羅笑容治療嶺南地區(qū)小兒泄瀉經(jīng)驗探析?

許楷斯，倪曉良，許尤佳

(廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣州 510120)

羅笑容出生于嶺南中醫(yī)世家，從事兒科臨床工作60余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨診，收益甚多，茲將名老中醫(yī)羅笑容治療嶺南地區(qū)小兒泄瀉經(jīng)驗介紹如下。

1 嶺南地區(qū)小兒泄瀉形成特點

羅笑容認為嶺南地區(qū)小兒泄瀉是由內(nèi)因與外因兩方面因素共同作用形成的，內(nèi)因為本地區(qū)小兒自身體質(zhì)特點，外因則是本地區(qū)特殊的氣候條件及地理位置。

1.1 嶺南地區(qū)小兒體質(zhì)特點

羅笑容認為嶺南地區(qū)小兒體質(zhì)特點主要為脾虛、陽氣不足。究其原因，一者為嶺南濕熱之地，小兒體質(zhì)弱而易感濕熱之邪，家長動轍給予清熱利濕之品，中傷中陽，致使小兒脾虛不足之體愈加虛損；二者嶺南之地多濕熱，四季不甚分明，夏長而冬短，春秋易過。春夏主生長而秋冬主收藏，此則冬藏過短而夏生過長，冬藏不足則生發(fā)無力，藏之不足而常常用之，則陽氣過度消耗而不足；三者小兒脾本不足，而現(xiàn)在生活改善，家長大多飼以肥甘厚膩之物傷及脾胃，致使脾胃更加虛弱。正如嶺南兒科先師陳復(fù)正所言：“夫膏粱者，形樂氣散，心蕩神浮，口厭甘肥，身安華屋，頤養(yǎng)過厚，體質(zhì)嬌柔，而珠翠盈前，嬈妍列侍，縱熊羆之葉夢，難桂柏以參天。[1]”

1.2 嶺南地區(qū)特殊的氣候條件及地理位置

羅笑容認為嶺南地區(qū)主要表現(xiàn)為常年濕熱，天氣變化快，夏長而冬短。一者小兒肺脾常不足，陽氣不足而衛(wèi)外不固，故易感受外邪，濕邪、熱邪為嶺南地區(qū)導(dǎo)致泄瀉最為常見的外邪；其次，嶺南為濕地，季風(fēng)氣侯，常年有降水，特別是夏季晨起晴空萬里，稍后則大雨傾盆，氣溫變化快，常令小兒避之不及而受外邪所害發(fā)為泄瀉。

2 嶺南地區(qū)小兒泄瀉辨證分型

羅笑容結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出本地區(qū)小兒泄瀉的主要分型為脾虛濕瀉及濕熱瀉。

首先，脾胃為水谷之海，脾主運化，胃主受納，脾胃和則水谷腐熟，化生氣血以營全身；若脾胃受損則清濁不分，合污而下則成泄瀉，即所謂“無濕不成瀉”“濕勝成飧瀉”。正如陳復(fù)正所說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血，以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。[1]”故濕邪是泄瀉形成的共同原因。嶺南為濕地，加之嶺南地區(qū)小兒體質(zhì)特點為脾虛、陽氣不足，更易感受濕邪。羅笑容認為濕邪的形成與脾胃密切相關(guān)，有濕邪的存在則易出現(xiàn)脾胃受損，故泄瀉者定有脾胃不足。本病的治療重在祛濕，然要祛濕當運脾、理脾、健脾。此前提及小兒陽氣不足，加之濕為陰邪，寒濕夾雜，故本證型患兒亦易為寒邪所害。認為本地小兒泄瀉可不必分太多證型，很多證型皆有類似，寒瀉、脾虛瀉、濕瀉皆可歸于此證型中。

其次，由于嶺南地區(qū)特殊的氣候特點，常年濕熱，除濕邪外，熱邪也是本地區(qū)主要的外邪。嶺南地區(qū)小兒脾虛、陽氣不足，陽者衛(wèi)外而為固也，衛(wèi)外不固更易感受外邪。感受濕熱之邪，濕熱下迫胃腸，故作濕熱瀉。羅笑容又將濕熱瀉分為濕重于熱者與熱重于濕者。濕熱瀉患兒雖然也有脾胃虛弱之證，然急則治其標，當先祛濕熱之邪，同時注意固護脾胃。

