白郡符從固護(hù)陽氣論治皮膚病經(jīng)驗(yàn)?

王遠(yuǎn)紅，李 慧，李曉陵，王紹瑩，姜德友，高 杰△

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；3. 中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣州 深圳 518106)

黑龍江省名老中醫(yī)白郡符(1921～1998)擅于應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》理論，辨治皮膚科疑難病證。通過考證研究白郡符存世著作、文獻(xiàn)資料及跟師學(xué)習(xí)的心得體會(huì)，發(fā)現(xiàn)其治療皮膚病重視“固護(hù)陽氣”。現(xiàn)從陽氣與皮膚病的生理病理關(guān)系及從固護(hù)陽氣辨治皮膚病思路與驗(yàn)案分析擷述如下。

1 陽氣與皮膚病的生理病理關(guān)系

《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。[1]”明確指出人身之陽氣對人體生命活動(dòng)的重要性及陽氣衛(wèi)外固護(hù)之功。陳修園《金匱要略淺注》指出，腠為“一身之空隙”；理為“皮膚臟腑之文理”，可以使“內(nèi)外井然不紊”[2]，可見皮膚腠理之生理功能。

皮膚腠理亦與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，尤其以肺、脾胃及膀胱經(jīng)為主。其中肺主皮毛，主一身之表，若脾胃虛弱、氣血運(yùn)化無源，導(dǎo)致正氣不足、外邪趁虛侵襲肌表，體表陽氣無力驅(qū)邪，邪陷難出，則可見皮膚瘙癢、風(fēng)疹團(tuán)塊等癥狀。風(fēng)邪善行而數(shù)變，故輕者皮疹此起彼消、走竄不定，重者風(fēng)疹團(tuán)塊逐漸蔓延、融合成片。又因肺居上焦為五臟之華蓋，開竅于鼻，門戶為咽，故外邪襲表，肺宣降失司，又可見鼻塞、流涕、咽癢、咳嗽、氣喘等癥狀。此外太陽經(jīng)經(jīng)脈最長，覆蓋肌表面積最大，為人體之藩籬，故若太陽經(jīng)經(jīng)氣充足則肌表固密，亦可抵御邪氣。

白郡符認(rèn)為陽氣衛(wèi)外之功包括3點(diǎn)，即溫養(yǎng)皮膚肌腠、肌表經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)皮膚代謝、排泄?jié)嵝?，保護(hù)機(jī)體、防御外邪侵襲。若衛(wèi)陽虧虛、腠理不密則外邪趁虛侵襲入經(jīng)發(fā)為癮疹、流注。正如《金匱要略》指出：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹。[3]”若腠理不固，風(fēng)濕熱毒等外邪浸淫，與氣血相搏、氣血凝滯、瘀滯肌膚則發(fā)為疥癬。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“此由風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖瑒t血?dú)夥駶?。[4]”若臟腑陽虛，陰寒濕毒內(nèi)生，加之邪氣趁虛外犯肌腠，肌腠代謝阻滯則發(fā)為冷疳瘡。如明·王拳《大河外科》曰：“夫冷疳者，臟腑虛寒，腠理毒惡，損傷榮衛(wèi)。[5]”

由此可知，陽氣不足為皮膚疾病發(fā)病的主要原因之一，故白郡符認(rèn)為無論是由風(fēng)寒濕熱毒等外邪侵襲衛(wèi)表，還是由內(nèi)生寒痰、瘀血、郁熱等病理產(chǎn)物停聚肌腠導(dǎo)致的皮膚病，其治療均當(dāng)重視固護(hù)陽氣、恢復(fù)皮膚代謝之生機(jī)動(dòng)力，促進(jìn)邪毒外出，加速疾病痊愈。當(dāng)代山西名醫(yī)門純德主張“人生當(dāng)以陽氣運(yùn)”，擅于應(yīng)用興陽溫經(jīng)祛寒法治療脈管炎(脫疽)等疑難病且療效顯著[6]。黃蜀[7]以溫陽法治療皮膚病，如真武湯治療陽虛水泛型丹毒，潛陽封髓丹治療虛陽上越型火赤瘡，麻黃細(xì)辛附子湯治療陽虛外寒型白疕均取得滿意療效，可見現(xiàn)代醫(yī)家對固護(hù)陽氣的重視。

2 典型病案

2.1 溫中助衛(wèi)，驅(qū)邪外出

白郡符認(rèn)為對于慢性蕁麻疹患者的治療不可一味驅(qū)邪，但當(dāng)顧護(hù)體表陽氣。并針對慢性蕁麻疹正虛邪戀的特點(diǎn)，喜用當(dāng)歸飲子加紅參溫中助衛(wèi)，驅(qū)邪外出。

