《兩都醫(yī)案》血證案診治特色探析

王 群,鄭 婧

(1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校,山東 煙臺264100;2.山東省龍口市中醫(yī)院,山東 煙臺265700)

《兩都醫(yī)案》由晚明醫(yī)家倪士奇所著,刊行于崇禎時期。此醫(yī)案分為兩卷,分別記錄倪氏在北京和南京行醫(yī)時的醫(yī)案資料,故稱《兩都醫(yī)案》。倪氏在北京行醫(yī)達10年之久,復(fù)又在南京行醫(yī)6年,善于留存醫(yī)案資料,尤其注重記錄疑難異癥的診治過程,其在自序中稱：“每治一病,輒寸一條,雖應(yīng)手做效者甚眾皆不錄,錄其似是而非為異癥之不易解者?！笨梢姳緯d醫(yī)案多為“異癥”或易于辨證錯誤的病證,有獨特的臨床價值?！秲啥坚t(yī)案》全書共記載醫(yī)案72則,南北分別為41則和31則,其中有關(guān)血證病案數(shù)則。倪氏不僅脈理精專,還善于整體考慮病情,詳辨標本虛實,審因?qū)徸C論治,用藥精巧,療效較佳。故本文選取《兩都醫(yī)案》所載血證病例分析如下。

1 診察周詳,用藥得宜

1.1 醫(yī)案 大司農(nóng)鄭公玄岳,壬戌之秋,滯下后,便紅數(shù)月,所服清涼藥餌,莫可更仆而不能瘳。余診,脈沉遲而細,此虛寒元氣下陷之候,法用補中益氣湯全劑,加姜灰二錢,肉桂五分,甫三服而痊矣。公喜而詢之曰：吾服多藥不效,君操何術(shù)速效乃而?余曰：前藥緣寒涼太過,元氣下虧,茲用溫暖足以解寒性,又能引血歸經(jīng)耳,投劑只在溫涼得宜,非有他謬巧也。公深然余言。

1.2 分析 “雖血之妄行,由火者多,然未必盡由于火也?！北阊獙儆谥嗅t(yī)血證的一種,下血原因或為火熱亢盛、陰虛火旺,迫血妄行,或為氣虛陽衰不能攝血?；颊邷潞?便血數(shù)月,可知患者中氣已虛,倪氏診脈為“沉遲而細”,可見并無熱象。之前醫(yī)家多投清涼藥物治療,只考慮火盛迫血妄行這一病機,并未周全考慮患者之前已是滯下后,恐有中焦氣虛,而氣虛又引起“陽虛之漸”這一病理變化,所投之藥使虛者更虛,故屢屢不能痊愈。倪氏記載患者滯下后出現(xiàn)便血,并已服“清涼藥餌”,可知其充分考慮因病致虛和因藥致虛,并通過脈象準確辨證為虛寒元氣下陷,氣統(tǒng)血失職,氣陷血亦陷,故出現(xiàn)便血?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“勞傷氣虛夾寒,陰陽不相為守,血亦錯行,所謂陽虛陰必走者是也。外證必有虛冷之狀,法當(dāng)溫中,使血自歸經(jīng)絡(luò)。”采用補中益氣湯全劑以補中益氣,升陽舉陷,因元氣虛寒,用姜灰溫中解寒,并用肉桂引血歸元。湯藥溫涼得宜,3劑便使患者痊愈。

