譚新華治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)擷菁?

范洪橋，周 亮，劉麗芳，吳雨薇，譚新華

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科，長(zhǎng)沙 410007； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,長(zhǎng)沙 410208)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率約為65%～75%，骨痛、病理性骨折等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。骨轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)學(xué)“骨瘤”“骨疽”等范疇。中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，常采用清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結(jié)等法治療骨轉(zhuǎn)移，在一定程度上雖可取得臨床療效，但往往難以從根本上解決問(wèn)題。

譚新華教授從事中醫(yī)臨床50余年，擅長(zhǎng)外科疑難雜病的診治?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”思想，認(rèn)為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是“陽(yáng)化氣”與“陰成形”功能失調(diào)的結(jié)果，“陰極陽(yáng)衰”是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)。以溫陽(yáng)抑陰為治療大法，溫陽(yáng)化氣能夠促使“陽(yáng)化氣”功能得到正常發(fā)揮，減少“陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，對(duì)本病有較好的治療效果。

1 “陰極陽(yáng)衰”是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)

生理上，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形”。對(duì)于“陽(yáng)化氣，陰成形”，張介賓這樣注釋到:“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形”?！瓣?yáng)”之所以化“氣”是因?yàn)椤瓣?yáng)”主“動(dòng)”，陽(yáng)動(dòng)而散所以化氣；“陰”之所以成“形”，是因?yàn)椤瓣帯敝鳌办o”，陰?kù)o得凝所以成形。生命就是生物體的氣化運(yùn)動(dòng)，而氣化運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)就是化氣與成形。人體之氣為無(wú)形，屬陽(yáng)；精血津液為有形，屬陰。陽(yáng)氣和陰精之間可以相互轉(zhuǎn)化。簡(jiǎn)而言之，陽(yáng)有化氣的功能，可以把機(jī)體的物質(zhì)化為無(wú)形之氣，因此陽(yáng)以功能為主。而陰具有成形的功能，可以把外界的物質(zhì)合成自身物質(zhì)，因此陰以形體為主。由精血津液轉(zhuǎn)化為氣，需靠陽(yáng)的化氣作用；由氣轉(zhuǎn)化為精血津液，離不開(kāi)陰的成形作用。因此，人體生理過(guò)程中的新陳代謝，都可以概括為“陽(yáng)化氣，陰成形”。

病理上，王冰注《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》[2]：“無(wú)陽(yáng)陰無(wú)以化”。隨著“陽(yáng)化氣”生理功能的減退，“陰成形”的病理物質(zhì)便會(huì)出現(xiàn)。如陽(yáng)氣虧虛，“陽(yáng)化氣”功能不足，不僅可直接形成水濕等無(wú)形之陰邪，還可因陽(yáng)虛推動(dòng)之力不足，氣化不利，無(wú)以維持血、津液等基礎(chǔ)物質(zhì)的正常輸布與代謝，使基礎(chǔ)物質(zhì)積聚于局部而形成痰瘀等有形之邪[3]。隨著這種無(wú)形的水濕之邪與有形的痰瘀之邪在體內(nèi)不斷積聚，痰瘀毒等陰性產(chǎn)物阻塞于乳絡(luò)則發(fā)為乳巖。如《諸病源候論》中說(shuō):“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也。瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也。[4]”宋·竇漢卿在《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》中則直接提出：“此毒乃陰極陽(yáng)衰，血無(wú)陽(yáng)安能散，致血滲入心經(jīng)而生此疾。[5]”認(rèn)為“陰極陽(yáng)衰”是乳腺癌病機(jī)之所在。譚新華認(rèn)為“陰極陽(yáng)衰”也是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)。乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療癌腫已去，但在祛邪的同時(shí)也進(jìn)一步耗傷人體陽(yáng)氣，復(fù)加化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等“苦寒”“攻伐”之藥，使陽(yáng)氣更加虛損，陽(yáng)的化氣功能更加低下；腎者五臟陰陽(yáng)之根本，主骨，腎陽(yáng)虧虛骨骼失于溫煦，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻筋骨，復(fù)因余毒旁竄，痰毒互結(jié)，侵蝕骨骱，而聚結(jié)成瘤。明·薛己在《外科樞要》中說(shuō)：“若傷腎氣，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅(jiān)硬，名曰骨瘤。[6]”譚新華指出乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是由于陽(yáng)氣虧虛、氣化功能低下、痰瘀毒等陰性產(chǎn)物聚結(jié)凝聚于骨，“虛”“痰”“瘀”“毒”夾雜合而為病。

