張振宇精點力學手法治療胸長神經卡壓綜合征的臨床經驗?

潘珺俊，張振宇，范 肅，徐佳音，王成遠，司江濤，韓簫瀟，蘇 紅，萬友紅

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療部，北京 100102)

胸長神經卡壓綜合征是由于各種因素(牽拉傷、局部腫塊、疤痕、肌肉痙攣、無菌性炎癥等)導致起源于頸5(C5)神經根的胸長神經在中斜角肌處受壓后所引起的胸前、胸側壁和腋部不適、針刺樣疼痛等一系列臨床證候[1]。由于其支配前鋸肌，一旦受到卡壓前鋸肌麻痹、上肢外展功能受限，癥狀嚴重時可出現(xiàn)翼狀肩胛。由于這種疾病的臨床表現(xiàn)不典型，根據多個臨床誤診個案報道，患者常按頸椎病、肩周炎、心絞痛、膽絞痛等各類常見疾病進行就診，極易延誤病情，造成一定的經濟社會負擔，但尚無明確的發(fā)病率報道。張振宇教授從事臨床教學31年中，擅長采用皮部經筋精準推拿技術治療骨傷科疾病及內外婦兒多種疾病。曾參與部級以上課題多項，常年培訓帶教大量推拿專業(yè)人才。通過多年的臨床經驗，在胸長神經卡壓綜合征診斷和精準定位手法治療方面積累了一定的臨床經驗。

1 精點力學手法

精點力學手法指的是根據現(xiàn)代解剖學及現(xiàn)代軟組織損傷康復理論，結合中醫(yī)傳統(tǒng)經絡理論、辨證取穴理論，通過尋找精確的手法作用點，使用符合力學特性的推拿手法，達到舒筋通絡的作用，用于預防和治療疾病的推拿方法，簡稱精點力學手法?！熬c力學”諧音“經典力學”，其重點在按力的特性規(guī)范手法操作用力的技巧。

精點：精，精點深透之意。點，即手法的作用點。精點就是尋找精準的手法治療力的作用點。要成為精準的作用點可有幾個條件：一是深透到一定深度和層面。如《靈樞·小針解》：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”；二是解剖的孔竅或縫隙或筋結，《黃帝內經》所說的節(jié)、交、會等，如大多的慢性損傷，都是各種因素導致肌筋膜緊張高張力，繼而筋膜間黏連，表現(xiàn)為筋結、條索及功能受限。而相關神經和血管受累，表現(xiàn)為神經傳導和血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)疼痛、感覺異常、局部缺血和回流受阻，即是中醫(yī)“虛”和“瘀”的病理產物，如“不榮則痛”和“不通則痛”；三是經氣痹阻其間，外來或內生病邪留住其間。如大多數(shù)肌肉損傷都是反復扭轉、長時間牽拉的微損傷引起，這種損傷都是肌肉在牽拉過程中用力收縮或疲勞性收縮的結果，損傷(經氣痹阻)多發(fā)生在腱腹交界處，為手法或針刺的關鍵點。實際上這個點就是手法治療的地方，無論是通過中醫(yī)經絡還是西醫(yī)解剖得來的關鍵點，可局部也可遠端取穴。力學手法是通過力和能的轉換和使用達到治療目的，手法操作必須符合力的特性，即大小、方向、作用點力學三要素的完美結合。

臨床我們采用理筋類手法，以點按和撥揉法為代表，可緩解肌筋膜緊張高張力肌肉的伸縮性和穩(wěn)定性；剝離肌筋膜黏連，可提高肌筋膜的活動能力和靈活性，消除相關神經、血管受累，促進相關神經、血管的傳導和循環(huán)，達到舒筋通絡、養(yǎng)血榮筋的目的，即中醫(yī)所謂“按之血則氣散”“按之熱氣至”。

