陳如泉辨治甲狀腺功能減退癥特色探析?

曾明星，陳繼東，向 楠，陳如泉

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430065；3. 湖北省中醫(yī)院甲狀腺病科，武漢 430065)

首屆全國名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人陳如泉教授耕耘于甲狀腺疾病領(lǐng)域30余年，學(xué)驗俱豐，臨床擅長運用病證結(jié)合辨治甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，療效確切，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨病為先，明確診斷

甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的全身性低代謝綜合征[1]。傳統(tǒng)可分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減和三發(fā)性甲減，根據(jù)年齡可分為呆小癥甲減、幼年型甲減和成年型甲減，根據(jù)病變部位可分為甲狀腺性甲減、垂體性甲減、下丘腦性甲減和周圍性甲減。甲減狀態(tài)還可出現(xiàn)在多種甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展或治療過程中，如亞急性甲狀腺炎的中后期，自身免疫性甲狀腺炎的進一步發(fā)展，抗甲狀腺藥物治療過程，甲亢131I治療后或者術(shù)后，甲狀腺腫瘤術(shù)后等等。因此，陳如泉強調(diào)在明確甲減是否需要治療前，必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果等確診，在此基礎(chǔ)上進一步確定類型和病因，判斷甲減的真假、有無并發(fā)癥的存在，進行全面的綜合評估，進而確定最終的治療方案。如亞急性甲狀腺炎的甲減期多因甲狀腺被破壞所致，大多可以自行恢復(fù)，常無需補充甲狀腺素治療；由抗甲狀腺藥物(antithyroid drug，ATD)導(dǎo)致的藥物性甲減只需調(diào)整ATD使用劑量即可；甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后需要根據(jù)危險度分層補充L-T4至甲狀腺功能至相應(yīng)水平，而良性腫瘤只需維持甲狀腺功能正常。

2 病證結(jié)合，系統(tǒng)論治

2.1 甲減的中醫(yī)病因

甲減在中醫(yī)尚無專門病名，基于其元氣虧虛、氣血不足、多臟腑受損的癥狀，多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”病范疇。陳如泉認為甲減屬于甲狀腺病范疇，又有虛勞虧損的表現(xiàn)，故將其命名為“癭勞”病。

陳如泉認為本病多因先天稟賦不足，胎中失養(yǎng)，元陽虧虛；后天情志不遂、飲食不調(diào)，或久病不瘥，或失血過多，傷及脾腎，陽氣不足；放療或手術(shù)后氣血受損、脾腎虧虛等，致使全身機能不足而發(fā)，其病位重在脾腎，又與心肝肺三臟密切相關(guān)。

2.2 甲減的病機特點

結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，陳如泉將甲減的病機特點概括為以陽虛為本，病在脾腎，旁涉心肝肺，疾病日久，變證叢生。

2.2.1 陽虛為本 陽氣是人一身之根本，具有溫煦、推動、氣化等重要作用。甲減以神疲乏力、畏寒肢冷、面色蒼白、厭食腹脹、納差便秘、遺精陽痿，舌淡胖邊有齒痕、苔白脈弱沉遲等為主要表現(xiàn)，呈現(xiàn)的是一派虛寒之象，故陳如泉認為陽虛是甲減病機的根本。

2.2.2 病在脾腎，旁涉心肝肺 陳如泉認為甲減患者多有先天稟賦不足，素體陽氣虧虛，而腎陽是諸陽之本，五臟之陽皆源于腎，因此甲減初起病位多在腎。脾為后天之本，一旦腎陽虧虛日久必損脾陽，故臨床多見脾腎陽虛之證。脾腎陽虛進一步發(fā)展先后天同時不足，必損及其他三臟。損及心陽，心陽虧虛則胸陽不振，可見心悸、胸悶等癥狀。肝陽虧虛，清陽不升則見眩暈；寒滯肝脈則見少腹、脅肋冷痛、月經(jīng)不調(diào)；筋動無力，不耐疲乏則乏力易疲；爪甲失養(yǎng)而不榮；魂不守舍，則見膽怯善恐。累及于脾，脾失健運，可見納少嘔逆、腹脹。肺陽不足，衛(wèi)外失司，則畏寒易感；化氣無權(quán)則大氣衰少，見少氣乏力、聲低語怯、脈搏空虛等，津液不化，聚而為水則見水腫，皮毛失養(yǎng)則見毛發(fā)干枯。另外，督脈為陽脈之海，腎陽虛衰而溫督無力，則見畏寒少汗、腰脊冷痛，不能作強而見陽事異常，表現(xiàn)為性欲減退甚至陽痿。