2 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治則治法

2.1 乳癌術(shù)后骨瘤見(jiàn)，溫陽(yáng)抑陰貫始終

“病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰，病在陰者，用陽(yáng)化陰”，譚新華主張以溫陽(yáng)抑陰為法治療本病。溫陽(yáng)抑陰，促陽(yáng)化氣，使“陽(yáng)化氣”功能得到正常發(fā)揮，“陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的痰凝、瘀阻、癌毒等病理產(chǎn)物得以正常氣化，逐漸溫化而消散，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的，故常選用陽(yáng)和湯加減。該方出自王維德《外科證治全生集》，主治貼骨疽、脫疽等陰疽類疾病，具有溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯之功。王維德在書(shū)中對(duì)于陰疽治法描述甚詳：“治之之法，非麻黃不能開(kāi)其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑，不能缺一也。腠理一開(kāi)，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。[7]”譚新華認(rèn)為溫陽(yáng)法可貫穿整個(gè)治療的始終，達(dá)到正旺一分、邪退一分、病卻一分的目的。若陽(yáng)氣虧虛甚者，常加用補(bǔ)骨脂、仙靈脾、仙茅、熟附片或右歸丸以加強(qiáng)溫陽(yáng)之效。

2.2 正虛又見(jiàn)邪氣盛，虛實(shí)標(biāo)本需權(quán)衡

乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移是以陽(yáng)氣虧虛為本，痰瘀毒凝聚于骨為標(biāo)，“虛”“痰”“瘀”“毒”相互夾雜為其病機(jī)。譚新華認(rèn)為臨證時(shí)需要知常達(dá)變，根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的輕重緩急權(quán)衡扶正與祛邪的輕重主次。如骨轉(zhuǎn)移疼痛較甚者，以祛邪為主，在不損傷正氣的情況下，加強(qiáng)化痰散結(jié)、活血祛瘀、化解癌毒等藥物的力量。同時(shí)，也要考慮“至虛之處，便是容邪之所”，需輔以扶正，摻入溫陽(yáng)藥物以減少“陰成形”失調(diào)所生成的病理產(chǎn)物。如骨轉(zhuǎn)移無(wú)明顯癥狀者，基于“邪之所湊，其氣必虛”理論，以扶正為主，應(yīng)加強(qiáng)益氣藥物的比例，以激發(fā)人體正氣，冀正勝則邪退。同時(shí)也不應(yīng)偏廢邪盛的一面，輔以祛邪，力求除邪務(wù)盡，邪去正自安，否則有賊寇殘留、死灰復(fù)燃之虞。常選用太子參、黃芪等，對(duì)生黃芪的用量尤為講究，如正虛不耐可能出現(xiàn)腹脹等不良反應(yīng)，常去除或從15 g開(kāi)始，同時(shí)配伍理氣和胃藥，服藥1周后多已能耐，視情況可用量至60 g；化痰散結(jié)之藥，尤喜用白芥子，此藥能逐痰散結(jié)通絡(luò)給寒以出路?！兜门浔静荨分^其：“辛熱，入手太陰與足陽(yáng)明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血。[8]”活血祛瘀之品常加用乳香、沒(méi)藥等，日久用藥不使正氣愈加耗損。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾言：“乳香、沒(méi)藥，二藥合用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雖為開(kāi)通之藥……不至于耗傷氣血，誠(chéng)為良藥也。[9]”化解癌毒之藥常加入露蜂房、蛇六谷、龍葵等。

2.3 難病纏綿邪入絡(luò)，搜風(fēng)通絡(luò)治頑疾

《靈樞·本藏》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)也”。氣血循經(jīng)絡(luò)運(yùn)行周身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)形體官竅，遍布全身各處，無(wú)處不到。譚新華認(rèn)為骨組織中也存在絡(luò)脈即骨絡(luò)，氣血通過(guò)骨絡(luò)的傳送以供養(yǎng)骨組織，也為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供了重要途徑。故《靈樞·百病始生》說(shuō)到：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)”。譚新華認(rèn)為痰瘀毒邪留駐于筋骨之中，導(dǎo)致骨絡(luò)瘀滯不通，如油入面，膠瑟難解難清。對(duì)于邪氣久羈于骨絡(luò)的治療，非草木之品能宣達(dá)，必借蟲(chóng)蟻之品搜風(fēng)剔絡(luò)，走竄通達(dá)。如《臨證指南醫(yī)案》：“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)。[10]”《溫病條辨》：“且以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破。[11]”臨證常選用地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶等，蟲(chóng)蟻之類既能破瘀通經(jīng)，搜剔定痛，對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛也有較好的止痛效果。

2.4 引經(jīng)之藥善選用，直達(dá)病所可收功

兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境，藥無(wú)引使則不通病所?！侗静萸笳妗分性疲骸耙?jīng)之藥，劑中用為向?qū)В瑒t能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。[12]”引經(jīng)藥即指某些藥物能引導(dǎo)其他藥物的藥力到達(dá)病變部位，起“向?qū)А钡淖饔肹13]。譚新華認(rèn)為病有病所，藥有藥位，引經(jīng)之藥需分清，同時(shí)強(qiáng)調(diào)引經(jīng)藥用量一般不超過(guò)10 g，相對(duì)于全方其他類藥用量較少，以免影響其他藥物作用的發(fā)揮。如柴胡6～10 g時(shí)引藥入肝經(jīng)，有疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣的作用，劑量在15 g以上時(shí)則解表退熱。對(duì)于上肢部位加用桑枝、桂枝等，下肢部位加用牛膝、獨(dú)活等，頸部加用葛根、羌活等，胸脅部加用柴胡、香附等，腰部加用杜仲、續(xù)斷等。