案1[8]：周某，女，32歲，1995年11月30日初診：半年前因受風(fēng)而發(fā)作身軀癢疹，半年來全身瘙癢難忍，夜重，素有胃不舒，便和，脈緩弱，中醫(yī)診斷慢性蕁麻疹(陽虛血瘀型)。處方以當(dāng)歸飲子：何首烏30 g，當(dāng)歸25 g，羌活15 g，白芍15 g，白蒺藜30 g，防風(fēng)20 g，荊芥20 g，紅參15 g，黃芪50 g，生地40 g，炙甘草15 g，丹參15 g，3劑而愈。

按：當(dāng)歸飲子選自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》[9]，原方由四物湯加何首烏、白蒺藜、防風(fēng)、荊芥、黃芪組成。本患者為脾胃虛弱、氣血化生不足，故衛(wèi)陽不固加之感受風(fēng)邪侵襲肌表，血虛風(fēng)動(dòng)故風(fēng)勝則癢。方中生地、當(dāng)歸、白芍、川芎即四物湯，取其補(bǔ)血調(diào)血之意。生地可清熱涼血，黃芪補(bǔ)氣行滯，白蒺藜、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，何首烏解皮膚疹、疥、瘡、癬之毒，炙甘草調(diào)和諸藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。如此心血可補(bǔ)，運(yùn)行得暢，風(fēng)熱毒邪得清而皮膚瘡疥之癥自愈。因患者脈緩弱，中陽亦虛，故加紅參，紅參為人參之熟制品，較人參更溫，具有火大、勁足、功效強(qiáng)的特點(diǎn)，長于大補(bǔ)元?dú)?、回陽救逆、益氣攝血，與黃芪、炙甘草相配能夠溫中助衛(wèi)、扶正驅(qū)邪。加炮姜溫中補(bǔ)脾、守而不走，助氣機(jī)運(yùn)化。

白郡符認(rèn)為在慢性蕁麻疹的治療中固護(hù)陽氣尤為重要，此病纏綿難愈的根本原因在于表陽不足，正氣虧虛，故不可屢用或?qū)Ｓ们鍩峤舛緵鲅?，亦不可惟疏風(fēng)解表是從，否則可導(dǎo)致氣耗精失，使疾病愈加難愈。在辨證施治時(shí)，常常以黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，針對慢性皮膚病衛(wèi)外不固之證，或以紅參、炮姜溫脾補(bǔ)中，助肺氣衛(wèi)外。值得一提的是，應(yīng)用固護(hù)陽氣藥物時(shí)均應(yīng)用小劑量，以免傷耗精氣加重病情。

2.2 溫經(jīng)通陽，補(bǔ)腎散寒

在治療長期慢性色素沉著類皮膚病時(shí)，白郡符亦以固護(hù)陽氣為治療大法。因皮膚變暗或出現(xiàn)色斑瘀斑大體為氣滯血瘀所致，或先氣滯后血瘀，或由瘀血導(dǎo)致氣滯，或二者同時(shí)存在。先氣滯后血瘀，即因氣機(jī)不暢進(jìn)而導(dǎo)致血液的運(yùn)行瘀滯；由瘀血導(dǎo)致氣滯，即由離經(jīng)之血瘀滯脈絡(luò)，氣的運(yùn)行受阻而致氣滯，二者同時(shí)存在多見于跌打閃挫、外傷疾病。此外，氣虛血瘀或寒凝血瘀亦是導(dǎo)致皮膚色素沉著的重要原因之一。

案2：趙某，女，31歲，1996年6月4日初診：癥見頸部皮色黑褐有斑點(diǎn)，腰痛，月經(jīng)先期，脈澀，舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，曾有黑變病史。中醫(yī)診斷黑變病，初診二診均以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀藥加減治療。處方：菟絲子15 g，何首烏20 g，雞血藤20 g，枳殼15 g，梔子15 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花15 g，生地30 g，白芍15 g，山藥20 g，山萸肉15 g，丹皮20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，癥狀未有改善。三診另辟蹊徑處方：白附子10 g，白芷10 g，白僵蠶15 g，蟬蛻10 g，升麻15 g，防風(fēng)20 g，羌活15 g，水牛角30 g，黃柏20 g，梔子5 g，澤蘭10 g，生地30 g，川芎15 g，紅花15 g，甘草10 g。服藥后色素沉著顏色較前顯輕，惟服之腸鳴腹脹，前方加吳茱萸5 g水煎服，藥后癥除。

按：白郡符認(rèn)為初診所見的“皮膚色暗、脈澀”表面看似血瘀氣滯，實(shí)為寒凝血瘀，由于病位偏上在頸部，亦加入宣散氣機(jī)藥。方中白附子、白芷配伍辛香發(fā)散，溫散寒結(jié)；白附子辛溫上行，既能燥濕化痰更善祛風(fēng)痰而解痙止痛；白芷味辛性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“白芷……寒熱，風(fēng)頭(頭風(fēng))侵目淚出，長肌膚，潤澤。[10]”《本草正義》進(jìn)一步指出《神農(nóng)本草經(jīng)》中所謂長肌膚而潤澤顏色的含義為“溫養(yǎng)”之義[11]?！侗静萁?jīng)疏》曰：“白芷……走氣分，亦走血分，升多于降，陽也”[12]，可見白芷有溫養(yǎng)濡潤肌膚之功。方中用白僵蠶、蟬蛻、升麻、防風(fēng)、羌活等助白附子、白芷辛散溫通，恐溫燥傷陰，佐以水牛角、黃柏、梔子、生地等藥物養(yǎng)陰清熱。三診方中加入?yún)擒镙鞘且蚝粲谀c胃出現(xiàn)腹脹感?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“吳茱萸主溫中下氣”。吳茱萸辛熱燥烈，疏肝行氣，溫中散寒，善下行溫肝腎、暖胞宮，諸藥相配不僅寒凝得以溫散，亦可潤燥消斑。