2.2.3 疾病日久，變證叢生 陽氣虛衰，水寒之氣不化，痰濕內(nèi)生，泛溢肌膚則為浮腫、形體肥胖；胃氣上逆則泛惡、嘔吐清涎；上泛凌心則見胸悶憋氣、心悸怔忡、咳嗽氣喘、動則加重。痰濕日久成瘀，或陰寒內(nèi)盛，凝滯血脈，痰瘀互結(jié)，則見面色蠟黃、肌膚甲錯。瘀阻腦絡(luò)、髓海失養(yǎng)則見感覺遲鈍、表情癡呆；蒙蔽心竅則見神昏危象。陽虛導(dǎo)致陽氣不展，還可郁而化熱。腎陽虧損日久及陰導(dǎo)致陰陽兩虛，最終因腎氣敗絕、陰陽離絕而死亡?？梢娂诇p雖以陽虛為本，但可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證，終成虛實夾雜的復(fù)雜證候，導(dǎo)致病情異常復(fù)雜，增加了治療的難度。

2.3 甲減的病證結(jié)合論治

陳如泉認為針對不同原因?qū)е碌募诇p，常需要采取不同的治療方法。

2.3.1 亞臨床甲減 陳如泉認為亞臨床甲減以氣虛、陽虛為本，以郁、痰、瘀、熱為標。氣虛者病位在脾兼及心，常以歸脾丸加減治療；陽虛者病位在腎，常以溫腎方加減治療。針對兼癥隨癥治之，如可酌加柴胡、郁金、佛手等疏肝解郁，加栝樓皮、浙貝母等化痰散結(jié)，加桃仁、莪術(shù)等活血化瘀，加黃柏等清熱解毒[2]。

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2.3.2 亞急性甲狀腺炎后期所致甲減 陳認為在亞急性甲狀腺炎后期，少數(shù)病例久治不愈可損及氣血、傷陽，導(dǎo)致臟腑機能減退而形成甲減，癥見畏寒肢冷、面色少華、小便清長、大便溏?。魂柼撌в跍仂?，氣化失常，聚水成痰；陰寒內(nèi)盛，寒凝血瘀，痰血結(jié)于頸前，則見甲狀腺腫大或形成甲狀腺結(jié)節(jié)；舌淡苔白，脈沉緊為陽虛痰凝之象。治當(dāng)溫陽益氣、化痰散結(jié)、活血消腫，故以陽和湯加用活血化痰藥物治療[3]。

2.3.3 橋本甲減 陳如泉認為橋本甲減以脾腎陽虛為主，但肝陽虛亦不少見。因此在溫腎健脾的基礎(chǔ)之上，常加入溫肝調(diào)補之品。肝為剛臟，體陰而用陽，故在補陽的同時注意顧護陰血。常選用的藥物有吳茱萸性辛熱，主入肝胃二經(jīng)，既能暖肝散寒又能疏肝下氣，還能溫脾燥濕；黃芪溫補肝陽；當(dāng)歸補(肝)血活血；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓；淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽以溫補肝陽；在溫補肝陽藥物中，常佐行氣活血之品，如烏藥既能行氣又可溫腎散寒[4]。

2.3.4 ATD治療毒性彌漫性甲狀腺腫導(dǎo)致藥物性甲減 陳如泉認為中西醫(yī)結(jié)合治療毒性彌漫性甲狀腺腫(即Graves病)較單純西藥效果顯著，能有效穩(wěn)定病情，減少藥物性甲減的發(fā)生。為了減少ATD治療過程中藥物性甲減的發(fā)生，應(yīng)注意對于初診病人應(yīng)行131I攝入率及ECT等檢查，排除橋本甲亢、無痛性甲狀腺炎等疾病引起的甲亢，避免誤診誤治而形成藥物性甲減；在使用ATD時應(yīng)嚴格規(guī)范藥物劑量，定期監(jiān)測甲狀腺功能，避免藥物使用過量或時間過長，綜合考慮每位患者的個體差異。在第一次服藥后的1周內(nèi)，行血常規(guī)、肝功能等安全性指標的監(jiān)測；在服藥3周后再次復(fù)查甲狀腺功能，以觀察患者對藥物的敏感程度，同時據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果及時調(diào)整后續(xù)藥物劑量，防止藥物性甲減的發(fā)生[5]。

2.3.5 甲狀腺癌術(shù)后甲減 陳如泉認為，對于甲狀腺癌術(shù)后甲減中醫(yī)藥聯(lián)合L-T4治療不僅可以減少L-T4的用量，還可減輕毒副作用。并認為術(shù)后甲減當(dāng)屬腎陰腎陽失衡，采用養(yǎng)陰溫腎之法平衡陰陽，臨床可收到良好效果[6]。

