惡性腫瘤的基本病機(jī)乃機(jī)體臟腑功能紊亂及氣血津液失調(diào)，不同病因?qū)е碌男]塞是各種惡性腫瘤共有的基本病理環(huán)節(jié)。近來(lái)一些臨床報(bào)道及現(xiàn)代藥理研究表明，許多風(fēng)藥有一定的確切抗腫瘤作用［3］。筆者以玄府理論［4-5］指導(dǎo)臨床用藥，在腫瘤臨證中適當(dāng)加入風(fēng)類(lèi)藥物的應(yīng)用，常能收到較好療效，茲就風(fēng)藥在直腸癌及放射性腸炎治療中的應(yīng)用介紹如下，尚祈教正。

1 風(fēng)藥在大腸癌辨治中的應(yīng)用

1.1 對(duì)大腸癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 大腸癌臨床癥狀早期一般多不明顯，診斷明確時(shí)多已屬中晚期，本病屬于中 醫(yī)學(xué)“腸 溜 ”“ 腸積 ”“滯 下”“ 臟 毒 ”“ 腸 蕈 ”“腸 澼”“ 鎖肛痔”等范疇。大腸癌的病因涉及內(nèi)因及外因兩方面，而內(nèi)因?yàn)殛P(guān)鍵因素。內(nèi)因包括機(jī)體臟腑功能紊亂、正氣不足、脾腎虧虛和情志失和；外因則包括感受外邪，邪客腸道及飲食不節(jié)。正氣內(nèi)虛，臟腑功能逆亂，復(fù)感濕濁穢毒浸淫、久漬腸道，氣機(jī)郁滯，氣血失和，濕毒相因，氣滯血瘀，濕瘀毒互凝而為??；情志違和，肝氣失疏，氣機(jī)郁結(jié)不暢，木郁克土乘脾犯胃，脾胃升降乖逆，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，滯留腸道，日久蘊(yùn)毒而成本病；起居不慎，寒溫失節(jié)或久居濕地，寒濕之邪內(nèi)侵腸道，中州受損，脾胃升降失司，中焦氣機(jī)不暢，氣血瘀滯與寒濕之邪相搏結(jié)而為??；飲食不節(jié)，啖食膏粱厚味及辛辣刺激之物，內(nèi)傷脾胃，致脾胃納運(yùn)失司，水濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱釀毒迫注于大腸而成本病。其病位在大腸，但與脾腎關(guān)系密切，脾虛濕毒瘀阻為其主要病機(jī)，正氣不足為本，以濕邪、熱毒、瘀滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。蓋癌毒在體內(nèi)有形可征，屬“陰成形”之謂，故其標(biāo)亦應(yīng)顧及寒濕的一面；而玄府閉塞，氣機(jī)阻滯是其基本病理環(huán)節(jié)，故而治療大腸癌應(yīng)在健脾溫腎基礎(chǔ)上清熱化濕、祛瘀解毒、開(kāi)通玄府、暢達(dá)氣血的同時(shí)重視寒溫并調(diào)，辨證以“虛、毒、滯、濕、熱、瘀”為主。