3 自擬治瀉三方

根據(jù)對嶺南地區(qū)小兒泄瀉的主要辨證分型，羅笑容自擬治瀉三方，分別是蒼蠶止瀉湯、加味葛根芩連湯及三花湯。此三方在臨床屢試屢驗，受益者眾。

3.1 蒼蠶止瀉湯

蒼蠶止瀉湯是治療脾虛濕瀉之方，也是羅笑容最常用的治療泄瀉之方，其基本方藥物組成包括蒼術(shù)、蠶砂、炒麥芽、炒扁豆、茯苓皮、甘草等。處方中蒼術(shù)辛苦溫，入脾胃肝經(jīng)，功可健脾燥濕，解郁辟穢，散寒解表，主治濕盛困脾所致之脘痞腹脹、食欲不振、嘔吐、泄瀉等癥狀。內(nèi)濕外濕、寒熱虛實之濕，蒼術(shù)皆可治療，故選為君藥，切合兒科腹瀉素有脾虛、濕邪內(nèi)盛的特點。另一君藥蠶砂甘辛無毒，其性能升能降，升可祛風(fēng)，降可利濕，性平和緩，臨床可以治療各種風(fēng)濕痹痛、吐瀉轉(zhuǎn)筋等癥狀。蒼術(shù)與蠶砂同為君藥合用，既能健脾燥濕又能分清別濁，使脾健濕除、清濁不干，水谷得以化生精微，水不成濕，谷不成滯。方中炒麥芽、炒扁豆、茯苓皮共為臣藥，炒麥芽消滯運脾，茯苓皮與扁豆具有健脾益氣、化濕止瀉之功。甘草為佐使藥，具有健脾、調(diào)和諸藥作用，全方合用具有健脾運脾、祛濕止瀉之功效。

如胃納呆滯、舌苔膩加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，消食助運；脹痛不舒加厚樸、白芍以理氣止痛；腹痛喜溫、大便夾不消化物加生姜溫中散寒，暖脾助運；大便泡沫多者加防風(fēng)祛風(fēng)止瀉；久瀉不止、內(nèi)無積滯者加烏梅、訶子、石榴皮以固澀止瀉；病久氣虛者加太子參，改茯苓皮為茯苓以補益脾氣。

3.2 加味葛根芩連湯

加味葛根芩連湯用于濕熱瀉之熱重于濕者?；舅幬锝M成：葛根、黃芩、黃連、甘草、火炭母、辣蓼、木香等。葛根黃芩黃連湯本義為太陽病見桂枝湯證，誤用下法之后致邪氣內(nèi)陷陽明，從陽化熱下迫大腸，見熱利不止。此時治療宜用葛根芩連湯以清泄里熱，升清解表。方中葛根清陽明之熱又可升清止瀉；黃芩清太陰肺熱，肺與大腸相表里又可燥濕；黃連厚腸止瀉、清泄里熱，三藥合用共奏升清止瀉、清熱燥濕之功?；鹛磕甘菐X南草藥，主要功效為清熱利濕，涼血解毒。羅笑容認為火炭母清熱解毒，又可利濕止瀉，實為濕熱瀉之效品；辣蓼也是嶺南草藥，主要功效為解毒、健脾、化濕、活血。羅笑容認為辣蓼解毒中有健脾之功且能止痛，故腹瀉伴有腹痛的患兒用之較多；木香作為佐使之藥，用于行氣止痛、健脾之時由于其性溫可防止諸藥過于寒涼中傷小兒柔弱之脾胃。

如發(fā)熱口渴者加蘆根清熱生津；腹瀉頻且小便短赤者加車前子、云苓皮、澤瀉以分利小便；泛惡苔膩加藿香、佩蘭芳香化濕；腹脹滿者加厚樸行氣除滿；嘔吐者加法半夏、竹茹以降逆止嘔。

3.3 羅氏三花湯

羅氏三花湯是最具有嶺南特色的方劑，用于濕熱瀉之濕重于熱者。其基本藥物組成：木棉花、雞蛋花、扁豆花、甘草、火炭母、薏苡仁等?；愃幍氖褂檬菐X南地區(qū)治療兒科疾病的特點之一。花者取其芳香而輕清，芳香能化濕濁而醒脾，輕清則不至于中傷脾胃。羅笑容在組方時也偏愛用花類藥，代表方就是羅氏三花湯。此方以木棉花、雞蛋花、扁豆花三花為君。木棉花味甘淡性涼，主要功效清熱利濕解毒；雞蛋花味甘性涼，《嶺南采藥錄》言其“治濕熱下痢，里急后重，又能潤肺解毒”[2]。扁豆花味甘性平，《本草便讀》云：“扁豆花赤者入血分而宣瘀，白者入氣分而行氣，凡花皆散，故可清暑散邪，以治夏月泄痢等證也。[3]”三藥共用取其甘淡祛濕、清熱而不傷正之意，且其味甘淡小兒容易接受。火炭母清熱利濕、薏苡仁化濕和胃，共為臣藥；甘草和中緩急而為佐使藥，諸藥共奏利濕清熱、和胃止瀉之功效。這里提到扁豆花兼能解暑，故夏日多用之，然腹痛較為明顯的患兒，羅笑容會用素馨花代替扁豆花。素馨花，《嶺南采藥錄》言其“解心氣郁痛，止下痢腹痛”[2]，乃治腹痛泄瀉之上品。如腹痛者加木香、延胡索、素馨花以解痙止痛；伴發(fā)熱者加黃連、葛根清熱止瀉；伴食積者加芒果核、麥芽、布渣葉、神曲以消食導(dǎo)滯；腹瀉量少而小便量多者加車前子燥濕分利小便。