3 典型病案

李某，女，56歲，2016年3月6日初診：左乳癌術(shù)后2年余，腰疼5個(gè)月。患者于2014年1月10日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物”就診長(zhǎng)沙一家醫(yī)院，全麻下行左乳腫塊切除+乳癌改良根治術(shù)，病理報(bào)告示左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí)，腋窩淋巴結(jié)4/12，ER(-)，PR(-)，Her-2(-)，Ki67(40%+)，給予術(shù)后輔助化療6周期及放療。5月前出現(xiàn)腰部疼痛難以忍受，于外院行胸部、全腹部CT左乳呈術(shù)后改變，左肺散有慢性炎癥?？紤]左肺放射性肺炎，全腹未見(jiàn)明顯異常，腰椎L4-5骨質(zhì)溶骨性破壞考慮轉(zhuǎn)移，建議患者予以化療及唑來(lái)膦酸抗骨轉(zhuǎn)移治療。由于家庭經(jīng)濟(jì)原因，要求行中醫(yī)保守治療。現(xiàn)癥見(jiàn)腰部刺痛難以忍受，晝輕夜重，無(wú)下肢放射痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸痛脅痛，伴有面色白光白，神疲乏力，納呆，夜寐欠安，二便可，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)，按之無(wú)力。西醫(yī)診斷左乳癌術(shù)后腰椎轉(zhuǎn)移，中醫(yī)診斷骨瘤，辨證屬陽(yáng)虛氣化不利，痰瘀毒互結(jié)于骨，治以溫陽(yáng)化氣、化痰軟堅(jiān)、活血通絡(luò)、解毒散結(jié)。方以生脈散合陽(yáng)和湯加減。處方：黃芪15 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子5 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香(包)10 g，沒(méi)藥(包)10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，透骨草30 g，炙甘草6 g，14劑水煎服。囑患者腰部避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，以免出現(xiàn)病理性骨折。

2016年3月22日二診：治療14 d后腰部刺痛較前稍減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)，納尚可，夜寐欠佳，舌脈如前。處方：黃芪30 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子5 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，杜仲10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，透骨草30 g，炙甘草6 g，續(xù)服30劑，靜觀其變。

2016年4月26日三診：腰部疼痛較前明顯減輕，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐馨。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)，按之較前有力。原方去全蝎、蜈蚣，加續(xù)斷10 g，續(xù)服30劑。

2016年6月5日四診：腰部無(wú)明顯疼痛，偶有刺痛，無(wú)明顯乏力，納尚可，夜寐佳。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈細(xì)，按之有力。復(fù)查腰椎CT示腰椎L4-5轉(zhuǎn)移灶較前縮小，局部可見(jiàn)鈣化，考慮成骨性改變。囑患者半年后復(fù)查。

按：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)雖無(wú)專指的病名，其證候特點(diǎn)與“骨瘤”或“骨疽”相似。譚新華認(rèn)為“癌是陰成形”“在臟在骨者多陰毒”。本病既有面色白光白、神疲乏力、脈沉細(xì)、按之無(wú)力等虛證之象，又有腰部刺痛、晝輕夜重、舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)曲張等實(shí)證之候，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。本病的發(fā)生正是由于人體陽(yáng)氣虧虛、痰瘀毒邪深入于經(jīng)筋骨絡(luò)之中，致骨絡(luò)凝滯不通。生脈散功在補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?，肺氣旺則四臟皆旺。陽(yáng)和湯為治療鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽之主方，溫陽(yáng)與補(bǔ)血并用，祛痰與通絡(luò)相配，可使陽(yáng)虛得補(bǔ)，營(yíng)血得充，寒凝痰滯得除。兩方合用，標(biāo)本兼顧，既能直達(dá)病所又能有效緩解骨疼痛。加乳香、沒(méi)藥以增強(qiáng)活血化瘀之力；加仙茅、仙靈脾、仙鶴草，國(guó)醫(yī)圣手干祖望稱其為“中藥小激素”，用于扶正補(bǔ)虛，益氣提神[14]。三診譚新華認(rèn)為治久病必須有守有方，不可“朝令夕改”，此證之獲效貴在持守。然《素問(wèn)》有云：“小毒治病，十去其八……無(wú)使過(guò)之，以傷其正也”。故待其病證減后，即去方中具有小毒的全蝎、蜈蚣，此之意也。