1.2 病案舉隅 患某，女性，82歲，初診日期：2015年6月15日?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)左下腹痛、腹瀉伴便血，行腹部CT示直腸占位；行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)6 cm見(jiàn)一突向腸腔菜花樣腫物，表面潰爛，覆污穢苔，質(zhì)脆，接觸易出血。黏膜活檢病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌，查血紅蛋白92 g/L，CEA為312.6 ng/mL。其家屬因其高齡拒行手術(shù)及放化療。刻診：形瘦，面色白，左下腹陣陣作痛，痛甚則欲便，大便每日3～4次，質(zhì)稀，可見(jiàn)黏液及膿血，排便不暢，怕冷，腰部為著，心悸乏力，口中黏膩，納呆，眠差，舌苔黃膩，脈細(xì)滑。辨證屬脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)蒸，氣血凝澀，腑氣阻滯，治以健脾溫腎，清利濕熱，開(kāi)通玄府，調(diào)氣行血，標(biāo)本同治。處方：生黃芪30 g，生曬參10 g，沙苑子15 g，生薏苡仁30 g，肉桂6 g，巴戟天10 g，白芍30 g，山藥30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，檳榔10 g，白芷10 g，枳殼10 g，防風(fēng)10 g，北細(xì)辛3 g，木香6 g，白花蛇舌草30 g，虎杖30 g，半枝蓮30 g，石菖蒲10 g，焦三仙各10 g。14劑，每日1劑，早晚分服。另以麻黃5 g，仙鶴草、腫節(jié)風(fēng)、敗醬草各30 g，乳香、沒(méi)藥各10 g，僵蠶10 g，莪術(shù)15 g，14劑，水煎保留灌腸，每天1次，保留30 min以上。二診（2015年6月30日），服上藥及保留灌腸后腹痛、腹瀉、心悸乏力均有所緩解，便膿血減少，排便不暢略減，腰部仍怕冷，胃納增加，舌苔黃膩，脈細(xì)滑，效不更方，前內(nèi)服方加皂角刺6 g，繼進(jìn)14劑，繼續(xù)予灌腸原方14劑每日保留灌腸。三診（2015年7月14日），腹痛、心悸乏力明顯減輕，排便不暢基本緩解，大便每日1～2次，便膿血明顯減少，腰部仍怕冷，黃膩苔漸化，仍宗前方進(jìn)退，內(nèi)服方去虎杖、檳榔，加蒼術(shù)、陳皮各10 g，30劑，灌腸方原方30劑每日保留灌腸。四診（2015年8月14日），患者體質(zhì)量增加，食納改善，腹痛緩解，大便基本每日一行，多成形，僅少許黏液，便血消失，腰部怕冷減輕，脈滑緩，舌苔白質(zhì)有紫氣，囑暫停灌腸，內(nèi)服前方去肉桂加莪術(shù)15 g，14劑。其后患者一直繼以內(nèi)服前方加減，堅(jiān)持服用1年余，患者體質(zhì)明顯增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高，貧血改善，血紅蛋白升至109 g/L，納食可，繼續(xù)鞏固治療。

按：患者因高齡而拒行手術(shù)，如不能予積極截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)必致腸梗阻的發(fā)生。因患者腫瘤位于直腸，故采用了內(nèi)外合治之法。內(nèi)治方中以生黃芪、生曬參、炒白術(shù)、山藥健脾益氣；沙苑子、肉桂、巴戟天溫陽(yáng)益腎；生薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮清利濕熱解毒；檳榔、枳殼、木香調(diào)氣行滯；風(fēng)藥白芷、防風(fēng)、細(xì)辛相協(xié)以開(kāi)通玄府，暢達(dá)氣血；外治配合灌腸之法，灌腸方中麻黃味辛，性升浮，可發(fā)越陽(yáng)氣，宣散血絡(luò)寒凝郁結(jié)；能化瘀破陰消積，深入癥積，實(shí)乃治療癥瘕積聚良藥。故麻黃可“破癥堅(jiān)積聚”［6］，誠(chéng)如《日華子本草》謂其“調(diào)血脈，開(kāi)毛孔皮膚”。麻黃還可助長(zhǎng)參芪之品補(bǔ)氣之功［7］；僵蠶味辛行散，功擅祛風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)；仙鶴草善收斂止血、止痢，且具明確補(bǔ)虛之功；敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛，消癰排膿；乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)活血通絡(luò)；腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)除濕通絡(luò)，清熱解毒涼血，活血散瘀；諸藥相伍，直達(dá)病所，有利于藥液充分作用于患處。內(nèi)外合治，藥專(zhuān)力宏，達(dá)攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧之效。

