從小柴胡湯加減探析丁甘仁經(jīng)方運用特點

劉 鐳，牛 陽，張思超

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355； 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

丁甘仁，字澤周，民國著名醫(yī)學(xué)家、教育家，師從于費伯雄門人丁松溪[1]。丁甘仁繼承了費氏“師古人之意，而不泥古人之方”的學(xué)術(shù)思想，主張運用經(jīng)方，取其意而棄其形，博采眾家之長而化其偏[2]。小柴胡湯是丁甘仁運用頻次最高的經(jīng)方之一，該方出自《傷寒論》，主治少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利，其配伍嚴謹、思路清晰，陳修園評價其“左空右用、左右逢源”[3]。丁甘仁在運用小柴胡湯時謹遵苦降、辛開、甘調(diào)的組方思路，用藥精準(zhǔn)考究，和緩輕靈，重護脾胃。本文通過整理《丁甘仁醫(yī)案》中小柴胡湯相關(guān)病例，研究其運用小柴胡湯的具體方法，探析其遵從經(jīng)方的具體原則，以及靈活運用經(jīng)方的獨特方法。

1 依據(jù)核心病機

丁甘仁運用經(jīng)方往往遵從原文，依據(jù)核心病機。正如小柴胡湯的運用，緊緊圍繞“少陽樞機不利，經(jīng)腑同病”的病機特點定奪小柴胡湯的使用。《傷寒論》第96條：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”皆為少陽病的主癥，亦是眾多醫(yī)家運用小柴胡湯的法門。而丁氏法門惟有“往來寒熱?！薄端貑枴り庩栯x合論篇》中有：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栐谟诒砝镏g，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞。肝膽之氣外可從太陽開為陽，內(nèi)可從陽明闔為陰，若邪入少陽，正邪進退于表里，必然會導(dǎo)致少陽樞利不暢。邪不壓正則逐邪外出，邪由陰出陽則發(fā)熱；反之則惡寒；正邪爭于伯仲之間，寒熱不斷交替出現(xiàn)形成往來寒熱。往來寒熱與“少陽經(jīng)腑同病、樞機不利”最為密切，而小柴胡湯正是用來治療少陽經(jīng)腑同病。故“往來寒熱”列為小柴胡湯諸證之首，作為最為重要的見證?！抖「嗜梳t(yī)案》中小柴胡湯出現(xiàn)8次，丁甘仁明確提出自己運用小柴胡湯的醫(yī)案有五則，分別是傷寒案中的諸右、瘧疾案中的錢左、濕溫案中的范童、朱孩和趙童，其中五則皆出現(xiàn)“往來寒熱”并多為主訴，而其他主證除傷寒一案中出現(xiàn)較多，其他病案中或是有一條主證或是沒有[4]。探其原因，筆者推斷丁甘仁運用某些經(jīng)方時范圍較為廣泛，以小柴胡湯為例，他不僅用于治療傷寒中風(fēng)，還用于治療濕溫、瘧疾，甚至是熱在氣分的少陽證，癥狀不會完全符合“傷寒五六日，中風(fēng)”的主癥，而在遇到較為復(fù)雜的情況時，丁甘仁更多的是分析病機，只要符合少陽經(jīng)腑同病，并出現(xiàn)“寒熱往來”皆大膽運用。

2 謹遵組方思路

丁甘仁在經(jīng)方的使用上多不照搬原方，甚至僅保留經(jīng)方中的君藥，其余諸藥皆使他藥代替。但是在加減時經(jīng)方的思路不變，組成的結(jié)構(gòu)不改。以小柴胡湯為例，小柴胡湯有“和樞機，解郁熱，達三焦，暢氣機”之功效，其由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、大棗和生姜組成。分為3組，其中柴胡和黃芩一組，柴胡、黃芩皆苦降，柴胡清少陽經(jīng)之邪熱，黃芩祛少陽膽腑郁火，兩者相配針對少陽病容易經(jīng)腑同病、氣郁化火的特點；半夏、生姜皆辛散，用于疏通少陽郁滯，針對三焦不暢導(dǎo)致的易生痰飲特點；人參、甘草、大棗皆為甘味，扶中益氣，助少陽正氣以祛邪。三組藥合成辛開、苦降、甘調(diào)之法，形成一個有機的治療整體，故小柴胡湯具有寒熱同調(diào)、攻補兼施的特點。丁甘仁在運用小柴胡湯時，三組藥物的結(jié)構(gòu)保留，具體藥物隨病情、環(huán)境、個人體質(zhì)而變化。