2 胸長神經卡壓綜合征的手法治療操作方法

胸長神經卡壓綜合征分為四步操作方法：首先按揉中斜角肌，中斜角肌起于第2至第7頸椎橫突后結節(jié)，止于到第1肋骨上緣外面，在前斜角肌和鎖骨下動脈的后方。因胸長神經與中斜角肌相鄰，中斜角肌異常如前斜角肌肥厚影響到該肌肉，或前、中斜角肌融合，或心理緊張性痙攣等原因時，可影響胸長神經。按揉位置在第2～7頸椎橫突背側(重點為C5橫突背側)及鎖骨上窩中斜角肌肌腹。中指或多指按揉中斜角肌起止點及鎖骨上窩肌腹部約3 min，指力以患者不感胸悶發(fā)堵為佳。此步驟以緩解中斜角肌痙攣；重點撥揉中斜角肌(在C5 起點)的腱性組織，同時配合緩慢旋轉拉伸，解除卡壓最為關鍵。

其次按揉肩胛內緣。操作者近端指間關節(jié)沿患者患側肩胛周圍撥揉，在肩胛內緣找到痛性條索，向肩胛下縫隙方向撥揉或叩擊顯得極為重要，以松解肩胛背神經支配的肩胛提肌和菱形肌。手法后能舒筋通絡、行氣活血，緩解痙攣，增強肌肉的活動能力，促進血液循環(huán)，有效地緩解肩背疼痛[2]。

再者按摩胸小肌。操作時操作者先將肩關節(jié)朝向髖部方向下拉，可感受到胸小肌的收縮。到上肢的主要神經、血管(臂叢、腋動脈、腋靜脈)在胸小肌下方穿行，易受到壓迫。此時部分患者有胸小肌的疼痛，伴有上背部肌肉疼痛，如菱形肌近肩胛處。另有部分患者因胸小肌緊張可能累及臂叢神經引起上臂麻木，特別是長時間抬高上臂時[3]。感受到胸小肌收縮后再進行撥揉，揉撥時患者可用3種體位。端坐位：囑患者上肢自然下垂，操作者站立身后，中指在喙突下緩緩柔和撥揉胸小肌；仰臥位：囑患者外展上肢，將指腹置于胸小肌外側緣，輕柔而緩慢地在胸大肌下方沿著肋骨表面撥揉；側臥位：患者上肢保持屈曲位并拉向前方，此時胸大肌舒張離開胸壁，并使乳腺離開按摩區(qū)域，手指沿著肋骨表面在胸大肌下面緩緩撥揉胸小肌，可令患者輕輕下拉肩胛骨，感知胸小肌收縮后操作。

最后按摩前鋸肌。前鋸肌大部分位于肩胛骨、背闊肌和胸大肌的深面，外展肩胛骨是前鋸肌獨有的功能，并與菱形肌拮抗[3]。前鋸肌在腋窩下方的部分比較表淺，按摩時宜使用緩慢、柔和的手法，因為沿著肋骨表面觸摸會引起痛癢感。此操作亦可有3種體位：俯臥位：患者輕微外展上肢以暴露前鋸肌，先定位胸大肌下緣然后定位背闊肌前緣，將手沿著胸大肌與背闊肌之間的肋骨放置。操作者用手指橫向肋骨方向按摩前鋸肌纖維。側臥位：患者側臥位，在肩胛骨內緣之下觸摸肩胛下窩，按壓前鋸肌附著區(qū)域。端坐位：操作者四指在腋窩下方輕微按揉前鋸肌。

自我康復鍛煉姿勢：菱形肌、斜角肌、前鋸肌自我拉筋法，簡稱“回頭望月”。鍛煉時兩腿分開與肩同寬，雙眼平視前方。頭頸向右后上方伸展，眼看后上方天空，好像仰望天空中的月亮一樣然后還原，再向左后上方做同樣動作。伸展時吸氣，還原時呼氣，該動作可重復6次。此旋轉動作時可以一側拉伸菱形肌、斜角肌和前鋸肌，而同時另一側放松。