2 風(fēng)藥在放射性腸炎治療中的應(yīng)用

2.1 對(duì)放射性腸炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 放射性腸炎系直腸癌放療后常見(jiàn)并發(fā)癥。放射性腸炎一旦發(fā)生，則呈進(jìn)行性加重，在其早期可引起黏膜糜爛及腸壁缺血，慢性者進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及間質(zhì)纖維化是其主要病理特征，病理進(jìn)展則可造成腸壁進(jìn)行性缺血、黏膜潰瘍、腸壁出血甚至壞死，晚期腸壁可引致纖維化，腸腔狹窄甚或穿孔，在腹腔內(nèi)形成瘺管、膿腫及腸粘連，以腹瀉、黏液膿血便甚至鮮血便、腹痛為特點(diǎn)，腸道功能可受?chē)?yán)重影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［8-10］。放射性腸炎屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”“便血”“痢疾”等范疇。患者在行放療前就存在正氣虧虛之本，而放射線乃外來(lái)火毒之邪，外來(lái)火毒直中腸胃，使脾失健運(yùn)，水谷不分，反為濕滯，外襲之火毒與內(nèi)蘊(yùn)之濕濁互結(jié)于腸道，下注之濕熱致腸道傳導(dǎo)失司故見(jiàn)泄瀉、黏液便等癥；熱毒灼傷腸道氣血致玄府郁閉，氣血壅滯，氣血津液疏泄失司，則可見(jiàn)腹痛、里急后重、便血；火為陽(yáng)邪，每易耗傷人體氣津，導(dǎo)致氣陰兩傷。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，熱毒內(nèi)熾，玄府閉塞，氣血壅阻，氣陰不足。治療應(yīng)在健脾補(bǔ)中、益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上清化濕熱、開(kāi)通玄府、化瘀通絡(luò)、調(diào)暢氣血。

2.2 病案舉隅 患某，男性，47歲，初診日期：2015年3月12日。患者2014年2月出現(xiàn)便血，查腸鏡示：距肛門(mén)2 cm見(jiàn)不規(guī)則腫塊，病理示：直腸黏液腺癌，予以Miles術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤下緣距肛緣越1 cm，潰瘍型，約4 cm×5 cm大小，占腸腔全周，術(shù)后病理示直腸潰瘍型管狀腺癌，中-低分化，部分為黏液腺癌，累及全層達(dá)外膜脂肪結(jié)締組織，上切緣及圍切緣陰性，腸系膜淋巴結(jié)（2/9）見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后分期為ⅢB期（pT4N1M0），行4周期XELOX方案輔助化療后于2015年1月6日行放療，靶區(qū)上界至腰5椎體上緣，下界至手術(shù)疤痕下方，兩側(cè)界至真骨盆外1.5 cm，6MV-X線4野等中心照射，共完成劑量50 Gy/30 f?；颊叻暖熃Y(jié)束約1月余即出現(xiàn)乏力、左下腹痛，腹瀉，便血，里急后重。刻診：乏力、左下腹痛，腹瀉，每日7～8次，便血，腸鳴，里急后重，肛門(mén)下墜感明顯，納谷不馨，眠差，口干多飲，舌質(zhì)紅有瘀斑、苔黃厚膩、脈弦細(xì)。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，玄府郁閉，氣血壅滯，氣陰兩虛，治以健運(yùn)脾胃，清化濕熱，開(kāi)通玄府，疏調(diào)氣血。處方：生黃芪15 g，太子參15 g，白芍30 g，山藥15 g，藿香10 g，炒白術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g ，石菖蒲10 g，防風(fēng)10 g，僵蠶10 g，白芷10 g，枳殼10 g，黃連 6 g，地榆 10 g，葛根30 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，仙鶴草30 g，訶子 10 g，木香 6 g，生麥芽 15 g。14劑，每日1劑，早晚分服。二診（2015年3月26日），服上藥后乏力有所緩解，腹瀉次數(shù)減少，每日4～5次，腹痛、肛門(mén)下墜、里急后重減輕，納食增加，仍覺(jué)口干，便血少許夾有黏液，舌質(zhì)紅邊有瘀斑、苔黃膩、脈弦細(xì)。繼服原方14劑。三診（2015年4月10日），腹痛、腹瀉明顯減輕，腹瀉次數(shù)減少，每日2～3次，便血明顯減少，仍有少許黏液，里急后重、肛門(mén)下墜明顯減輕，口干減輕，舌質(zhì)紅邊有瘀斑、苔薄黃膩、脈弦細(xì)。仍宗前方進(jìn)退，去訶子、澤瀉，加槐花10 g，14劑。四診（2015年4月24日），服前藥后患者納食可，乏力、便血消失，腹痛未作，大便每日1～2次，質(zhì)軟，夾少許黏液，苔薄黃膩有紫氣，脈濡細(xì)，前方去藿香、仙鶴草加莪術(shù)15 g，14劑。五診（2015年5月8日），患者諸癥消失，病情穩(wěn)定。復(fù)查腹部磁共振及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，建議患者繼續(xù)口服卡培他濱單藥化療，患者拒絕，要求服用中藥治療。之后患者一直以健脾滋腎、益氣養(yǎng)血、化濕解毒、開(kāi)通玄府、調(diào)氣祛瘀劑加減，堅(jiān)持服用1年余，患者隨訪至今仍無(wú)瘤生存。

