陳文霞治療上氣道咳嗽綜合征臨證經(jīng)驗

王淑敏,陳文霞,周莎莎,張玉丹

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)是由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導致以咳嗽為主要表現(xiàn),或伴相應的鼻部癥狀和體征的一組臨床綜合征[1]。最新流調學研究表明,該病在我國兒童慢性濕性咳嗽病因構成比中達39.73%,是1歲以上兒童慢性濕性咳嗽的首要病因[2]。然而,UACS所致兒童慢性咳嗽的診斷缺乏特異性,部分兒童慢性咳嗽屬于隱匿性UACS,若治療方法不當,則使病情反復、纏綿難愈[3]。

陳文霞教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科重癥醫(yī)學科主任,師從名老中醫(yī)丁櫻教授,從事臨床工作20余年,勤于治學,學驗俱豐,師古而不泥古。筆者有幸跟師侍診,見治病之手言,對陳文霞教授治療上氣道咳嗽綜合征臨證經(jīng)驗有所感悟?，F(xiàn)從病因病機、治則方藥及驗案舉例3個方面介紹陳文霞教授治療上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗。

1 病因病機

中醫(yī)并無對該病的明確病名,依據(jù)咳嗽、咳痰、流涕、打鼾等臨床癥狀,多將該病歸于“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻淵”“鼻鼽”“喉痹”等范疇。對于本病的病因病機目前尚無統(tǒng)一認識?！端貑枴の迮K別論》載：“五氣入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻為之不利也?！薄睹}因證治》載：“有寒有熱,寒邪傷于皮毛,氣不利而壅塞。熱壅清通,氣不宣通。”《辨證錄》載：“夫肺竅通于鼻,肺受風寒之邪,而鼻竅不通者,阻隔肺金之氣也。”提示肺與鼻的相互作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究指出,鼻、咽喉、氣道、肺共同組成人體的呼吸系統(tǒng),四者生理結構相互關聯(lián),病理變化也相互影響,故陳文霞教授認為UACS病位主要在鼻、咽喉、肺,病因病機多從風、火、痰論之[4]。

1.1 從“風”言 陳文霞教授論“風”有二,其一為傳統(tǒng)“風”,即《素問·風論》所載“風者百病之長也,至其變化乃為他病也”,風為百病之始,其性輕揚、善行數(shù)變;其二為現(xiàn)代“風”,指外界的霧霾、粉塵、毛屑、花粉等致敏物質侵襲機體,誘發(fā)鼻塞、噴嚏、流涕、眼癢、流淚、風團、瘙癢等具有風邪特點的證候[5]。小兒五臟成而未全,全而未壯,易虛易實,易寒易熱,易感外邪而致病。風淫為首,夾寒夾熱,侵襲肺表,肺氣不利,宣肅失職,則鼻不利,故鼻塞、流涕,兼見咳嗽,多為隱匿性UACS,臨證多不能“既病防變”,要重視早期鼻病的護理,以防進一步發(fā)展為以“痰”為主的反復咳嗽、咳痰癥狀。

1.2 從“痰”言 陳文霞教授從“痰”論有三。一為聞之有聲的痰液,《靈樞·九針論》載“肺者,五臟六腑之蓋也”,《筆花醫(yī)鏡·臟腑證治》言“肺主氣……其性嬌嫩”,《靈樞·六節(jié)藏象論》載“肺者,氣之本”,肺居高位,性嬌嫩,主氣司呼吸,故易感外邪,氣機失調,津液不布,生飲生痰,而致咳嗽。二為異形之痰的涕,《素問·宣明五氣》載“五臟化液……肺為涕”,痰涕同屬敗津腐液,即“痰涕同源”,望診可見咽后壁痰涕黏附及淋巴濾泡增生,涕液倒流至咽喉而誘發(fā)咳嗽,體位變化時咳嗽加重。三為無形之痰,望診見患兒目下、鼻翼旁發(fā)灰,喜清嗓,口唇微張,問診多有胸悶、異物感,入睡時翻滾踢被,眠時趴臥、打鼾等,陳文霞教授遵諸般怪象從痰論治,從無形之痰阻滯氣機、影響臟腑功能論之。