2.4 甲減的常用治法與用藥

2.4.1 疏肝解郁法 情志異常在甲減的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。陳如泉認為疏肝解郁是治療甲減的重要方法，特別是在甲減早期應(yīng)當(dāng)注重愉悅心情，必要時配合中藥進行調(diào)理，方選柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等加減。

2.4.2 益氣補脾法 益氣補脾法是治療甲減脾腎陽虛證常用治療法則。甲減病人常有食少腹脹、大便溏薄、肢體倦怠、少氣懶言、浮腫等癥狀，治療當(dāng)以益氣健脾為主，用四君子湯、歸脾湯等方劑加減治療[7]。

2.4.3 溫腎助陽法 適用于腎陽虛衰、陰寒內(nèi)生的甲減患者，臨床表現(xiàn)為面色白光白、形寒肢冷、腰膝酸軟、陽痿、性欲淡漠，或帶下清冷，或?qū)m寒不孕，或精冷不育，舌淡胖邊有齒痕，脈沉弱無力，常用半硫丸或右歸丸加減。但陳如泉指出溫陽需顧陰，常在養(yǎng)陽藥中少佐枸杞子、當(dāng)歸等養(yǎng)陰血之品，一則陰中求陽，一則防止溫燥傷陰，一則養(yǎng)陰以補陰精之化生不足[8]。

2.4.4 溫肝調(diào)補法 陳如泉在總結(jié)熊魁梧從肝陽虛理論治療甲減經(jīng)驗后指出，甲減可見于肝陽虛中的重癥。肝陽虛衰、疏泄不及、因虛致郁、氣化失司，癥見情緒抑郁、急躁易怒、情志誘發(fā)病情加重、膽怯易驚、視物不清、巔頂太陽處疼痛、胸肋乳房脹滿或疼痛、甲枯裂紋、肢體顫動、麻木、痙攣，治以溫肝調(diào)補法，基本方有附子、吳茱萸、小茴香、仙茅、地黃、淫羊藿、山茱萸、當(dāng)歸、柴胡等藥物。

2.4.6 化痰軟堅法 對于甲減癭腫質(zhì)軟，伴有咽中不適、胸悶、脘腹痞悶、苔白或膩，多使用化痰散結(jié)法，常用二陳湯、三子養(yǎng)親湯等方加減。

2.4.7 活血化瘀法 對于甲減癭腫質(zhì)韌不消、伴有結(jié)節(jié)腫塊，多使用活血化瘀法，常用桃紅四物湯、活血消癭湯、血府逐瘀湯等方加減[10]。

2.4.8 利水消腫法 脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫而為水腫、心悸、胸悶、氣喘，治以滲濕利水消腫，常用五苓散、真武湯、苓桂術(shù)甘湯加減。

2.4.9 清解郁熱法 陽虛導(dǎo)致陽氣不展可郁而化熱，在疏肝解郁的同時，配合清熱瀉火，如可用夏枯草、龍膽清肝火，梔子、黃連清心火，石膏、知母清胃火，黃芩、桑白皮清肺火。

2.5 靈活使用多種劑型

2.5.1 膏劑 陳如泉認為甲減屬于中醫(yī)虛勞范疇，虛則補之，尤宜膏方調(diào)理。膏方調(diào)治甲減患者，以脾腎陽虛者最為適宜。甲減膏方調(diào)配當(dāng)遵循如下原則：注重整體，因時制宜；補腎為主，兼顧脾胃；病證結(jié)合，精選方藥；以平為期，以緩圖效；衷中參西，欲求優(yōu)效；區(qū)別輕重，加減用藥[11]。

2.5.2 丸劑 對于甲減患者需長期服藥，或為鞏固療效、防止復(fù)發(fā)者，陳如泉常選用丸藥來治療。運用丸藥時常將扶正與驅(qū)邪藥并用，使邪去正不傷。在服用丸藥期間強調(diào)定期復(fù)查，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥；強調(diào)病證結(jié)合，因人制宜[12]。

2.5.3 外敷膏劑 陳如泉還選用化痰軟堅和活血化痰之藥物，配制成外用消癭膏內(nèi)外合治，增強治療效果。

2.6 發(fā)揮特色與優(yōu)勢，辨治并發(fā)癥

陳如泉認為甲減并發(fā)癥均以脾腎陽虛為病機關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上發(fā)展而成，所以針對合并癥應(yīng)將溫腎補脾的治療思想和方法貫穿于臨證始末，結(jié)合其自身病機特點對癥治療。

