安阿玥治療非特異性功能性肛門直腸疼痛經(jīng)驗?

王春暉，王 茜，馮大勇，馮月寧，白志勇，安阿玥

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科，北京 100102)

安阿玥教授為第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，建設(shè)有安阿玥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。他從醫(yī)近50載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐，師古而不泥古，善于各種疑難、復(fù)雜肛門直腸疾病的手術(shù)和保守治療，所創(chuàng)立的肛腸病“安氏療法”在治療肛腸疾病方面獨樹一幟。對于非特異性功能性肛門直腸疼痛，臨證時以整體觀念為原則，從氣血論治，并注重與五臟的聯(lián)系，取得了較好療效。

非特異性功能性肛門直腸疼痛(unspecified functional anorectal pain)是功能性肛門直腸疼痛的3種形式之一，臨床以肛門直腸功能性疼痛為主要特征，還可伴局部墜脹、異物、灼熱感等自覺癥狀。該病發(fā)作時間短則數(shù)日長則數(shù)月數(shù)年，常久治難愈，嚴(yán)重影響病患的生活質(zhì)量。近年來，該病發(fā)病率有上升趨勢[1]，發(fā)病年齡多在40～70歲，女性多于男性。國外也有資料顯示，男性和女性在患病率上沒有明顯差異[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不完全明了，在中醫(yī)學(xué)理論體系中，該病屬“郁證”“痛證”“臟躁”“虛勞”等范疇，現(xiàn)將其治療本病的主要經(jīng)驗介紹如下。

1 重整體，明病因析病機(jī)

“非特異性功能性肛門直腸疼痛”以肛門直腸功能性疼痛為主要表現(xiàn)，其發(fā)病部位在肛門直腸，屬于中醫(yī)學(xué)“魄門”疾患?！捌情T”相關(guān)論述首見于《素問·五臟別論篇》云：“魄門亦為五臟使”，明確指出魄門與五臟有密切關(guān)系。王冰認(rèn)為“魄門”之稱謂，是因其位于大腸的下端，大腸與肺為表里，肺主魄，故稱“魄門”[3]。魄門與五臟的聯(lián)系在生理病理上均有體現(xiàn)。在生理上，魄門依賴五臟的支配，如心神的主宰、肝氣的條達(dá)、脾胃的升降、肺氣的宣肅、腎氣的固攝[4]，方能不失常度，而為臟腑行使排泄糟粕、濁氣的職能。而在病理上，魄門功能、感覺等異常，主要由五臟功能異常引起，是五臟病理變化的直觀反映。如《血證論》曰：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者；有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也?！币虼税舶h強(qiáng)調(diào)非特異性功能性肛門直腸疼痛雖為魄門之病變，但主要與五臟相關(guān)，尤與肝脾腎三臟關(guān)系密切，不同原因引起的肝、脾、腎功能異常均可進(jìn)一步導(dǎo)致本病的發(fā)生。

如飲食不節(jié)或勞倦過度致脾胃虛弱，可使氣血生化乏源，久致氣血兩虛，氣虛不能行血，血行無力則成瘀，氣血不榮于魄門，瘀血閉阻于魄門則可致其疼痛。再如情志不調(diào)，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，疏泄失司，致氣機(jī)不暢、氣不行血而成瘀，木郁乘土，脾土不能化氣生血而致虛。又如久病耗傷，可致精血不足、肝腎陰虛，血虛則氣少，氣少則無力行血而致血瘀。氣和血廣泛分布、運(yùn)行于各個臟腑形竅乃至全身，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。人體各組織器官的正常生理活動，依靠氣和血的溫煦、濡潤、滋養(yǎng)而得以維系。如氣血虧虛、不能濡養(yǎng)肛門、直腸，則可發(fā)為疼痛，即“不榮則痛”；凡氣虛、氣滯、氣不助血運(yùn)行、血行遲滯或血溢脈外而停蓄體內(nèi)則形成“瘀血”，瘀血阻礙氣機(jī)，又可使肛門、直腸經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，亦可發(fā)為疼痛，即“不通則痛”。故認(rèn)為本病病機(jī)總屬氣血虧虛不能榮養(yǎng)，瘀血內(nèi)停閉阻脈絡(luò)，此亦為發(fā)病之本，發(fā)病時以二者其一為主或兩者并重。肝、脾、腎功能不調(diào)則為致病關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為脾胃虛弱、肝氣郁滯、肝腎陰虛等。