按：放射性腸炎治療難點(diǎn)在于腸壁的缺血及間質(zhì)纖維化，亦即玄府的閉塞和氣血之壅阻。故其治療重點(diǎn)應(yīng)在開(kāi)通玄府、化瘀通絡(luò)、調(diào)暢氣血上。本案以生黃芪、太子參、白芍、山藥、炒白術(shù)、仙鶴草健脾益氣，養(yǎng)陰和血?，F(xiàn)代藥理研究表明白術(shù)可調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫，還可以抗?jié)?；仙鶴草可通過(guò)改善微循環(huán)以減輕黏膜炎癥，并能加速黏膜修復(fù)；黃連、茯苓、澤瀉、地榆、腫節(jié)風(fēng)清化濕熱，涼血解毒止血；石菖蒲、防風(fēng)、僵蠶、白芷、葛根、腫節(jié)風(fēng)一眾風(fēng)藥辛散通陽(yáng)，開(kāi)通玄府，調(diào)氣暢血，化瘀通絡(luò)。正如黃淑芬［11］所謂“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，而在血瘀證的治療中，某些作用又非活血化瘀藥所能完全代替。在本案針玄府郁閉的治療中，適當(dāng)配伍運(yùn)用了風(fēng)藥，故使活血化瘀通絡(luò)之效明顯增強(qiáng)，全方健脾和中、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)澀并用、燥潤(rùn)相濟(jì)。一方面健脾化濕而不傷陰，另一方面養(yǎng)陰收澀而無(wú)生濕之弊。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授［3］認(rèn)為廣義之玄府實(shí)乃遍布人機(jī)體各處的一種微細(xì)的孔竅及其附屬通道結(jié)構(gòu)，具貴開(kāi)忌闔之生理特性，并且為氣液升降出入之門(mén)戶。其具有流通氣液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)及氣血之功能［12］，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的離子通道、微循環(huán)、細(xì)胞間隙等具有某種相似性［13-14］。惡性腫瘤的生長(zhǎng)與周?chē)奈h(huán)境密切相關(guān)，玄府郁閉乃惡性腫瘤共有的基本病理環(huán)節(jié)。玄府以“閉”為逆，宜“通”為貴。故惡性腫瘤的辨治往往在扶正的基礎(chǔ)上配以開(kāi)通玄府、暢達(dá)氣機(jī)而收到較好的療效。在藥物選用上，以風(fēng)藥配伍組方，發(fā)揮風(fēng)藥開(kāi)發(fā)郁結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)，宣導(dǎo)百藥，引經(jīng)報(bào)使的多重功能以開(kāi)通玄府、化痰行血、調(diào)暢氣機(jī)以治癌，且風(fēng)藥能增強(qiáng)扶正藥物行氣助陽(yáng)之作用以抗癌［15-17］，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)、多途徑綜合性治療作用。補(bǔ)益藥多滋膩，易礙胃，伍以風(fēng)藥可行其滯，使滋膩之品無(wú)呆補(bǔ)之弊，而風(fēng)藥與補(bǔ)益藥同用，增強(qiáng)了健脾益腎之力，頗有動(dòng)靜相伍之妙。筆者從“玄府理論”的新視角認(rèn)識(shí)直腸癌及其放療后并發(fā)癥放射性腸炎的病因病機(jī)，探討風(fēng)藥在直腸癌、放射性腸炎的應(yīng)用，為玄府理論的深入研究及風(fēng)藥在腫瘤的臨床應(yīng)用提供一種思路。風(fēng)藥應(yīng)用尤需辨證準(zhǔn)確并且配伍精準(zhǔn)，當(dāng)避免久用、多用而耗氣傷津。