2 治病究源,知機活用

2.1 醫(yī)案 太常路公天衢,鼻衄年余,而復(fù)衄,以犀角地黃湯加茅根等藥皆不能效。一日召余至饒陽診視,余望其色,兩顴紅,膈噯腸鳴,切其脈,肺胃滑大,余臟皆平,因知胃滿則噯,腸空則鳴,恍然悟前賢倒倉之法,有推陳置新之妙。胃為倉廩之官,今胃滿法宜倒倉,且二陽為病,發(fā)于心脾,人之面屬陽明胃經(jīng),胃中有火,故面紅而晌,胃在肺下,胃中濁氣濁痰變而為火,熏蒸肺經(jīng),積溫成熱,肺氣熱極,鼻乃肺竅,故血從鼻中流出耳。理不必清肺止血,只今陽明胃經(jīng)一清,太陰肺經(jīng)不受濁氣熏蒸,衄自止矣。法用九蒸大黃二錢,酒炒中枯黃芩一錢,炒黑山梔一錢,山楂一錢五分,枳實一錢,玄明粉七分。煎取清液,一服果兩顴不紅不,二服膈寬不噯,三服常鳴除,鼻衄不行矣。公復(fù)詰余曰：二陽之病心脾,原自何典?余云：本《黃帝》《素問》。隨命司書人取《內(nèi)經(jīng)》閱之,與余言合,遂批上云：誰人有肯留心至此,誰人能言及至此,為之擊節(jié)。此治鼻衄者,當(dāng)究其源也。

2.2 分析 鼻衄多為火熱迫血妄行所致,除肺臟自身火熱外,也可由他臟干肺導(dǎo)致,臟腑不同,治法用藥不盡相同。患者反復(fù)鼻衄,病程較長,服用犀角地黃湯加茅根等藥,療效一般,可見不是熱入血分。倪氏通過望診,觀察患者面部色澤,聽診查噯氣腸鳴,脈診查脈象為肺胃滑大,其他臟皆為平脈,推斷應(yīng)是胃滿導(dǎo)致。從經(jīng)脈循行看,人面屬陽明胃經(jīng),胃中火熱,所以出現(xiàn)面紅而。從臟腑部位而言,胃在肺之下,胃熱亢盛,循經(jīng)上干于肺,灼傷肺絡(luò),迫血妄行,上出清竅,《素問玄機原病式》云：“陽熱怫郁于足陽明而上熱,則血妄行為鼻衄,此陽明之衄也?！彪m肺胃皆有熱,但倪氏分清主次,認為熱之根源在胃,只要清胃中實火,鼻衄自止。倪氏從分析病機至治療,靈活運用朱丹溪倒倉之法,取其理論精髓,瀉胃中實火,理氣導(dǎo)滯,寥寥劑,即取良效。

3 善察隱情,不拘成法

3.1 醫(yī)案 燕都葉少峰次子,偶嘔血,諸家皆以補養(yǎng)固榮之藥,而失血尤甚,后延余診之。按得兩寸沉數(shù),兩關(guān)沉滑,兩尺浮大,詢其年十六歲,欲擇日完婚,諸君以為待病愈方可,謂失血為虛損故也。余曰：郎君非虛損證也,緣知覺太蚤,念有所思而未遂,此亢陽一腔熱郁為害耳,況有夢遺,正合此癥,速娶為妙。用舒郁抑火之劑,黃柏為君,知母、炒黑山梔為臣,丹皮、玄參為佐,山萸、澤瀉為使,四服而血止不行,體氣安舒。病不可不察隱情,藥不可徒拘成法如此。

都城有數(shù)家處子,亦發(fā)熱咳嗽吐血吐痰之候,俗云針線勞、女兒癆皆作虛損補養(yǎng)治,服藥罕效,至有待斃者。延余診之,脈多過魚際,《脈經(jīng)》云：欲男而不得,故是見焉。予以舒郁清火為主,理氣調(diào)經(jīng)佐之,因勸其父母俾蚤遂室家之愿,病可旋愈,夫婚姻愆期,多有是癥,會余意者,遄曲成就,使不至乾亢而坤戰(zhàn),則陰陽之患可消。此男女失血熱嗽,有有余,有不足,指下要明,不可一概論也。余實屢試屢驗,不敢謬談。

