《小兒幼科》學(xué)術(shù)淵源與特色探析?

梁翹楚，陳凱佳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

自清代以降至近代數(shù)百年間，嶺南兒科發(fā)展迅速，涌現(xiàn)出許多著名醫(yī)家及專門論述，如陳復(fù)正與《幼幼新書》、程康圃與《兒科秘要》、楊鶴齡與《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》等，這些醫(yī)家醫(yī)著名重一時(shí)，為世人所熟知，后人對(duì)其醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的研究也相對(duì)廣泛，而嶺南醫(yī)家葉桐所著的《小兒幼科》目前學(xué)界尚缺乏相關(guān)研究。筆者試對(duì)此書進(jìn)行整理研究，梳理其學(xué)術(shù)淵源，歸納其行文特色與學(xué)術(shù)特色。

1 《小兒幼科》簡(jiǎn)介

《小兒幼科》與《疹痘心法》《啞科全集》一起被輯錄于《小兒全科》一書中?！缎喝啤吩谛蜓院蟛⑿袠?biāo)注“順德葉桐著、新會(huì)周賢宰著”字樣。據(jù)《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》記載，《小兒全科》子目《小兒幼科》為葉桐所撰，《痘疹心法》為周賢宰所撰，《啞科全集》未錄撰人[1]。結(jié)合《小兒全科》罔州曾文醴所撰序言：“文君舜廷家藏順德桂洲世醫(yī)葉明經(jīng)桐者著有小兒科數(shù)本，黃君詠樵家藏伊外祖父新會(huì)名醫(yī)周賢宰著有麻痘科數(shù)本，兩書分門別類”[2]的敘述，又因《啞科全集》主要內(nèi)容與《小兒幼科》及《疹痘心法》并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，可推論《小兒幼科》出自葉桐手筆，《疹痘心法》為周賢宰所著，《啞科全集》未知作者。據(jù)《嶺南醫(yī)籍考》，《小兒全科》一書現(xiàn)存廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館藏本[3],為粵東崇正善堂藏版，由十七甫明經(jīng)閣承印，刊行于清光緒癸卯年(清光緒二十九年，公元1903年)仲夏。全書共六卷，卷一、二、三為《疹痘心法》，卷四、五為《小兒幼科》，卷六為《啞科全集》。本文主要探討《小兒全科》中卷四、五《小兒幼科》的學(xué)術(shù)淵源及理論特色。

《小兒幼科》作者葉桐，字明經(jīng)，順德桂洲人，生平不詳，據(jù)上述序言，曾文稱其為“世醫(yī)”，可推測(cè)葉桐應(yīng)生長(zhǎng)于世代行醫(yī)之家，其人擅長(zhǎng)小兒科。曾氏在序中言道：“(《小兒全科》)能補(bǔ)福幼諸篇之未及，為幼兒造福不淺。今黃君詠樵竭力付梓，以公諸世”[2]序，為此書出版的緣由。

《小兒幼科》正文未分章節(jié)，其主要內(nèi)容可分為四個(gè)部分。第一部分主要論述了新生兒的調(diào)護(hù)與保健方法，如斷臍法、裹臍封臍法、回氣法、畫眉斷乳法等；第二部分主要通過(guò)一問(wèn)一答的方式，介紹了46種兒科常見病癥的診斷方法、病因病機(jī)、辨證論治、遣方用藥及預(yù)后；第三部分主要是兒科的醫(yī)論，涉及小兒的生理與病理，既繼承前代醫(yī)家醫(yī)著的精華，又補(bǔ)充了葉桐自身多年的臨證經(jīng)驗(yàn)；第四部分主要介紹了兒科的四診，著重論述脈診與望診，收錄診斷圖31幅，包括虎口三關(guān)指紋脈形圖25幅，面部診斷圖2幅，手部(握拳)診斷圖2幅，脈位圖2幅，診斷圖下配以簡(jiǎn)短的文字說(shuō)明，全書共收錄了230余首方劑，分散在書中的各個(gè)部分。

2 《小兒幼科》學(xué)術(shù)淵源

2.1 《赤水玄珠》是《小兒幼科》的理論基礎(chǔ)