2 析病機(jī)，立治法精遣方

基于以上對于非特異性功能性肛門直腸疼痛中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)的認(rèn)識，治療時安阿玥主要從氣血著手，強(qiáng)調(diào)氣血同調(diào)，同時注重健脾胃、舒肝氣、補(bǔ)肝腎，以資生氣血、通暢經(jīng)脈、調(diào)和臟腑，從而達(dá)到整體治療、標(biāo)本兼治的目的。因氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)是致病之本，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血、活血祛瘀、通絡(luò)之法應(yīng)貫穿于治療始終。具體臨證之時，以一方為主隨癥加減變化，但同時還應(yīng)辨清證候，緊守病機(jī)，注重整體調(diào)節(jié)、探究病源、顧護(hù)五臟，臨證時因時因地因人制宜，注意臟腑之間通過陰陽五行等方面構(gòu)成的內(nèi)在聯(lián)系。

2.1 基本治法與方藥

法隨證立，方從法出，針對主要病機(jī)，安阿玥以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)化裁，自擬“益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)”經(jīng)驗方。藥物組成：生黃芪60 g,白術(shù)10 g,山藥10 g,全當(dāng)歸12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,炙甘草6 g。方中生黃芪為補(bǔ)氣之要藥，大補(bǔ)脾胃元氣，可助脾胃運(yùn)化之功能得復(fù)，且具補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行滯之效[5]，祛瘀而不傷正，并助褚藥之力，重用為君藥；白術(shù)、山藥亦具有益氣之功效，兩者相須為用，共助君藥補(bǔ)氣而不傷正，為臣藥；當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，與黃芪1比5比例共用，乃取當(dāng)歸補(bǔ)血湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)之意，加強(qiáng)益氣養(yǎng)血之效；當(dāng)歸分為當(dāng)歸身、當(dāng)歸尾和全當(dāng)歸，當(dāng)歸身善補(bǔ)血，當(dāng)歸尾善活血，全當(dāng)歸兼具二者之功效。本方中當(dāng)取全當(dāng)歸為佳，養(yǎng)血活血，有祛瘀而不傷好血之妙，亦為臣藥；川芎乃“血中之氣藥”，既能活血祛瘀以通脈，又能行氣化滯以止痛[6]；山甲、地龍可通經(jīng)活絡(luò)；桃仁、紅花活血祛瘀止痛，共為佐助之藥；炙甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，兼具補(bǔ)虛之效。諸藥配伍，動靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，活血不傷正，可使氣血旺、瘀血祛、經(jīng)絡(luò)通。

2.2 脾胃虛者論治

《嚴(yán)世濟(jì)生方·嘔吐論治》云：“蓋胃受水谷，脾主運(yùn)化，生血生氣，以充四體者也”。脾胃乃后天之本、氣血生化之源，具有把飲食水谷運(yùn)化為氣血精微的作用，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸以滋養(yǎng)臟腑及全身的生理功能[7]。以脾胃虛弱、氣血乏源為主要致病因素的非特異性功能性肛門直腸疼痛，多表現(xiàn)為隱痛、空痛、綿綿作痛等虛證疼痛，動則加重或伴有刺痛、肛門下墜感等。臨證所見一般癥狀還包括食少納呆、腹脹便溏、少氣懶言、神疲乏力，或有自汗、心悸頭暈、面色萎黃、精神不振、伴舌質(zhì)淡白或暗邊有齒痕，脈細(xì)弱或澀等。

