醫(yī)聯(lián)體框架下雙向轉(zhuǎn)診制度的探討

（北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

雙向轉(zhuǎn)診制度在我國(guó)首次被提出的時(shí)間為1997年，隨后國(guó)家醫(yī)療改革方向中對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施提出了具體要求，要求在社區(qū)及醫(yī)院間實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度[1]。同時(shí)相關(guān)部門(mén)鼓勵(lì)對(duì)社區(qū)醫(yī)院首診制進(jìn)行推行，并與大醫(yī)院進(jìn)行合作，建立雙向轉(zhuǎn)診制度[2]。近年來(lái)，不同地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行探討與嘗試雙向轉(zhuǎn)診制度，但執(zhí)行情況并不十分理想，影響雙向轉(zhuǎn)診制度建立與實(shí)施的影響因素眾多，本文對(duì)其進(jìn)行研究報(bào)道。

1 雙向轉(zhuǎn)診制度中存在的問(wèn)題

1.1 管理部門(mén)存在的問(wèn)題

1.1.1 缺乏支持力度及相應(yīng)的政策 目前，國(guó)家以及相關(guān)主管部門(mén)對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度的重視度不斷提升，通過(guò)制定相應(yīng)的政策對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立進(jìn)行鼓勵(lì)，但并未形成強(qiáng)有力的措施使雙向轉(zhuǎn)診制度的建立得到推進(jìn)[3]。首先，缺乏相關(guān)政策及規(guī)定。雙向轉(zhuǎn)診制度需要符合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的利益及發(fā)展規(guī)劃，主管部門(mén)缺乏對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診制度的規(guī)范與監(jiān)督。其次，主管部門(mén)未對(duì)公立醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診制度過(guò)程中需承擔(dān)的職責(zé)與任務(wù)予以明確，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)易缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)規(guī)范。由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間具備的責(zé)任主體不明，無(wú)法對(duì)整個(gè)雙向轉(zhuǎn)診制度過(guò)程實(shí)施管理，因此無(wú)法保障雙向轉(zhuǎn)診制度的順利實(shí)施[4]。最后，未能有效結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此患者在就醫(yī)的過(guò)程中，不愿意到社區(qū)醫(yī)院接受治療。

1.1.2 不具備統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 目前，由于管理制度未能落實(shí)到位，造成大部分的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備統(tǒng)一及可操作的向上、向下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，亦不具備規(guī)范的轉(zhuǎn)診、接診流程。不合理轉(zhuǎn)診主要由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，給患者及家屬帶來(lái)許多不便，甚至加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。由于轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范，導(dǎo)致極個(gè)別醫(yī)院利用自身的固定轉(zhuǎn)診渠道進(jìn)行利益交換，極易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1.3 不具備激勵(lì)與監(jiān)管制度 衛(wèi)生管理部門(mén)在考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，未能對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度因素進(jìn)行考慮，無(wú)法調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施過(guò)程中的積極性[6]。由于激勵(lì)及約束制度不健全，難以將雙向轉(zhuǎn)診制度的主動(dòng)性提高，從而使得雙向轉(zhuǎn)診制度難以高效實(shí)施。除此之外，由于雙向轉(zhuǎn)診制度管理、標(biāo)準(zhǔn)和流程未能明確建立，無(wú)法對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的考核以及監(jiān)管制度進(jìn)行建立，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度過(guò)程中普遍存在隨意性[7]。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)構(gòu)間存在的問(wèn)題

1.2.1 趨利觀念影響 受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)影響，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是規(guī)模較大的醫(yī)院，二者具備利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，存在利益沖突[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因無(wú)法接收充足的患者，加之資金的供給不足，在收治患者后，不愿意對(duì)其進(jìn)行轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院在收治患者后，若自身的病床數(shù)量充足，通常也不會(huì)將處于康復(fù)期的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療[9]。

1.2.2 服務(wù)能力差，醫(yī)療水平低 技術(shù)落后，缺乏高端技術(shù)人員的情況普遍存在于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，致使其不具備較高的服務(wù)能力與水平。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的技術(shù)人員學(xué)歷偏低，同時(shí)數(shù)量不足、離職率較高，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展受到嚴(yán)重制約。除此之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力提升受到限制還在于診療設(shè)備陳舊、設(shè)施不完全、醫(yī)療環(huán)境較差等方面[10]。

1.2.3 醫(yī)療信息交流效率較低 電子病歷屬于醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，但我國(guó)醫(yī)院的信息化建設(shè)仍舊處在起步發(fā)展階段，大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間無(wú)法依靠網(wǎng)絡(luò)來(lái)達(dá)到共享患者信息的功能，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要投入大量的資金與人力資源對(duì)居民建立健康檔案，而居民健康檔案的作用也無(wú)法得到充分發(fā)揮[11]。除此之外，由于不具備規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度標(biāo)準(zhǔn)與流程，亦不具備“綠色轉(zhuǎn)診通道”，使大型醫(yī)院和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的溝通交流受到影響，二者之間的信息度不高，無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享，也導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施受到影響。