《丁甘仁醫(yī)案·傷寒案》中有一病例：一諸姓婦女患傷寒?dāng)?shù)天，又逢月經(jīng)來潮，熱入血室，熱瘀交雜，邪無外出之機，亦無內(nèi)下之勢，往來寒熱，神昏譫語，脅痛胸滿，口苦苔黃，少腹疼痛拒按，腑氣不通，脈弦數(shù)。丁甘仁恐病入厥陰，投以小柴胡湯配合清熱通瘀之品，冀其樞機和解，瘀熱下行。原方為柴胡一錢，炒黃芩一錢，羚羊片八分，藏紅花八分，桃仁泥一錢(包)，青皮一錢，絳通草八分，赤芍三錢，清寧丸三錢(包)，生蒲黃二錢(包)。其中柴胡、黃芩、赤芍、青皮皆為苦味，以苦味藥物解經(jīng)清腑；夜明砂(羚羊片)、青皮、半夏(清寧丸)皆為辛味，用辛味藥物疏郁化痰；藏紅花、生蒲黃、絳通草皆有甘味，用甘味藥物助陽祛邪。方中除柴胡、黃芩外皆非原方藥物，且多為祛瘀、通腑、泄熱之藥。從表面觀其用藥，與小柴胡湯相差甚遠，但苦降、辛開、甘調(diào)的結(jié)構(gòu)仍然存在，和解樞機之效不減。這種經(jīng)方的加減方法，不但可驅(qū)逐瘀熱，而且也有很好的和解樞機效果。丁甘仁運用經(jīng)方加減的病例中，大多只保留原方中很少的幾味藥物，但方中結(jié)構(gòu)和方義完好，在其醫(yī)案中此類病例不可勝數(shù)。

3 并用多種治法

經(jīng)久不愈、他醫(yī)失治誤治導(dǎo)致的復(fù)雜病情，單純用一個經(jīng)方通常很難治愈疾病。丁甘仁遇到證候復(fù)雜的疾病，通常同時使用2個或多個經(jīng)方，并且把不同的治法聯(lián)合使用。八法(汗、吐、下、和、溫、清、消、補)間并非孤立，他們之間既有橫向聯(lián)合，又有縱向遞進。和法作為調(diào)理脾胃、和解少陽之大法，丁甘仁使用最頻，與其他七法皆有配合。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中云：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉”[5]21。丁其仁認為八法可以聯(lián)合為用，和法與七法交會融合，可以有和的效果，和法中可以包含其他七法的功效。小柴胡湯是和法之祖，他常用小柴胡湯配合下法、溫法、清法、消法及其他治法，聯(lián)合治療兼有少陽癥的復(fù)雜病情。

3.1 佐以溫法

《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中程國彭云：“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑。《經(jīng)》云：‘寒者熱之’，是已。[5]33”溫法是臟腑受寒必用之法。而又云：“三陰直中，初無表邪，而溫劑太過，遂令寒退熱生，初終異轍，是不可以不謹。[5]35”丁甘仁常用和法輔助溫法，以少陽為樞調(diào)其寒熱，防其寒熱化生?！抖「嗜梳t(yī)案·濕溫案》中有一病例：朱姓兒童濕溫1月有余，仍然身熱腹痛，且大便溏泄，身體浮腫，腹大如鼓，舌苔灰黃，脈象濡數(shù)，前醫(yī)認為疳積所致，便投以清熱消食之藥。而實為邪入三陰，邪在厥陰則四肢欠溫，在太陰則腹脹且痛，在少陰則泄瀉不止。衛(wèi)陽不入陰則發(fā)熱，水濕泛濫，遍體浮腫。丁甘仁辨證之后，附子、干姜、白術(shù)、陳皮、大腹皮、連皮苓與柴胡、潞黨、炙草合用，既溫陽利水、祛脾胃虛寒又和利樞機。該方實為真武、理中、小柴胡復(fù)方，可謂少陰、太陰、少陽并治。

3.2 輔以下法

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實者，散而瀉之?！毕驴芍螡M、實、滯等證，下法多用于通腑泄熱，亦可解陽明腑實之病。和法多用于祛半表半里之邪、和臟腑氣血，常用于治療寒熱錯雜、虛實并見的病證。而兩法常常可以并用，丁甘仁多用和法與下法治療邪滯少陽合并腑氣不通之病。前文諸姓婦女的病例中，就用柴胡、黃芩配合清寧丸、桃仁泥、絳通草、生蒲黃等通瘀泄下之藥，在和解樞機同時引瘀熱下行，下法與和法并用，一剛一柔，共防疾病進一步陷入厥陰，及時解決瘀熱互結(jié)、邪無出路的棘手問題。