此證立法，應(yīng)以健脾胃、補(bǔ)氣血為綱兼活血祛瘀，方藥以上述經(jīng)驗方為基礎(chǔ)化裁：黃芪60 g,白術(shù)10 g,山藥10 g,黨參12 g,砂仁9 g,白芍10 g,赤芍10 g,全當(dāng)歸12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,炙甘草6 g。方中重用黃芪以益氣健脾、補(bǔ)氣生血，為君藥；黨參、白術(shù)、山藥、砂仁共用益氣健脾，行氣化濕，既補(bǔ)脾氣又使脾氣得以運(yùn)轉(zhuǎn)，為臣藥；白芍養(yǎng)陰血，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，還可制君臣之溫燥；全當(dāng)歸、川芎聯(lián)用，活血同時使補(bǔ)而不滯、滋而不膩；山甲、地龍活血通絡(luò)，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥為使藥。綜觀全方，共奏健脾胃、養(yǎng)氣血、活血祛瘀之功效，可使魄門痛緩。如伴腹脹納呆癥狀明顯者加焦三仙各9 g，汗出畏風(fēng)者加防風(fēng)6 g，肛門隱痛伴灼熱感明顯者加知母9 g、鱉甲6 g。

2.3 肝氣郁滯者論治

肝氣郁滯者常以情志不調(diào)為因。宋·陳無擇首次提出情志致病理論，其《三因極一病證方論》曰：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚……雖七診自殊，無逾于氣”，并認(rèn)為情志致病首先影響臟腑氣機(jī)[8]。五臟之中肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽，情志不遂、臟腑氣機(jī)失調(diào)首先可致肝氣郁結(jié)，使肝之疏泄失司，而肝失疏泄又加重臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢和情志異常，因此兩者在病理上相互影響、相互促進(jìn)，如此往復(fù)常使病情逐漸加重。情志不調(diào)，肝木失于條達(dá)，疏泄不利，致五臟所“使”魄門發(fā)為本病者，可見肛門直腸脹痛、墜痛，且疼痛程度隨情緒變化而加重或減輕。臨證所見其他表現(xiàn)還包括情志抑郁或焦慮、胸脅或少腹脹痛、竄痛，善太息，納差，婦女可見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)，脈弦。

本證治法當(dāng)在益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)疏肝行氣，肝氣疏則氣機(jī)暢、五臟調(diào)。方藥：柴胡9 g,香櫞6 g,佛手6 g，當(dāng)歸12 g,白芍15 g,白術(shù)9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,炙甘草6 g。方中以柴胡疏肝解郁，既為君藥又為肝經(jīng)引經(jīng)藥；香櫞、佛手助柴胡疏肝解郁，還可理氣和中，使肝脾同調(diào)，為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，味甘可緩急止痛；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，歸芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，亦為臣藥；白術(shù)、炙甘草健脾益氣，實土以御木侮，使氣血生化有源；川芎、山甲、地龍、桃仁、紅花行氣祛瘀通絡(luò)，共為佐使藥，諸藥合用，肝郁得解則脾之運(yùn)化得復(fù)、氣血充，肝氣得疏則暢氣機(jī)、化瘀血，魄門之癥可祛。遇伴煩躁易怒或頭痛目澀、頰赤口干者加梔子6 g、丹皮6 g、生地9 g；面色萎黃、唇甲色淡者加熟地9-12 g；伴納差、脘腹脹滿者加砂仁9 g。

2.4 肝腎陰虛者論治

肝腎陰虛之證常由久病耗傷所致。腎陰又稱元陰、真陰，是人體陰液之本，對各臟腑組織器官起滋養(yǎng)、濡潤作用。《景岳全書》曰：“五臟之陰氣非此不能滋?！备侮幐谀I陰，肝腎同源，故肝腎之陰生理上相互資生，病理上亦相互影響。久病及腎，耗傷腎陰則肝陰亦虧，而成肝腎陰虛之證。五臟不得肝腎之陰滋養(yǎng)，在魄門可發(fā)為本病，表現(xiàn)為魄門隱痛、灼痛或伴刺痛，臨證所見其他一般表現(xiàn)還包括頭暈、煩躁、盜汗、失眠、手足心熱、腰膝酸軟、夢遺滑精等，舌體瘦，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)弦。