葉桐在《小兒幼科》一書中大量引用《赤水玄珠》中的原文?！冻嗨椤窞槊鞔t(yī)家孫一奎的著作，全書三十卷，論述了內(nèi)外婦兒各科病證?！缎河卓啤芬玫氖堑诙?、二十六卷的內(nèi)容，如開篇就引用了《赤水玄珠》中二十五卷“初誕門”中“小兒初誕，猶如嫩蕊嬌花，切當(dāng)調(diào)和得宜……將護(hù)法，種種森立，蒐集于左，以為寶生良式”[4]926的原文，以此立論闡述小兒初生的特點(diǎn)，突出養(yǎng)護(hù)得當(dāng)?shù)闹匾?。孫一奎臨證風(fēng)格核心為“明證”[5]，認(rèn)為“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥”,“明證”就是辨證準(zhǔn)確，辨證準(zhǔn)才能使理法方藥一一對(duì)應(yīng)，收獲更好的臨床療效，《赤水玄珠》就很好地體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。而《小兒幼科》繼承了這一思想，以病證為綱，突出病證的典型癥狀，使“證”更加明確。孫一奎診治小兒疾病提倡四診合參，尤其注重望診，在《赤水玄珠》中載有“看顱囟要略”“入門看證歌”以及“看小兒外證形色聲音脈息”等內(nèi)容，論述小兒望診的要點(diǎn)。而《小兒幼科》不僅引用了上述內(nèi)容的原文，還補(bǔ)充了“入門觀色”“察兒氣色”“觀癥歌”等論述，充分發(fā)揮其重視望診的臨證特色。孫一奎在診治小兒疾病時(shí)重視后天脾胃，實(shí)證常施朱丹溪之法化痰消積，虛證多仿汪機(jī)之說(shuō)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，虛實(shí)夾雜則扶正固本[6]。葉桐也以此為宗旨，制方不輕投苦寒藥物，內(nèi)治多用丸散劑，如自制方加味地黃丸、調(diào)元散、驚風(fēng)散等，取丸散劑型易于服用、緩補(bǔ)緩消、藥性持久之功，相比湯劑更適合臟腑之氣未充的小兒服用，體現(xiàn)其臨證顧護(hù)小兒脾胃的特色。

2.2 《活幼口議》對(duì)《小兒幼科》的影響

元代演山省翁所著的《活幼口議》是現(xiàn)存最早載有圖像的兒科古籍[7]，書中卷之六載有15幅指紋脈形圖，其中包括2幅生理指紋脈形圖及13幅病理指紋脈形圖(流珠形、長(zhǎng)珠形、環(huán)珠形、來(lái)蛇形、去蛇形、弓反外形、弓反里形、槍形、魚骨形、針形、透關(guān)射指形、透關(guān)射甲形、水字形)。《小兒幼科》同樣記錄了上述13幅病理指紋脈形圖，除了槍形、魚骨形、針形、透關(guān)射指形因原版印刷問(wèn)題導(dǎo)致圖片缺損外，在余下的9幅指紋脈形圖中，有4幅指紋脈形圖如弓反外形、弓反里形、透關(guān)射甲形、水字形與《活幼口議》中記錄的圖形基本相同，而其他5幅則有所區(qū)別。每幅脈形圖下都附有文字描述，使圖文相照，與《活幼口議》中的對(duì)應(yīng)部分相似，只作某些文字上的增刪，不改變大意，但補(bǔ)充了對(duì)應(yīng)的方劑。如“流珠形脈紋”記載：《活幼口議》為“流珠形主鬲熱，三焦不和，氣不調(diào)順，飲食欲吐，或?yàn)a作熱，或腸鳴自利，煩躁啼哭”[8]，而《小兒幼科》為“流珠形，此病主膈熱，三焦不調(diào)，飲食欲吐，泄瀉，腸鳴自痢，煩躁啼哭，宜用助胃膏，消飲食，分陰陽(yáng)”[9]58。