2.6.1 甲減合并貧血 陳如泉認為甲減合并貧血以脾腎陽虛為病機關(guān)鍵，以氣血虧虛為發(fā)展，以血瘀為主要兼證。所以強調(diào)在其論治中，需將溫腎補脾的方法貫穿始終，依據(jù)瘀血程度的不同恰當(dāng)選用中藥，因人因時制宜，可選擇湯劑、膏方、丸劑以及中成藥等多種治療方法，病證結(jié)合，抓住主要病機，確立中醫(yī)治則，并適當(dāng)配合小劑量西藥替代治療[13]。

2.6.2 甲減合并冠心病 陳如泉認為甲減合并冠心病多屬虛實夾雜的復(fù)雜病候，本由脾腎陽氣虛衰所致，針對標實之證當(dāng)活血化瘀、豁痰利水以療其標[14]。

2.6.3 甲減合并先兆流產(chǎn) 陳如泉指出，腎為先天之本，腎藏精主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎臟功能的正常是維持正常妊娠和胎兒發(fā)育的必需條件。腎陽虛是甲減合并先兆流產(chǎn)的病機之根本，治以補腎溫陽、固沖安胎，方用補腎安胎飲。

2.6.4 甲減合并排卵功能障礙 陳如泉指出甲減合并排卵功能障礙?？蓪?dǎo)致不孕，中醫(yī)辨證多屬于腎虛，責(zé)之于腎陰不足，陰水不充無以滋養(yǎng)，卵泡則無以發(fā)育成熟，治以溫腎養(yǎng)血法，藥用肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、熟地黃、制何首烏、山茱萸、當(dāng)歸等養(yǎng)天癸、固沖任，促進卵泡發(fā)育成熟；在排卵期加入行血活血之品，根據(jù)血瘀的程度選用活血藥物。

2.6.5 甲減性心臟病 陳如泉認為甲減性心臟病以心陽虛多見，心陽虛多在心氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，治宜溫通心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；若心陽虧虛，痰濁阻遏胸陽，胸陽不振，氣血失暢，心脈痹阻，治宜溫中散寒，方用栝樓薤白半夏湯；若水氣凌心治宜溫中化飲利水，方用苓桂術(shù)甘湯；心陽虛脫證治宜溫陽益氣固脫，方用四逆湯合參附湯加減。

2.6.6 甲減合并便秘 甲減便秘多屬脾腎陽虛，腎主二便，腎陽不足不僅溫運乏力，或可致肺氣不足，失于肅降，可加重便秘，而肺氣充足又可肅降肺氣以利大腸的傳導(dǎo)。因此陳如泉認為在溫陽通便的同時配伍潤肺補氣之品，共助大腸傳導(dǎo)，藥用制何首烏、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、補骨脂補腎益精、養(yǎng)血潤腸通便，火麻仁潤燥滋陰。

2.7 從治未病角度防治甲減

陳如泉指出調(diào)暢情志、移情易性，謹和五味、起居有常，扶助脾胃、增強體質(zhì)等是預(yù)防甲狀腺疾病的重要措施[15]。在尚未發(fā)展為甲減階段時，需提前警惕，防止進展為甲減；對于亞臨床甲減需要采取積極的治療，及時控制發(fā)展傳變；若甲減已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)早期診斷、早期治療，以防止疾病發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。如對于橋本甲狀腺炎患者，穩(wěn)定期應(yīng)注意疏肝解郁、調(diào)達氣機，防止肝病傳脾腎；甲減期使用激素劑量宜小，同時配合中藥鞏固療效；甲狀腺毒癥期不宜使用大劑量ATD。對于在甲亢治療過程中因使用ATD導(dǎo)致的藥物性甲減，應(yīng)當(dāng)積極尋找可能存在的因素，及早干預(yù)，防止甲減的發(fā)生。

3 結(jié)語

甲減是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，病因眾多、分類復(fù)雜，為提高臨床療效，陳如泉主張充分發(fā)揮中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各自優(yōu)勢，采取病證結(jié)合的模式辨治甲減。陳如泉指出病證結(jié)合辨治甲減時需要做到辨病為先，明確診斷；病證結(jié)合，系統(tǒng)論治；并對甲減的中醫(yī)病名、病因病機、治法、病證結(jié)合治療方案、并發(fā)癥治療、中醫(yī)預(yù)防等進行系統(tǒng)總結(jié)，對臨床防治甲減具有重要指導(dǎo)意義。