3 典型病案

3.1 以“心臟疾患”就診

案1：管某，男，54歲，2019年3月11日首次初診：主訴左前胸痛4年?；颊?年前開始無明顯誘因左前胸疼痛每日不定時發(fā)作，疼痛呈間歇性刺痛或脹痛，偶爾左側胸壁或后胸壁痛，無上肢麻木、疼痛等癥狀，無頭暈頭痛、惡心嘔吐。懷疑自己患心臟病，于北京知名三甲醫(yī)院系統(tǒng)檢查，心電圖、超聲心動圖、Holter等未見明顯異常。冠狀動脈造影檢查有冠狀動脈粥樣硬化伴斑塊形成，常規(guī)給予口服他汀類降脂藥治療，上述癥狀未見緩解。之后反復多次往來于該院心血管科及急診科，心臟?？平ㄗh患者脊柱科或疼痛科就診，故來我科尋求治療。既往有小兒肌性斜頸史，15歲時右側頸項部行手術矯正，術后頸項向右側傾斜，頸椎左側凸。?？茩z查：患者正坐位，頭部向右側傾斜，觸診左側頸部肌肉緊張僵硬，左側C5橫突背側近胸鎖乳突肌后緣中點以及鎖骨上窩處按壓中斜角肌附著部有明顯酸脹感，并偶可引發(fā)向胸前部的放射感。左側輕度翼狀肩。頸椎X線檢查示頸椎順列向左側凸。臨床治療時患者坐位,術者位于患者背后,按揉頸項及肩背部，放松肌肉3 min；找到胸鎖乳突肌后緣中點附近壓痛點及鎖骨上窩中斜角肌附著點分別用拇指點按，持續(xù)15 s后放松5 s，循環(huán)點按各5 min；用拇指腹于胸鎖乳突肌后緣上下再次放松頸項部肌肉2 min。2019年3月13日二診:患者自訴治療后左前胸痛2 d未作，效不更法，繼續(xù)按上述手法進行治療。2019年3月25日三診:患者左前胸痛僅發(fā)作1次，自行活動頸肩部及點按痛點可緩解，再次以點按手法及放松手法進行治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)左側頸部肌肉有松弛，后電話隨訪偶有前述左胸痛癥狀，活動后可緩解，囑患者注意疼痛情況，如病情變化請及時就診專科。

按：該例患者雖為中年男性，屬于心臟疾病高發(fā)人群。但本例患者既無吸煙、喝酒史，且左胸痛癥狀反復持續(xù)4年，臨床癥狀及?？茩z查均不符合缺血性心臟病特點，診斷治療就應改換思路。本例患者小兒肌性斜頸史，15歲時行手術矯正，但仍頸項向右側傾斜，頸椎左側凸致左側頸部肌群(中斜角肌與胸鎖乳突肌)緊張僵硬，局部黏連，卡壓胸長神經。首次手法治療后癥狀改善明顯，3次治療后癥狀基本消失，提示左側胸長神經卡壓診斷無誤。臨床上左胸疼痛的患者，排除心臟疾患后應高度考慮脊柱相關性疾病。此時詳細詢問病史和體格檢查能提供一定的參考，如患者有否頸項部疼痛，尤其胸鎖乳突肌后緣及鎖骨上窩中斜角肌附著點有否明顯壓痛點，患側肩胛骨內緣“翼狀肩”的，應考慮胸長神經卡壓的可能性。