1.3 社會(huì)問(wèn)題

1.3.1 患者不愿意到社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)就診 多數(shù)患者認(rèn)為，社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師醫(yī)療水平相對(duì)較差，醫(yī)療環(huán)境也較差，因此認(rèn)為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的可靠性不高，缺乏信任度，加之患者普遍存在盲目崇上的心理，當(dāng)自身出現(xiàn)輕微不適后，就到大型醫(yī)院找專(zhuān)家就診，使雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施受到影響。同時(shí)，患者自身期望得到連續(xù)滿意的治療，對(duì)于向下就診的抵觸情緒較為嚴(yán)重。

1.3.2 公眾對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度不足 目前，大量患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度不足，包括眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的定義、流程與方法也缺乏了解。由于信息的不對(duì)稱(chēng)，使得患者入住大醫(yī)院后，僅聽(tīng)從醫(yī)師醫(yī)囑接受治療[12]。慢性疾病及處于術(shù)后康復(fù)期的患者，可轉(zhuǎn)入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，但因患者自身對(duì)治療信息及相關(guān)政策的掌握度不足，導(dǎo)致其無(wú)法提出自身的意見(jiàn)，影響雙向轉(zhuǎn)診制度工作的順利開(kāi)展。

2 基于醫(yī)聯(lián)體實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)

醫(yī)聯(lián)體也就是醫(yī)療聯(lián)合體，即一定區(qū)域范圍內(nèi)包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的資源實(shí)施整合，共享先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，認(rèn)可其他單位的檢查結(jié)果，并安排專(zhuān)家實(shí)施業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，形成在醫(yī)聯(lián)體框架下人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，使區(qū)域服務(wù)范圍內(nèi)的群眾得到分級(jí)、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障水平[13]。當(dāng)患者需要就診時(shí)，可首先就近選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受疾病診斷，根據(jù)患者的病情程度，為其實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市開(kāi)始探索雙向轉(zhuǎn)診制度的應(yīng)用，總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)與方法，結(jié)果表明，醫(yī)聯(lián)體模式可有效推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立與完善[14]。

2.1 醫(yī)聯(lián)體可使各單位的功能定位得到明確 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，核心為三級(jí)醫(yī)院，其通過(guò)與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診制度建立，促使病情較為輕微的患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療，病情嚴(yán)重的患者則根據(jù)病情嚴(yán)重度由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。三級(jí)醫(yī)院屬于區(qū)域醫(yī)院的中心，主要負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及疑難疾病患者實(shí)施救治，為患者提供急診、住院以及轉(zhuǎn)診服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院的工作主要為對(duì)多發(fā)病、常見(jiàn)病患者進(jìn)行治療，同時(shí)對(duì)急診患者實(shí)施救治，接收三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者并為其實(shí)施治療[15]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是開(kāi)展公共衛(wèi)生與保健功能，使社區(qū)居民的健康得到促進(jìn)與維護(hù)。

2.2 加快雙向轉(zhuǎn)診制度建立 開(kāi)辟綠色通道，加快建立雙向轉(zhuǎn)診制度，促使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)能夠得到合理流動(dòng)。設(shè)置專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)專(zhuān)人雙向轉(zhuǎn)診工作，使其負(fù)責(zé)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和預(yù)約，對(duì)具體的雙向轉(zhuǎn)診制度管理辦法進(jìn)行制定，完善相應(yīng)的質(zhì)控監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，確定轉(zhuǎn)診的原則與流程等，為雙向轉(zhuǎn)診制度能的規(guī)范運(yùn)行提供保障[16]。建立雙向轉(zhuǎn)診制度后，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大型醫(yī)院優(yōu)先接受由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者；建立信息報(bào)告及社區(qū)追蹤管理制度，及時(shí)通報(bào)下轉(zhuǎn)患者的信息，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師需及時(shí)進(jìn)行隨訪工作，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，決定后續(xù)治療方式。

2.3 落實(shí)資源共享互用原則 對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行充分利用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)單位共同發(fā)展。有序推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享和遠(yuǎn)程會(huì)診工作，并予以護(hù)認(rèn)檢查結(jié)果[17]。完善預(yù)防保健、醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生等信息，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療，共享患者的診斷及治療信息。