1.3 從“火”言 《宣明論方·小兒門》言“大概小兒病在純陽,熱多而冷少也”,《幼科要略》載“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多”,《醫(yī)學源流論》亦載“概小兒純陽之體,最宜清涼”。陳文霞教授認為風痰戀肺,久而不解,遇小兒“陽常有余,陰常不足”之體,濕痰化熱痰,熱盛氣津耗傷,多見黏痰量少、咳出困難、急躁易怒等,而肺與大腸相表里,故又發(fā)大便干、腹痛等癥,更有甚者,氣虛血滯而致脈絡瘀阻,痰瘀互結,則見腺樣體肥大、打鼾等表現(xiàn)。

2 治法方藥

陳文霞教授認為咳嗽起于鼻,發(fā)于肺,而不止于肺,治療時提出治肺不止于肺,肺鼻同治,重在治鼻,臨床驗證方藥如下。

2.1 桂枝湯加減 桂枝湯證起于感冒或不感冒,感冒則太陽中風,不感冒者則營衛(wèi)失和;心肺之氣通于鼻,心主血屬營,肺主氣屬衛(wèi),心肺有病,鼻則不利。心有病則營血瘀滯,肺有病則腠理閉塞,營衛(wèi)病則鼻塞、噴嚏、清涕等,故治療在于滋陰與和陽。桂枝湯多用于隱匿性UACS,早期咳嗽不甚明顯,以鼻部癥狀為主。鼻塞加細辛,清涕加辛夷、蒼耳子,鼻癢加蟬蛻、僵蠶,反復發(fā)作加防風、荊芥,頭痛加川芎,皮疹加地膚子、徐長卿、白鮮皮。

2.2 小柴胡湯或龍膽瀉肝湯加減 鼻淵證有太陽、督脈之火,上連于腦,則津津不已,又稱腦漏。膽熱移于腦,則濁涕不止。肝膽濕熱上熏,或督脈之火高移,皆可致腦病。膽在經(jīng)屬少陽,邪從少陽出,小柴胡湯主之。但少陽達表遼遠,內逼三陰,則汗之亡陽、亡陰,下之傷胃,故升發(fā)少陽解郁,方選龍膽瀉肝湯?！澳居暨_之”“火郁發(fā)之”,柴胡清肝膽之火,解少陽之郁,黃芩、梔子清瀉肝膽之火;肝為多血之臟,邪熱熏蒸,釀生肝膽濕熱,木通、澤瀉、車前子清熱利濕;當歸養(yǎng)血充髓;桃仁、絲瓜絡活血通絡;黃濁涕多不易清除者,加皂角刺、魚腥草、薏苡仁、敗醬草透膿;黃芪補氣扶正;甘草調和諸藥。頭昏、頭痛,加川芎、天麻、夏枯草養(yǎng)血平肝;鼻出血則為木火刑金或熱血妄行,血隨氣發(fā)于鼻,加白茅根、桑白皮、藕節(jié)炭清熱涼血止血;桑葉、荷葉、側柏葉升清陽而降濁陰。

2.3 桑菊飲加減 太陰風溫但咳,身熱不甚,微咳者,以辛涼輕劑,桑菊飲主之。久咳入絡,易兼瘀血,加蟬蛻、僵蠶,取走肝經(jīng)、入絡搜風之功,祛痰化瘀,活血通絡;若兼清嗓子、咽喉如有異物梗阻感,加射干、木蝴蝶利咽祛痰;兼見大便困難,質干、腹痛時發(fā)時止,加厚樸、枳殼行氣通便,延胡索、香附平肝木之氣。