3.2 以“心理疾患及頸椎病”就診

案2：劉某，男，24歲，2019年1月14日初診：主訴左前胸痛刺痛1年。1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)左前胸刺痛，偶有心慌。懷疑自己患心臟病，于多家三甲醫(yī)院就診，查心電圖、冠狀動脈造影等均未見異常。因有抑郁傾向，?？仆扑]心理科就診。之后發(fā)現(xiàn)左胸疼痛的癥狀會隨頸部活動加劇，頸部向前探下頜前伸動作可誘發(fā)疼痛，在多家醫(yī)院骨科、中醫(yī)科、推拿科按頸椎病、頸心綜合征等行頸部調整手法，治療后癥狀未見改變，同時又頻繁出現(xiàn)左手臂麻木疼痛、左肩胛上角和內側緣酸痛不適，經人介紹來我科就診。檢查兩側對比觸診可見，左側胸鎖乳突肌后緣C5平面至鎖骨上窩一帶觸及較大的僵硬條索狀肌束，壓痛明顯，左鎖骨上窩處壓痛劇烈。頸椎X線示序列欠佳，頸曲反張。臨床治療讓患者以坐位，術后背后撥揉，中指自上而下輕柔橫撥左側頸部痛性條索狀物，以疼痛伴有舒適感為度。拉伸：拇指按壓鎖骨上窩痛點，囑其頭向右側傾斜并右旋，緩慢柔和牽伸左側痛性條索5～10 s，反復數(shù)次。以放松手法再次按揉頸部痛性條索狀物。上述治療結束后令患者左側頭并且前探下頜動作，左胸疼痛程度明顯減輕。按此手法1周3次，隔日治療，持續(xù)3個月后患者癥狀基本消失。

按：起源于C5的胸長神經分支受到卡壓時可出現(xiàn)胸前壁、胸側壁和腋下不適，有脹痛、針刺樣痛等，診療中觸診壓痛點和主訴癥狀最為關鍵。本例年輕患者由于左側中斜角肌緊張痙攣，導致頭頸部向前探下頜前伸動作可刺激胸長神經誘發(fā)疼痛，加之心理因素更加重斜角肌緊張。本例患者手法治療以左側胸鎖乳突肌痛點撥揉和肌肉牽伸最為關鍵。本患者病程較長，病情易反復，情緒低落，前期治療經過曲折，所以要事先與患者溝通好治療持續(xù)時間較長，不能強求速效；囑患者自己進行頸部拉伸鍛煉、熱敷等輔助治療。對患者要進行心理和身體的雙重調護，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.3 以“帶狀皰疹后遺神經痛”就診

案3：張某，女，26歲，右側頸胸背部疼痛3年?；颊?年前右側頸胸部帶狀皰疹后，按“帶狀皰疹后遺神經痛”口服止痛片、拔罐、針灸等治療，疼痛持續(xù)夜間明顯，頸部右側屈時疼痛加重且向右胸背放射。檢查示頸部及右側胸背部皮膚正常，頸部外觀可，右側胸鎖乳突肌后緣中點附近有顯著壓痛點，按壓時有向前胸及胸背放射感。右側翼狀肩，頸椎X線示頸椎曲度變直。臨床治療用拇指腹于右側胸鎖乳突肌后緣上下放松頸項部肌肉2 min，找尋右側胸鎖乳突肌中點附近痛點用拇指點按，持續(xù)15 s后放松5 s，循環(huán)點按各5 min;用拇指從上至下按揉右側肩胛內緣5 min，并囑患者每日自行頸肩部拉伸動作。以相同手法每周3次，隔日治療，持續(xù)治療1個月后患者癥狀消失。

按：本例患者帶狀皰疹后按后遺神經痛治療，效果不明顯，同時伴有頸部疼痛，尤其是胸鎖乳突肌中點附近的壓痛點提示轉換思路治療?；颊叱掷m(xù)治療1個月后疼痛消失，提示胸長神經卡壓診斷明確。另外患者翼狀肩的出現(xiàn)與其前鋸肌麻痹，前鋸肌癥狀長期不改變可最終導致胸小肌(前鋸肌的直接對抗肌)的適應性短縮[2-3]，其增加的被動張力將進一步促進肩胛骨的前傾和內旋姿勢，故囑患者繼續(xù)進行相關的頸肩背部訓練，有利于改善翼狀肩。