2.4 提高基層醫(yī)療的服務(wù)能力與水平 大型醫(yī)院的專(zhuān)家學(xué)者定期到下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的合理流動(dòng)，促使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師的綜合能力提升，指導(dǎo)其實(shí)施新技術(shù)與新項(xiàng)目學(xué)習(xí)，有助于提升下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在人才培養(yǎng)、繼續(xù)教育、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方面的協(xié)作[18]。

2.5 將醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為引導(dǎo)，使患者主動(dòng)到基層醫(yī)院接受首診 為使患者主動(dòng)到基層醫(yī)院接受首診，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)政策上進(jìn)行控制，如當(dāng)患者通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，可將醫(yī)療保險(xiǎn)起付額適當(dāng)降低；當(dāng)患者通過(guò)上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，可將再次入院的起付額進(jìn)行減少；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受首診的患者，可在適當(dāng)基礎(chǔ)上將報(bào)銷(xiāo)比例提高等。除此之外，對(duì)以醫(yī)聯(lián)體為單元的總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式模式進(jìn)行探索。引導(dǎo)大型醫(yī)院將雙向轉(zhuǎn)診制度工作主動(dòng)實(shí)施，強(qiáng)化對(duì)危重及疑難疾病患者的治療。患者若未得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診許可，則醫(yī)療保險(xiǎn)可不予報(bào)銷(xiāo)，依靠醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為引導(dǎo)，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行建立，從而使分級(jí)診療得到全方位推進(jìn)。

3 醫(yī)聯(lián)體框架下雙向轉(zhuǎn)診制度推進(jìn)的重點(diǎn)問(wèn)題

3.1 加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作及政策引導(dǎo) 受財(cái)政、物價(jià)以及社保相關(guān)政策滯后的影響，致使在醫(yī)聯(lián)體實(shí)施和推進(jìn)過(guò)程中，尚無(wú)法達(dá)到同步推進(jìn)的效果。在目前“醫(yī)院-醫(yī)療保險(xiǎn)-患者”的三方醫(yī)療體制下，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)是總額預(yù)付，而社區(qū)醫(yī)院則是控制醫(yī)療保險(xiǎn)總額，從而對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施產(chǎn)生不利影響[19]。因此，建立醫(yī)聯(lián)體管理與運(yùn)行制度，需要相應(yīng)的政策引導(dǎo)，各部門(mén)之間的全力配合，才能提高分工協(xié)作的效果，合理利用所有醫(yī)療資源。

3.2 上下聯(lián)動(dòng)，利益共享，共同發(fā)展 為有效提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的積極性，需實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互利共贏，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立制約制度立，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、收益共享的目的，從而保障雙向轉(zhuǎn)診制度的順利推進(jìn)。不同地區(qū)還需要與本地的區(qū)域規(guī)劃相結(jié)合，對(duì)大型醫(yī)院變相擴(kuò)張規(guī)模，或是單純追求經(jīng)濟(jì)利益的情況進(jìn)行限制，才能充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，使不同級(jí)別醫(yī)療單位均能夠獲取應(yīng)得的效益，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)療單位共同發(fā)展。

3.3 將人才隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高 雙向轉(zhuǎn)診制度能否順利實(shí)施，受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備的服務(wù)能力及技術(shù)水平的直接影響，而在這一過(guò)程中，人才培養(yǎng)是決定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力的主要因素。因此，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可建立對(duì)口幫扶制度，使大型醫(yī)院負(fù)責(zé)做好基層醫(yī)院人員的培訓(xùn)指導(dǎo)工作[20]。衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)全科人才的培養(yǎng)與儲(chǔ)備工作，完善全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)體系，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)速度。

3.4 實(shí)現(xiàn)信息共享 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院間建立信息共享平臺(tái)，可使各單位之間對(duì)患者的診療信息進(jìn)行共享與交換，依靠信息共享平臺(tái)開(kāi)展業(yè)務(wù)協(xié)同工作，有效利用醫(yī)療體內(nèi)的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢、遠(yuǎn)程會(huì)診，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療成本的降低。

3.5 做好宣傳工作，提升患者的信任感與認(rèn)同感 依靠各類(lèi)媒體與方式進(jìn)行宣傳，使群眾了解醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)概念，自愿在基層醫(yī)院接受首診。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，對(duì)相應(yīng)的鼓勵(lì)措施進(jìn)一步完善，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診規(guī)范與流程進(jìn)行統(tǒng)一，采用居民和醫(yī)聯(lián)體簽約的模式，使雙向轉(zhuǎn)診制度的效率進(jìn)一步提升。

4 小 結(jié)

目前，我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診制度仍舊處在起步階段，存在許多問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)政策扶持，實(shí)現(xiàn)利益共享，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享，做好宣傳工作，提升患者的信任感與認(rèn)同感等，可有效提升醫(yī)聯(lián)體框架下雙向轉(zhuǎn)診制度的效率。