3.3 合以清法

《素問·至真要大論篇》中有：“熱者寒之”，清法便出自此言。程國彭把清法列為八法之一，《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中言：“清者，清其熱也。臟腑有熱則清之。[5]31”丁甘仁把清法與和法聯(lián)合運用于寒熱往來、熱劇渴飲甚則神昏譫語的情況。醫(yī)案中有一濕溫病例(下文中有詳述)：趙童濕溫數(shù)月不解、身熱背寒、熱盛譫語，丁甘仁用熟石膏配合柴胡、黨參、半夏等藥固本去標(biāo)。再小柴胡合白虎湯之外加以健脾護胃之藥，一攻一守，既緩解樞機不利又增其正氣防生他變。

3.4 兼以消法

“本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[5]25，此為《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中消法的定義。廣義的消法就是消散人體原本沒有的病理產(chǎn)物。丁甘仁亦把和法與消法合用。其醫(yī)案中有一濕溫病例，在此病例中消法與和法并用，利用淡滲之藥消散中焦?jié)裥啊ｔ檬夏行詽駵? d，有汗但壯熱依舊，口干口渴，納差泛惡，小便紅而渾濁，心煩失眠，時而譫語妄言，苔黃，脈弦滑而數(shù)。丁甘仁認為此為太陰、陽明同病，且有溫化熱、濕化燥之勢，投以蒼術(shù)白虎湯加減，服后癥狀減輕。三診之時出現(xiàn)寒熱往來之象，仍有納差胸悶，且脈象左弦數(shù)，右濡滑。他認為伏邪移于少陽，蘊濕留戀中焦，胃失降和。故用軟柴胡、仙半夏、酒黃芩配合赤苓、枳實、炒竹茹、通草、鮮藿佩、澤瀉，成和消共施之法。方中在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，保留苦降、辛散，加以芳香淡滲之藥，使伏匿之邪從樞機而解，濕熱從小便而出。

4 秉承孟河之風(fēng)

4.1 廣用健脾和胃之品

《丁甘仁醫(yī)案》有關(guān)小柴胡湯的病例中，八成病案中加入了調(diào)補脾胃的藥物，常用的有谷芽、茯苓、陳皮、薏苡仁、白術(shù)等。高頻次運用健脾和胃藥是其小柴胡湯加減運用的一大特色。究其源頭，孟河醫(yī)家素來重視對脾胃的顧護，其中馬培之尤為突出，認為“土能載萬物，倉稟能貯萬物，達道能聚萬物，所以胃之為病，倍于他處?！弊鳛轳R培之的門人，丁甘仁將“顧護脾胃”很好的延續(xù)[1]，從用藥頻次上便可見一斑?！抖「嗜梳t(yī)案》所用的459味藥物中，白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、茯神這6味藥(歸經(jīng)屬脾或胃，并有健脾和胃作用)使用頻率均在170次以上，而頻次170次以上的藥物僅有8味[6]。在丁甘仁運用小柴胡湯加減的病案中便是如此，格外注重調(diào)護脾胃。

濕溫案中有一病例，趙姓兒童患濕溫1個月多，身熱且時而畏寒，嚴重時譫語鄭聲，口渴喜熱飲，小便色紅，形瘦納差，舌紅苔薄黃，脈虛弦數(shù)，有白疹出現(xiàn)但不多。由于病程長導(dǎo)致正氣不足，太少之邪未罷，濕邪停留于膜原，樞機不和。其恐其正氣不足難以抵邪再生他變，故擬小柴胡合桂枝白虎湯加減，達固本去標(biāo)之效。原方：潞黨參一錢五分，軟柴胡一錢，生甘草五分，仙半夏二錢，熟石膏三錢，赤茯苓三錢(朱砂拌)，炙遠志一錢，川桂枝八分，通草八分，澤瀉一錢五分，焦谷芽三錢，佩蘭葉一錢五分。方中黨參、甘草藥味皆甘，助少陽之氣驅(qū)邪外出，同時預(yù)防太陰之變，恐脾胃再生變遷，而在除和法、清法之外，方中又特意加入焦谷芽、佩蘭進一步加強對脾胃的固護。服藥后，往來寒熱漸退，譫語亦不發(fā)作，白疹漸多，脈濡數(shù)。并認為太少之邪已有外達之勢。但患者仍有乏力、納差、口干不欲飲等癥狀。丁甘仁分析其為脾胃鼓舞無權(quán)，故在上方的基礎(chǔ)上去除石膏、桂枝、通草，并減少其他藥物用量，又加入橘白和胃化濁，同時生熟谷芽并用增強和中健脾之功，最后加入生姜、紅棗助胃氣進一步恢復(fù)。該病例中丁甘仁唯恐傷其脾胃，在運用經(jīng)方時大多如此。