3.4 “肩周炎”就診

患者劉某，女，65歲，于2020年4月10日初診：主訴左肩疼痛15個月?；颊?5個月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩疼痛伴活動受限，肩前部疼痛明顯，夜間疼痛難忍連及乳房，常因疼痛無法安枕。外院根據肩周炎影像學表現(xiàn)先后行封閉治療(得寶松，復方倍他米松注射液)、中頻理療、紅光照射、限制活動及限制負重等治療均無效。近期開始又出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，患者先后在各大三甲醫(yī)院行心臟檢查、風濕類免疫學檢查及肌電圖檢查均未見明顯異常。?？茩z查雙肩左右外展上舉、內旋外旋等均能達到正常范圍。左肩關節(jié)前屈(上臂前平舉)明顯受限，前屈60°時即疼痛明顯，肩關節(jié)周圍壓痛不明顯。左肩喙突下方肌緊張壓痛明顯，左上肢放射痛陽性，左側乳房下緣有牽扯感。頸椎左側胸鎖乳突肌后緣約C5平面至鎖骨上窩肌緊張、壓痛陽性，左上肢放射痛陽性，左肩胛骨有沉重的牽扯感。肩胛骨兩側不對稱，左肩胛骨上移，內緣翼狀肩。左肩岡上肌出口位X線示左肩關節(jié)骨質疏松、肩周炎，頸椎X線示頸曲變直、頸椎骨質疏松，左肩核磁示左肩岡上肌肌腱變性，肩峰下滑囊炎。臨床治療時患者坐位，術者于患者背后按揉頸項及肩背部，放松頸部肌肉3 min；左側胸鎖乳突肌后緣中點附近壓痛點及左鎖骨上窩中斜角肌附著點分別用拇指點按，持續(xù)15 s后放松5 s，循環(huán)點按各5 min；用拇指腹于左側胸鎖乳突肌后緣自上而下小幅度柔和撥揉，再次放松頸項部肌肉2 min;用拇指小幅度柔和按揉左肩喙突下方胸小肌肌腱2 min。當日治療后夜間疼痛不明顯且迅速入睡。2020年4月15日復診:疼痛癥狀緩解，左肩關節(jié)平舉可持續(xù)10 s。守原法再次手法治療后疼痛癥狀基本已失，肩關節(jié)前屈活動正常。

按：因新型冠狀病毒肺炎疫情期間，本例患者就診前通過北京醫(yī)學會咨詢平臺進行了網絡遠程咨詢。這種遠程診療或咨詢以患者主訴為主，即使患者提供了完善的影像學、免疫學、肌電圖檢查等資料，仍不能隨意下診斷，此時便可體現(xiàn)出體檢的重要性，按其主訴及影像學表現(xiàn)很容易繼續(xù)陷在肩部疾患的治療中。面對面就診后體檢后發(fā)現(xiàn)，患者主訴之左側肩前喙突下方壓痛，有向左上肢及左乳房下方的放射痛，判斷為胸小肌(前鋸肌的直接對抗肌)痙攣短縮，按壓時產生疼痛且會刺激臂叢神經。中斜角肌與胸鎖乳突肌黏連，壓迫胸長神經導致頸椎左側約C5平面至鎖骨上窩肌緊張。胸長神經卡壓致前鋸肌無力造成肩胛骨兩側不對稱，左側肩胛骨上移，翼狀肩。斜角肌乃平靜吸氣肌，胸小肌乃用力吸氣肌，肌緊張會造成通氣不足，從而患者產生胸悶氣短。此例患者手法治療2次后癥狀基本已失，說明胸長神經卡壓綜合征明確診斷、精確定位治療的重要意義。當然如此類疾病在保守治療后患者癥狀持續(xù)，可采用現(xiàn)代醫(yī)學壓部位的封閉治療或者相關C5、C6神經根減壓手術。