此證當(dāng)在上述基本治法基礎(chǔ)上加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力，方藥組成為上述經(jīng)驗方加熟地15 g,白芍20 g,女貞子6 g,墨旱蓮6 g。其中熟地補(bǔ)肝血、滋腎陰、益精髓?！端幤坊x》云：“熟地……專入肝臟補(bǔ)血…滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也”。白芍養(yǎng)肝血、斂肝陰，女貞子、墨旱蓮合為二至，補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血而不滋膩，為平補(bǔ)肝腎之劑，以上4味共用以滋肝腎之陰，使臟腑復(fù)得真陰之濡潤和滋養(yǎng)，合經(jīng)驗方益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)之功，可祛魄門之癥。伴胸脘脅痛者加川楝子6 g以疏瀉肝氣，兼口舌干燥、腸燥便秘者加桑椹9 g、玉竹9 g以生津潤燥。

3 典型病案

患者，女性，71歲，2018年6月20日初診:主訴肛門下墜、疼痛6個月。6個月前因瑣事與家人發(fā)生矛盾后出現(xiàn)肛門下墜、便意感，久蹲用力亦無大便排出，活動、家務(wù)勞動后更顯，夜晚尤甚，次日晨起后好轉(zhuǎn)。6個月來上述癥狀漸重，且近2個月時有肛門直腸疼痛，痛如針刺，休息后亦可緩解。發(fā)病以來納眠可，餐后胃脘脹滿，大便每日一至三行，為成形黃軟便，小便可。無腹脹、腹痛，常感勞累乏力。曾行骶尾部、盆腔CT、MRI及電子腸鏡檢查均未見異常。肛腸?？茩z查示肛周皮膚顏色正常，未見明顯增生；指診齒線以上直腸末端觸痛明顯，按壓后覺疼痛加重，直腸黏膜光滑，齒線處無凹陷及硬結(jié)，指套無染血和分泌物；肛門鏡下見直腸黏膜呈暗紅色，無糜爛及出血點，未見明顯腫物。癥見舌胖暗有齒痕，少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷非特異性功能性肛門直腸疼痛，中醫(yī)診斷腸郁(肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò))，治宜疏肝健脾、祛瘀通絡(luò)。處方：黃芪60 g,柴胡9 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,白術(shù)9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,女貞子6 g,墨旱蓮6 g,炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，分2次早晚飯后30 min服用。

2018年6月27日二診：患者訴肛門疼痛稍減，便意感明顯減輕，體倦乏力明顯緩解。癥見舌質(zhì)稍暗有齒痕，苔薄白，脈細(xì)，肛門直腸局部檢查較前無明顯變化。前方山甲、地龍均改為6 g，繼服14劑，煎服法同前。

2018年7月11日三診：患者訴肛門直腸疼痛、便意感消失，乏力倦怠感減輕，家務(wù)勞動后偶有肛門不適感，休息后可自行緩解。癥見舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。前方減山甲、地龍繼服14劑，每2 d 1劑，以緩調(diào)收功。

按語：本案病患為老年女性，本氣血不旺加之情志不暢而肝氣郁滯，乘克脾土致脾氣更虛，氣血化生不足，久之臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，血行不暢、瘀阻脈絡(luò)而發(fā)病，辨證屬肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)，治宜肝脾同調(diào)，疏肝郁、健脾胃、養(yǎng)氣血、通經(jīng)絡(luò)。方用補(bǔ)陽還五、逍遙、二至三方化裁而成，二至方中女貞子、墨旱蓮養(yǎng)肝腎之陰，不僅可制肝郁所化之火，還可充腎水使臟腑得以滋養(yǎng)。二診時乏力癥狀明顯緩解，但肛門直腸部疼痛及局部體征仍存，參舌脈可知，患者脾氣漸盛，瘀血仍存，故山甲、地龍倍量。三診時血瘀證已除，故減去該2味。治療全程以“益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)”一方為基礎(chǔ)，注重顧護(hù)五臟，且尤重肝脾腎，故臨床效效滿意。