2.3 《保嬰撮要》對(duì)《小兒幼科》的影響

明·薛鎧、薛己父子共同完成的《保嬰撮要》是另一本記載了13幅指紋脈形圖的兒科古籍[10]。在此書中同樣是弓反外形、弓反里形、透關(guān)射甲形、水字形這4幅脈形圖與《小兒幼科》的記錄基本相同，其余5幅有所差異。相比《活幼口議》，《保嬰撮要》在脈形圖后補(bǔ)充了相應(yīng)的方劑，而《小兒幼科》脈形圖后記錄的方劑基本來(lái)源于此。兩書在脈形圖后描述的主證、主方方名基本一致，出現(xiàn)了4首同名不同藥的主方(保和丸、惺惺散、牛黃清心丸、抱龍丸)。在編排上兩書大有不同，《保嬰撮要》是將13種脈形按主證、脈形圖、對(duì)應(yīng)主方的先后順序分類記錄，且13條主方的方藥分散在書中的各個(gè)章節(jié)。而《小兒幼科》是將每一種指紋脈形的主證、主方、方藥、脈形圖組成一組完整的條文，在編排上作出調(diào)整。

3 《小兒幼科》的特色

3.1 行文特色

3.1.1 問(wèn)答形式，突出癥狀 《小兒幼科》對(duì)引用的《赤水玄珠》原文進(jìn)行了重新編排與擴(kuò)充?！冻嗨椤穼?duì)于某種病證的描述多為先立醫(yī)論，闡明其癥狀及病因病機(jī)，再介紹一系列適用方劑。而《小兒幼科》打破此模式改用問(wèn)答的方式，先以病證的典型發(fā)病癥狀發(fā)問(wèn)，再以醫(yī)論回答其病因病機(jī)，最后介紹相應(yīng)方劑。如“行遲”一病，《赤水玄珠》中記述為：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：足得血而能步。設(shè)未經(jīng)跌撲損傷、及發(fā)驚搐、強(qiáng)被束縛者，乃下元不足也。蓋腎主骨，肝主筋，下元不足，則筋骨痿弱，不能行動(dòng)，宜峻補(bǔ)下元”[4]959?！缎河卓啤穭t改為“問(wèn)曰：兒有未經(jīng)跌撲損傷，及發(fā)驚搐、強(qiáng)被束縛，四五歲上不能行走者，何也？答曰：足得血而能步。步行遲者，乃下元不足也。蓋腎主骨，肝主筋，下元不足，則筋骨痿弱，不能行動(dòng)，宜當(dāng)峻補(bǔ)下元……”[9]98，兩書的文字描述基本一致，但《小兒幼科》以提問(wèn)的方式將原本隱藏在醫(yī)論中的典型臨床癥狀加以突出，使醫(yī)家印象深刻，臨床上更加重視病證的典型癥狀，更符合兒科“啞科”的臨證特點(diǎn)。

3.1.2 重新編排，凸顯醫(yī)論 《赤水玄珠》中常把多種相似病證的醫(yī)論合在一起論述，再記錄這些病證的一系列適用方劑。而在《小兒幼科》中會(huì)把相似病證分開論述，采用問(wèn)答形式補(bǔ)充各種病證的臨床癥狀，并將方劑一一對(duì)應(yīng)。如《赤水玄珠》立“臍突光腫、臍汁不干附腸癰”醫(yī)論，把山梔五苓散、二豆散、外消散等12首適用于不同病證的方劑附錄在醫(yī)論后。而《小兒幼科》將醫(yī)論分為“臍凸癥”“臍濕癥”“臍瘡癥”三部分，分別描述其典型癥狀及病因病機(jī)，又將原有的12首方劑分別歸入這3種病證下。這種編排能使條理更清晰，有利于相似病證的臨床癥狀鑒別，使遣方用藥更為準(zhǔn)確。

除上述將方論結(jié)合的編排外，《小兒幼科》中還有將方論拆開的編排。在正文的第三部分，葉桐將《赤水玄珠》中的一些病證醫(yī)論摘錄出來(lái)，組成一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)論部分，內(nèi)容包括驚風(fēng)論、辨諸熱論、疳論、吐論、傷風(fēng)論、傷寒論等。還用問(wèn)答方式補(bǔ)充這些病證的癥狀，將原本附錄在醫(yī)論后的方劑歸類到問(wèn)答的條文中。并單獨(dú)列出醫(yī)論部分的疾病多為兒科的常見病，將醫(yī)論單獨(dú)列出，足見其對(duì)這些疾病的重視。