2.4 消瘰丸方加減 陳文霞教授認為,久咳兼腺樣體肥大,不單屬痰熱郁結,更兼血瘀,選用消瘰丸加減治療。原方中浙貝母、玄參、牡蠣清熱化痰、軟堅散結;久病兼瘀,瘀血入絡,加赤芍、夏枯草清肝火、涼血活血散瘀;僵蠶、蟬蛻搜風走絡,助赤芍通絡化瘀散結;甘草調和諸藥。諸藥共用,共奏化痰散結、活血化瘀之效。

3 驗案舉例

患兒,女,6歲,2018年4月6日就診。主訴：間斷打鼾半年余,咳嗽1個月余。半年前患兒出現(xiàn)間斷打鼾癥狀,家長未予重視。1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳痰,鼻塞、流清涕,于當?shù)亻T診就診,予頭孢、易坦靜口服效不佳?，F(xiàn)仍咳嗽,晨起、夜間明顯,喉間有痰,黃涕,無發(fā)熱,納眠一般,大便干結,性情急躁,舌苔黃厚膩,脈滑數(shù)。查體：神志清,精神可,鼻翼外翻,齒列不齊,唇厚,咽紅,咽后壁可見黏性分泌物,扁桃體Ⅱ度腫大,心肺聽診未見明顯異常,腹平軟,肝脾未觸及,雙腎無壓痛、叩擊痛,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。鼻咽部DR顯示：腺樣體肥大。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽(痰熱壅肺)。治宜清肺化痰、宣肺止咳,方選桑菊飲加減。藥物組成：桑葉10 g,菊花6 g,苦杏仁6 g,連翹12 g,甘草片3 g,蘆根15 g,絲瓜絡10 g,蟬蛻10 g,僵蠶6 g,紫菀10 g,黃芩片10 g,枇杷葉6 g,檳榔10 g,萊菔子10 g,5劑。同時聯(lián)合鼻腔沖洗。二診：咳嗽、咳痰、大便干等癥狀明顯好轉,仍有打鼾,偶有頭痛。治宜化痰散結、行氣化瘀,方選消瘰丸加減。藥物組成：玄參10 g,煅牡蠣30 g(先煎),浙貝母10 g,瓜蔞10 g,夏枯草10 g,赤芍10 g,皂角刺6 g,山慈菇10 g,蒼耳子10 g,辛夷6 g(包煎),川芎10 g,甘草片6 g,14劑。三診：癥狀明顯緩解,打鼾、鼻塞癥狀明顯緩解,頭痛消失。原方去川芎,繼服10劑。四診：患兒偶有打鼾癥狀,性情較前溫和,繼予上方10劑,隨訪1個月未見復發(fā)。

按語：陳文霞教授辨該病病因病機多從風、火、痰論之,認為不單以某一病因發(fā)病,且有癥狀緩急之分。本案患兒為三者夾雜而致病,首診以咳嗽、打鼾并見,咳嗽為急,故急則治其標,治宜清肺化痰、宣肺止咳,方選桑菊飲加減,聯(lián)合外治鼻腔沖洗,內治與外治并重,祛痰止咳為主,加檳榔、萊菔子行氣導滯等。二診時咳嗽明顯緩解,緩則治其本,以化痰散結、行氣化瘀為治則,治其打鼾之癥,方選消瘰丸加減,兼見頭痛加川芎。2周后訴打鼾好轉,頭痛消失,效不更方,去川芎,繼服10劑。故臨證把握緩急、標本分時治之,是治療該病的關鍵。

4 小結

陳文霞教授在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn),上氣道咳嗽綜合征患兒的臨床表現(xiàn)并不單純以咳嗽為主,且部分患兒早期單以鼻部癥狀為表現(xiàn),鼻炎、鼻竇炎在該病中占顯著位置。早期關注鼻部問題,積極有效控制鼻部癥狀至關重要。陳文霞教授指出“肺鼻同治,重在治鼻”,體現(xiàn)其對該病的獨特見解,值得臨床進一步探討。