3 結(jié)語

白郡符認(rèn)為，臨床多數(shù)醫(yī)家喜用辛涼疏散、涼血解表、清熱利濕等方法治療具有“熱象”表現(xiàn)的皮膚病。若方證相應(yīng)則病情得以減輕，但亦不可久服，因久用清熱藥則傷陽，久用利濕藥則傷陰，久用疏風(fēng)祛濕藥則腠理更加不固密，使陽氣更虛，邪去而復(fù)來，且復(fù)作時(shí)微邪即可致病。若方證不相應(yīng)，遇真寒假熱、上熱下寒之證時(shí)妄用寒涼之藥則雪上加霜，變證百出。正如清·何景才《外科明隱集》曰：“瘡科之證，十中之?dāng)?shù)，九陰有余，一陽不足。醫(yī)者每多按毒火之疑，而驟用清降涼消克伐胃氣之劑。豈知毒屬陰，火屬陽，毒愈盛而火愈虛，以致真陽之氣不能敵邪，毒邪內(nèi)攻，諸惡悉增。[13]”白郡符審證求因，辨證論治，重視固護(hù)陽氣，根據(jù)患者體質(zhì)和病情用藥，應(yīng)用固護(hù)陽氣之法，即屬衛(wèi)陽不足者應(yīng)用溫中衛(wèi)陽之法，使衛(wèi)陽強(qiáng)而驅(qū)邪出；屬里陽不運(yùn)者，采用益腎陽運(yùn)脾陽之法，使經(jīng)脈通暢、寒凝化解。并特別強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)不可妄投大劑寒藥，導(dǎo)致陽變?yōu)殛?，如若已發(fā)生陽證轉(zhuǎn)陰則當(dāng)及時(shí)補(bǔ)救尚可恢復(fù)；亦不可驟然使用多種熱藥，導(dǎo)致陽氣過盛、真陰耗損等壞癥。正如明·龔居中《外科活人定本》所述：“而又有陽變?yōu)殛幷?，草醫(yī)兩劑之過也；陰變陽者，大方熱藥之驟也。然陽變陰者其癥多，猶可返于陽，故多生。陰變陽者其癥少，不復(fù)能為陽矣，故多死。然間有生者，必得明醫(yī)調(diào)治合法，百中得一耳。[14]”

然而固護(hù)陽氣治法的應(yīng)用亦當(dāng)注意溫陽益氣藥物的使用選擇。白郡符根據(jù)多年用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，有些藥物當(dāng)根據(jù)病情的不同，結(jié)合患者體質(zhì)甄別配伍。首先，治療由內(nèi)生寒濕所致之皮膚病如瘡瘍、慢性蕁麻疹等需加引經(jīng)藥，尤當(dāng)以入肺脾腎三臟為主。蓋因寒濕為臟腑失調(diào)、陽氣不運(yùn)所致，肺主皮毛候在表之陽氣，脾與腎分別為后天先天之本，主一身之陽氣，故表陽虛加黃芪，脾陽虛者加炮姜，腎陽虛者加附子，其可引藥直達(dá)病所助陽散寒。其次，若由陽氣不固、血行不暢所致之皮膚病，如硬皮病、陰毒堅(jiān)腫等需輔行氣活血之品，氣血同治。其中病位在上者加當(dāng)歸川芎，病位在下者則用當(dāng)歸而不用川芎。再次，根據(jù)清·鄒岳《外科真詮》中“發(fā)背不宜用白術(shù)。上身之毒，總不宜用白術(shù)”[15]之記載，認(rèn)為發(fā)背、上半身之潰瘍忌白術(shù)，以其燥腎閉氣，故能生膿作痛，若潰后元虛則可應(yīng)用以補(bǔ)益脾腎。此外，亦認(rèn)為在溫陽類方劑中應(yīng)用荊芥、防風(fēng)等解表疏散之品時(shí)，當(dāng)應(yīng)用炒黑之品，以其和腠理之血，防止進(jìn)一步耗散陽氣。

總之，“固護(hù)陽氣”自古至今一直為皮膚病辨治思路中的主要思想，以“溫中助衛(wèi)，驅(qū)邪外出；溫經(jīng)通陽，補(bǔ)腎散寒”為原則，在臨床診治中具有較高的指導(dǎo)意義，值得學(xué)者繼承與推廣運(yùn)用。