3.2 分析 書中記載辨證相似嘔血、咳血病案2例,依照成法虛損補養(yǎng)治療,均不得效?；颊吣挲g相似,皆少男少女,倪氏脈診“兩寸沉數(shù),兩關(guān)沉滑,兩尺浮大”及“脈多過魚際”,從脈象看應(yīng)是火郁造成,陽亢熱郁迫血妄行造成出血。結(jié)合患者年齡及當(dāng)時社會情況,倪氏認為患者火郁造成出血的根本原因在于情志抑郁,氣郁化火,氣有余便為火。《丹溪心法》曰：“五志之火動甚,火載血上,錯經(jīng)妄行也?！奔词篂榘A病,也不可一概虛損論治,不拘泥于當(dāng)時治療癆病成法,損其有余?！端貑枴づe痛論》言“百病生于氣也”,倪氏用舒郁清火法,并針對女子月經(jīng)不調(diào)佐以理氣調(diào)經(jīng),同時注重心理療法,察其隱情,解決其所需,從而雙管齊下,取得較好的治療效果。

4 詳辨虛實,立體給藥

4.1 醫(yī)案 尚寶卿陳公四游,體極壯盛,云青衿時常為目眚所苦,至京卿目眚猶未已,忽膺失血證,醫(yī)遍長安,無奏效者。余切脈見肝經(jīng)弦急,心肺經(jīng)浮洪,腎經(jīng)脈沉滑,因斷曰：此非吐血候也。緣平昔為目苦,肝木過旺,木火直沖腦髓,積溫成熱,熏蒸于腦,所咯而下者紅血,所咳而上者白痰,此咯血候也。初云非吐血三字,公殊不解,以為現(xiàn)有血出,何云非吐,因留心自試,果由上而下者血,由下而上者痰,始信余言不謬。遂用清陽上升之劑,以柴胡、酒芩、連翹、荊芥、川芎、防風(fēng)、薄荷、升麻、白芷、燈心廿根,食后煎,先聞藥氣,待溫徐徐服,三劑,血歸經(jīng)而瘥。公謝而嘆曰：前醫(yī)皆認為虛證,用補藥太多,以致如此。經(jīng)云虛虛實實,損不足而益有余者善。信夫。

4.2 分析 中醫(yī)診療疾病,常需詳察患者整體情況,從而四診合參,辨證論治?；颊咂剿丶从心考?目中生翳,遲遲不愈,且患者體極壯盛,雖失血但正氣不虛,而倪氏之前醫(yī)家多辨為虛證,故多從補養(yǎng)論治,以致無奏效者。倪氏根據(jù)脈診所察,考慮患者之前病史,得出肝氣過旺,肝經(jīng)風(fēng)火,上沖犯腦的病機,《景岳全書》云：“氣逆于臟,則血隨氣亂而錯經(jīng)妄行?！彼煊盟幰郧甯谓?jīng)火熱,折其上亢之勢。因患者并無虛損,乃是火熱迫血妄行,故治氣之有余,治火之上炎,用柴胡、酒芩等藥以疏肝行氣瀉火,氣順則血自寧,并用升麻、川芎等升清之品,引血歸經(jīng)。在服藥方法方面,藥煎好后,趁熱讓患者先聞藥氣,取其輕清之氣入鼻,鼻與腦相通,故可更快取得療效。鼻腔吸收藥物是通過鼻黏膜的反射作用,刺激某些部位,從而產(chǎn)生生理和治療效應(yīng)。此外,鼻腔黏膜血管豐富,鼻黏膜上的纖毛可增加藥物吸收的有效面積。倪氏虛實辨證精確,內(nèi)外治法兼顧,多途徑給藥,故3劑即愈。

5 小結(jié)

以上所錄,僅為其病案一隅,從其病案記錄中可知,倪氏診治血證時,在重視脈診的基礎(chǔ)上,詳究疾病前因后果,關(guān)注患者情志因素,理論把握精湛,辨證詳分虛實,且內(nèi)治外治并用,選方用藥對癥,藥精力專,藥味較少,藥量不大,幾劑?？扇〉昧夹?。倪氏診治特點至今仍值得臨床應(yīng)用借鑒,對臨床應(yīng)用啟發(fā)作用較大。