4 典型病案

4.1 脾虛濕瀉案

案1：患兒李某某，男，1歲10個月，以“反復(fù)腹瀉1年余”為主訴就診。癥見面色萎黃，平素大便每日3～4行，質(zhì)爛黏稠，酸臭味。近半月大便每日1～2行，質(zhì)爛，酸臭味，納眠欠佳，小便調(diào)。舌淡苔白，脈沉弱，指紋淡紅于風(fēng)關(guān)。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(脾虛濕瀉)，治以“健脾化濕止瀉”法，方藥以“蒼蠶止瀉湯”:蠶砂6 g，蒼術(shù)5 g，太子參8 g，茯苓9 g，甘草3 g，炒扁豆10 g，谷芽10 g，陳皮3 g，芒果核10 g，雞內(nèi)金6 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑，3 d后大便成形不爛，胃納改善。

按：中醫(yī)認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”。小兒脾胃薄弱，運化功能尚未健全，是泄瀉發(fā)病最基本的內(nèi)在因素。小兒素體脾虛，或久病遷延，或寒涼藥物攻伐太過，脾胃陽氣受損，脾胃虛弱，脾虛則運化失職，胃弱則不能消磨和腐熟水谷，水谷精微不能輸化，清濁相干并走大腸而成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉者。此患兒面色萎黃，大便爛黏稠，酸臭味，納眠差，舌淡苔白，脈沉弱皆為脾虛濕盛之象，方擬蒼蠶止瀉湯。

4.2 濕熱泄之熱重于濕案

案2：患兒王某，男，2歲，因“發(fā)熱腹瀉2 d”為主訴。中醫(yī)四診摘要：發(fā)熱，大便次數(shù)增多呈水樣，今日約解水樣便7次，色黃量中，無黏液膿血，納眠一般，小便量可，舌紅苔白膩，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(濕熱泄-熱重于濕)，治以“清熱化濕，安腸止瀉”法，方藥以“加味葛根芩連湯”：葛根7 g，黃芩7 g，黃連2 g，車前子8 g，辣蓼6 g，火炭母7 g，蒼術(shù)6 g，木香3 g(后下)，滑石13 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑，連服3 d。并囑其注意飲食調(diào)護，避風(fēng)寒，3 d后復(fù)診患兒熱退而腹瀉止。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為外邪所犯，解水樣便，大便次數(shù)增多為濕熱之邪入侵，蘊于脾胃，脾失健運，清濁升降失常，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，并走大腸所致；發(fā)熱為濕熱困阻，里熱蒸騰所致；舌紅苔白膩，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)均為濕熱瀉，屬熱重于濕者表象，故給予加味葛根芩連湯。方中辣蓼及火炭母皆是嶺南草藥，辣蓼長于解毒化濕，火炭母長于清熱利濕，此2味皆是羅笑容常用之藥，加之以增強清熱化濕止瀉之功。

4.3 濕熱泄之濕重于熱案

案3：患兒陳某某，女，10個月，因“腹瀉6 d”就診。初診時癥見神清，精神稍疲倦，每日解黃色蛋花或水樣便10余次，量時多時少時有黏液，便前哭鬧，無發(fā)熱惡寒，無鼻塞流涕，無腹脹、嘔吐，納差，眠可，小便量可，舌尖紅，苔稍黃膩，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(濕熱泄-濕重于熱)，治以“利濕清熱止瀉”法，方以“羅氏三花湯”：木棉花6 g，雞蛋花6 g，素馨花3 g，薏苡仁10 g，火炭母8 g，蠶砂5 g，茯苓皮6 g，霍香5 g，陳皮1.5 g，煨葛根10 g，甘草3 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑。3 d后復(fù)診大便仍爛，每日1～2行量一般，無黏液膿血，納欠佳，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，考慮濕熱已去，但脾胃運化之力尚未恢復(fù)，以蒼蠶止瀉湯健脾化濕，再服3劑后大便調(diào)無不適。

此病案中羅笑容用素馨花代替扁豆花，患兒便前有哭鬧而知其有腹痛，故給予素馨花以止痛，余同三花湯原方。配合煨葛根以加強升提止瀉之效，茯苓皮以利小便以實大便，陳皮、蠶砂以健脾燥濕，藿香芳香醒脾化濕，甘草調(diào)和諸藥。然小兒為稚陰稚陽之體脾常虛，故治療當中病即止，不可過用寒涼傷及正氣，故而3劑健脾化濕之蒼蠶止瀉湯而后愈。