急性肺損傷中醫(yī)病因病機(jī)的探討*

盧 悅 張平平 王東強(qiáng)，3△ 李志軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070）

急性肺損傷是由于各種直接或間接原因例如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等導(dǎo)致的緊急且嚴(yán)重的呼吸道疾?。?］。急性肺損傷時(shí)肺內(nèi)毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡的上皮細(xì)胞發(fā)生損傷，造成肺間質(zhì)及肺泡的彌漫性水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。其特征是肺組織中的炎癥因子過量產(chǎn)生，然后是嚴(yán)重的低氧血癥和肺水腫，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征［2］，少數(shù)患者可發(fā)展為多器官功能障礙，預(yù)后極差。急性肺損傷死亡率高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重危及患者的生命。由于其高發(fā)病率和死亡率，本病逐漸成為全球公共衛(wèi)生問題。雖然目前已開展了關(guān)于相關(guān)發(fā)病機(jī)理的廣泛研究，但還沒有有效的療法用于治療急性肺損傷。因此，筆者從中醫(yī)學(xué)角度就其病因病機(jī)進(jìn)行深入探討，尋找更為有效的治療及預(yù)防途徑，以期改善該病患者預(yù)后，降低死亡率。

1 急性肺損傷的中醫(yī)學(xué)概述

雖中醫(yī)學(xué)未出現(xiàn)“急性肺損傷”的病名，但是中醫(yī)古籍中對(duì)本病的臨床癥狀皆有論述，如《素問·咳論篇》說“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”。根據(jù)急性肺損傷的臨床癥狀咳嗽、呼吸困難，喘息鼻張等，可歸為“喘脫”“結(jié)胸”“暴喘”等范疇［3］。急性肺損傷的病機(jī)大多是邪實(shí)逐漸傷及人體正氣，機(jī)體正氣不足，邪實(shí)正虛，最終擊垮人體。筆者認(rèn)為急性肺損傷其病機(jī)關(guān)鍵在于熱、毒、痰、瘀4個(gè)方面，而有多位學(xué)者曾論述急性肺損傷的中醫(yī)病因病機(jī)是“熱毒”“氣閉”“濕熱”“痰熱”“瘀血”“水飲”等［4-6］。

2 急性肺損傷的中醫(yī)學(xué)病因

2.1“熱”“毒”是急性肺損傷的發(fā)病基礎(chǔ) 根據(jù)急性肺損傷的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病因素不外乎外因及內(nèi)因兩種方式。外因?yàn)橥庑扒忠u所致，內(nèi)因則為個(gè)體差異、機(jī)體正氣情況、病邪的強(qiáng)弱。外感邪氣包括“風(fēng)、寒、濕、燥、熱、暑、癘氣”。肺系疾病主要由熱、風(fēng)兩種病性因素發(fā)展而成［7］。而急性肺損傷主要致病因素為熱毒邪氣犯肺。由于肺居高位，與外界相通，主司呼吸、宣發(fā)肅降、運(yùn)化水液、肺朝百脈；肺為清虛之臟，清輕肅靜，不容纖芥，不耐邪氣之侵［8］?！稖?zé)嵴摗吩弧皽匦吧鲜埽紫确阜巍?。所以外感六淫邪氣易從皮膚或口鼻而入，邪氣入里侵犯肺臟而為病。急性肺損傷早期以熱邪為主，熱邪侵襲人體，首先犯肺，傷津耗氣，邪氣在肺內(nèi)相互抗?fàn)?，造成肺主氣及宣降功能的失常，肺氣壅閉，氣機(jī)失暢，逆亂在內(nèi)，發(fā)為本病［9］。人體之氣靠氣化而生，邪熱過度亢盛，肺失清肅，必傷及人體正氣，可致人體全身功能減退。本病具有發(fā)病急、變化多端、病情危重的特點(diǎn)，因此，所感熱邪多為致病性強(qiáng)，發(fā)病嚴(yán)重之邪。

毒邪既可由熱邪發(fā)展而來，也可由其余6種（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、癘氣）外感邪氣侵及人體，臟腑功能失常，邪氣未除，積聚化毒演變而成［10］。外感熱邪熾盛，未及時(shí)清除而聚集為毒，傷及人體正氣，熱毒蓄積，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，氣機(jī)升降失常，臟腑功能紊亂。外邪襲肺，入里化熱，邪熱熾盛，熱毒壅積于肺，肺臟宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)在肺內(nèi)逆亂。此外，根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，熱邪熾盛，傷及脾臟，脾臟運(yùn)化失常，水液代謝障礙，導(dǎo)致水液停聚體內(nèi)，形成濕毒。熱毒邪氣余留，煉液為痰，阻礙氣機(jī)運(yùn)行［11］。因此，急性肺損傷的發(fā)病基礎(chǔ)以熱、毒侵犯為主。