4.2 鮮用猛峻急功之藥

費伯雄在《醫(yī)醇賸義·自序》中有言：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”[7]，該句講的是用藥需和緩平淡。和緩輕靈是孟河醫(yī)家較為突出的用藥特點。所謂“和緩”“和”則無猛峻之劑，“緩”則無急切之功。丁甘仁在對經(jīng)方進行加減時也考慮到“和緩”的用藥原則，常用藥物大多為平淡之藥，鮮品、食品皆為方中?？?，有毒、味重、性猛之藥很少使用；不僅如此，考慮到百姓經(jīng)濟能力，貴重之藥也很少使用，方藥大多不貴[5]。以小柴胡湯的應(yīng)用為例，在丁甘仁明確運用小柴胡湯的病例中，單味藥用量最大三錢、最小四分，而且用藥多為平淡之藥，峻猛之藥鮮有。只是在邪入三陰時用過熟附片八分，熱盛譫語時用熟石膏三錢。雖然運用了石膏和熟附片之類，但在用量上盡量減少，在不同的炮制類型上也反復(fù)斟酌，力求減輕猛峻之性。加入的藥物也大多是谷芽、荷葉、茯苓、陳皮、白術(shù)等平淡之藥。方中雖鮮有猛峻，但往往能力挽狂瀾、轉(zhuǎn)危為安，其四兩撥千斤的技藝，離不開精準(zhǔn)的辨證及巧妙合理的藥物配伍。

4.3 活用不同炮制之味

丁甘仁用藥一向精準(zhǔn)考究。在準(zhǔn)確辨證之后，力求精準(zhǔn)用藥，達到最佳的治療效果。丁甘仁著有《藥性輯要》，這本書是研究藥物性味、功用及禁忌的書籍，從中可以看出其用藥考究的特點。以銀花為例，《丁甘仁醫(yī)案》中出現(xiàn)了5種與銀花相關(guān)的藥物，分別是金銀花、銀花露、凈銀花、炒銀花、銀花炭，對應(yīng)的病情證候皆不相同。具體到小柴胡湯方加減運用中，黨參要山西長治的潞黨參、半夏分仙姜、甘草分生炙、黃芩常酒制，用藥細膩至極。

如甘草，《藥性輯要·卷上》中有：“甘草生用氣平而瀉火，炙用氣溫而補中。甘能作脹，中滿者忌之，嘔家酒家亦忌。[8]”以上文趙童為例，病人身熱譫語，用炙甘草恐有助邪之患，而小柴胡湯苦、辛、甘并用，缺一不可，故改炙甘草為生甘草，保留甘味且有瀉火之功。再如半夏，姜半夏中有姜的功效，仙半夏中有甘草的功效。當(dāng)病人有少陽證兼具咳嗽或者嘔惡時，丁甘仁多用姜半夏，而病人寒熱往來又需要行氣理痹開郁時多用仙半夏。

丁甘仁常用不同的炮制方法彌補藥物的不足，或用藥性相似而更符合當(dāng)前病情的藥物代替原藥。總體上看，他很少放棄對疾病有重要作用的藥物，如有不足之處往往以巧妙的方式將其彌補，這體現(xiàn)了他靈活多變的用藥風(fēng)格，也是其經(jīng)方運用的特點之一。

5 結(jié)語

《丁甘仁醫(yī)案》中傷寒案全部依據(jù)六經(jīng)辨證用藥，風(fēng)溫案中經(jīng)方的使用占到2/3，濕溫案中也有四成。丁甘仁常用經(jīng)方且善用經(jīng)方，對經(jīng)典爛熟于心。經(jīng)筆者探究其經(jīng)方運用頗具特點：首重病機與辨證，抓住核心主證，決定經(jīng)方運用與否；之后把握經(jīng)方組方思路，確定用藥組對；最后根據(jù)病機合用他法，加入其他藥物；同時用藥極為精細考究，力求達到最佳藥效，經(jīng)方的運用也體現(xiàn)他注重病機、善用經(jīng)典的理法特點以及靈活多變、和緩輕平的方藥特點，丁甘仁對經(jīng)方的運用思路非常值得被當(dāng)今臨床所借鑒。