3.2 學(xué)術(shù)特色

3.2.1 創(chuàng)制新方，用藥?kù)`活 葉桐在《小兒幼科》中也結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充了許多新的醫(yī)論與方劑。如治療小兒初生谷道不通，《赤水玄珠》云：“……有人以銀筯頭燒紅穿通其竅，大便始出。亦有用玉簪穿通者。[4]928”而《小兒幼科》在摘錄上述醫(yī)論后補(bǔ)充“如皮厚，則用麻藥搽患處，割之，庶不致痛與傷也”[9]6，又在其后附上麻藥方的藥物組成與使用方法。類似的例子還有許多，這些補(bǔ)充的醫(yī)論與新方實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)于診療疾病的變證有著很大的參考意義。葉桐在繼承孫一奎方藥的基礎(chǔ)上也結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行靈活用藥，如治療“滯頤”(小兒口角流涎，滯于頤間)，《赤水玄珠》中記錄了一方“溫脾散”，由半夏、丁香、木香、炮姜、白術(shù)、青皮、陳皮共研細(xì)末、面糊丸而成。《小兒幼科》將此方改名“溫脾丹”，并增加1味益智，在方后特別標(biāo)注“玄珠原方無(wú)益智仁?！币嬷鞘菐X南地區(qū)的道地藥材，《醫(yī)學(xué)啟源》稱其“氣熱，味大辛。治脾胃中寒邪，和中益氣，治人多唾”[11]，為治療小兒滯頤之佳品，原方加用功效倍增，此例充分體現(xiàn)了葉桐臨證用藥?kù)`活的特點(diǎn)。

3.2.2 重視望診，圖文并茂 《小兒幼科》的一大特色是注重望診，除了摘錄《活幼口議》中的指紋脈形圖外，葉桐還根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)繪制了3幅危急重癥指紋圖(乙字形、亂脈形、兩點(diǎn)紋)以及11幅未命名的指紋圖，明確指出這14種脈紋的主證與預(yù)后生動(dòng)直觀，對(duì)于兒科疾病的診斷有著十分重要的參考意義。另外，書中還收錄了2幅面部診斷圖，用以觀察面部特定部位的顏色，以推斷臟腑疾病的輕重與預(yù)后。葉桐在望診上既繼承前代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，又補(bǔ)充個(gè)人見解，大大豐富了兒科望診的內(nèi)容，提升了本書的臨床價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

兒科領(lǐng)域有溫陽(yáng)學(xué)派與寒涼學(xué)派之說(shuō)，溫陽(yáng)學(xué)派源于南宋陳文中，擅用溫補(bǔ)扶正，顧護(hù)脾腎陽(yáng)氣，反對(duì)妄用寒涼傷陽(yáng)之藥物；而錢乙是寒涼學(xué)派的創(chuàng)始人，強(qiáng)調(diào)小兒體賦純陽(yáng)，患病以熱證、實(shí)證居多，寒證易從陽(yáng)化熱，主張外感熱病用寒涼，內(nèi)傷雜病用甘涼[12]。葉桐在《小兒幼科》中主要繼承孫一奎診治兒科疾病的學(xué)術(shù)思想，重視脾胃，長(zhǎng)于溫補(bǔ)，善用溫陽(yáng)藥物，故其學(xué)術(shù)主張更偏向溫陽(yáng)學(xué)派。葉桐是嶺南地區(qū)少數(shù)繼承孫一奎《赤水玄珠》中兒科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家，現(xiàn)雖暫時(shí)無(wú)法了解其生平行醫(yī)經(jīng)歷，但尚可通過(guò)《小兒幼科》窺探其學(xué)術(shù)淵源與理論特色?！缎河卓啤芬浴冻嗨椤穬嚎茖W(xué)理論為基礎(chǔ)，繼承了《活幼口議》及《保嬰撮要》中指紋望診的內(nèi)容，又根據(jù)葉桐自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充了許多醫(yī)論與方劑，具有鮮明的行文特色與學(xué)術(shù)特色，其內(nèi)容豐富，義理淺明，實(shí)用性強(qiáng)，豐富了嶺南兒科學(xué)的內(nèi)容，具有一定的臨床參考價(jià)值，有待進(jìn)一步的深入挖掘和研究。