4 討論

胸長神經起源于頸5～頸7(C5～7)的神經根。胸長神經支配前鋸肌，其作用為牽拉肩胛骨。起源于C5 神經根的胸長神經穿過中斜角肌(在C5 起點)的腱性纖維組織斜行向下, 因此當中斜角肌勞損、無菌性炎癥或肌肉痙攣時可導致起源于C5 神經根的胸長神經支卡壓。而且由于肩胛背神經和起源于C5 神經根的胸長神經在起始部常常合干, 所以兩者可一同被卡壓，可以出現(xiàn)肩胛內側緣痛[3-5]。胸長神經卡壓可以導致前鋸肌無力，肩胛骨就稍稍前傾并向內旋轉，臨床稱“翼狀”肩胛骨。時間一長，這種姿勢最終導致胸小肌(前鋸肌的直接對抗肌)的適應性縮短。胸小肌增加的被動張力將進一步促進肩胛骨的前傾和內旋姿勢。如果嚴重損傷致前鋸肌麻痹，肩胛骨失去了向上的旋轉力，肩胛骨不但不能被穩(wěn)定地固定在胸廓上，且無法抵抗三角肌的拉力，隨后三角肌的力會導致肩胛骨向下旋轉及肱骨部分抬高(外展)合并，出現(xiàn)患肩聳高[3-4]。

所以臨床上胸長神經卡壓可出現(xiàn)的癥狀非常多樣化，可能是頸痛、胸痛、背痛或者肩關節(jié)活動障礙，為避免誤診還需重視該病的鑒別診斷。如疼痛在左胸前區(qū)必須與心絞痛相鑒別； 如疼痛在右胸前區(qū)應與膽囊、膽道疾病等相鑒別。

張振宇認為在臨床診斷該病時要以體格檢查為重點，最明顯就是胸鎖乳突肌后緣中點附近有顯著壓痛點，此痛點按壓后也可能誘發(fā)胸前、胸側壁和腋部不適，針刺樣疼痛或脹疼，另外叩擊胸前可能誘發(fā)胸前刺痛。同時觀察后背有無可見的畸形，如單側內側翼狀肩，可囑患者雙手在墻上做俯臥撐。

張振宇臨床治療胸長神經卡壓時以按揉中斜角肌、按揉肩胛內緣、按揉前鋸肌及按揉胸小肌為基礎，手法宜緩慢而輕柔，重點撥揉C5橫突背側中斜角肌與胸鎖乳突肌黏連處(近天窗穴)，沿中斜角肌至鎖骨上中斜角肌肌近第1肋骨處(近缺盆穴)，以解除胸長神經卡壓最為關鍵；病程久者囑患者旋轉肩胛進行鍛煉，或做雙肩前推增力鍛煉，增強前鋸肌肌力；按揉胸小肌肌腱(近云門穴)，緩解胸小肌適應性縮短。上述的經穴位置亦提示，醫(yī)者可以采用針刺的方式進行治療，當然相關的穴位在頸、肩、胸部，操作時應考慮針刺的安全問題，盡量控制用針的深度與角度，避免深刺造成頸部神經、血管的損傷或者氣胸等風險。

中醫(yī)是講究整體觀的一門復雜學科，古代的中醫(yī)都是全科醫(yī)師，要求靈活辨證、整體思維。感謝時代的進步給現(xiàn)今的中醫(yī)提供了現(xiàn)代化的診斷技術和明確的解剖定位，以現(xiàn)代解剖學為基礎，根據經絡穴位理論及現(xiàn)代運動康復理論，通過辨證辨位，精準診斷，選擇最精準的操作部位并采用最恰當?shù)耐颇檬址ǎ云谶_到最佳、最快捷的療效。而一味排斥與不屑現(xiàn)代醫(yī)學并不是明智的選擇，要在其中尋求兩者的結合點才是正道。