2.2“痰”“瘀”為急性肺損傷的重要病理產(chǎn)物及致病因素 津液代謝主要依靠肺、脾、腎的協(xié)調(diào)配合，其中任一臟器損傷，都會(huì)導(dǎo)致津液代謝失調(diào)，造成痰飲積聚等癥，并以痰飲為主要病理產(chǎn)物。急性肺損傷發(fā)病主要臟器是肺。熱邪傷肺，耗氣傷津，煉液成痰?！鞍俨《嘤商底魉睢薄疤刀喙职Y”，痰邪的致病特點(diǎn)具有變化多端、病證錯(cuò)綜復(fù)雜、病勢(shì)纏綿、病程較長(zhǎng)等?！胺螢橘A痰之器”，邪熱犯肺，肺熱熾盛，肺內(nèi)津液受熱煉液成痰，痰易停聚于肺。痰濁阻滯氣血經(jīng)脈運(yùn)行，阻滯氣機(jī)升降出入，影響津液代謝。痰濁阻滯于肺可致肺失宣肅，可見胸悶、咳嗽、喘促等，亦可致水液代謝失常，出現(xiàn)水腫等癥狀。肺脾協(xié)調(diào)，促進(jìn)津液代謝，肺主宣發(fā)肅降與脾主運(yùn)化功能相輔相成，脾失健運(yùn)，津液停聚，影響肺氣宣降；肺失宣降，水道不暢，水濕困脾。兩臟病變并相互影響，均導(dǎo)致津液輸布失常，形成痰飲、水腫等。故“脾為生痰之源”，痰亦可由脾所化生，從而阻滯氣機(jī)的升降出入。濕濁內(nèi)生，與邪熱互結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體濕熱內(nèi)蘊(yùn)［6］。

邪熱入里，熱入營血，血熱互結(jié)，灼傷血中津液，血液黏滯導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，積而成瘀。急性肺損傷亦可由外傷所致，使血離經(jīng)脈不能及時(shí)消散排出，形成瘀血，瘀阻于肺，傷及肺絡(luò)，而瘀血致病特點(diǎn)多為疼痛、腫塊、出血等。在肺可見胸痛、咳血色黯或夾瘀塊等。氣血津液主要通過肺、脾、腎相互協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)維持，肺、脾、腎功能失調(diào)，造成津液代謝失常，生成痰濁，痰濁可阻滯氣機(jī)，阻礙氣血的運(yùn)行，使血液運(yùn)行遲緩從而導(dǎo)致瘀血。瘀血是急性肺損傷的重要病理產(chǎn)物及致病因素。

《丹溪心法》中提出“痰挾瘀血，遂成窠囊，肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣成病”。急性肺損傷后痰飲與瘀血相互交結(jié)，相互滋生，停滯于脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，損傷脈絡(luò)［12］。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制以微循環(huán)障礙為主、肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性降低及通氣血流比例失調(diào)相符［13］。急性肺損傷時(shí)凝血功能異常，血小板激活通過整合蛋白與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用［14］。血小板通過損傷的內(nèi)皮細(xì)胞屏障，到達(dá)受損傷部位，釋放無機(jī)磷酸鹽，激活促進(jìn)凝血和促炎反應(yīng)的物質(zhì)，隨著炎性反應(yīng)的發(fā)展，逐漸形成血栓，導(dǎo)致肺血供受阻，從而形成無效通氣，減少了相關(guān)肺的營養(yǎng)供給，使對(duì)應(yīng)肺細(xì)胞受損，造成了不可逆的損傷。急性肺損傷時(shí)肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性的增加，肺內(nèi)血管與組織間液體交換的功能紊亂，造成肺血管的通透性改變，這是急性肺損傷病理生理發(fā)生的基礎(chǔ)［15］。

3 基于“熱、毒、痰、瘀”論治急性肺損傷

根據(jù)急性肺損傷的中醫(yī)病因病機(jī)，其發(fā)病過程中常見的證型有：邪熱犯肺，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰熱上擾，瘀血阻絡(luò)。有研究表明，清瘟敗毒飲可通過生物信號(hào)通路降低炎癥因子的釋放以及信號(hào)通路的過度激活［16］，從而減輕肺部炎癥程度。王氏連樸飲［17］采用清泄里熱，燥濕化痰、理氣調(diào)中。宣白承氣湯［18］應(yīng)用了“肺與大腸相表里”相關(guān)中醫(yī)理論指導(dǎo)，通過該方灌腸以“通腑泄腸”治療急性肺損傷，達(dá)到肺腸同治的效果。宣肺方是通過方中生石膏清泄肺胃之熱，杏仁、瓜蔞皮化痰定喘，宣肺降氣，起到宣肺清熱的作用［19］。有實(shí)驗(yàn)［20］表明鄧氏清霾湯應(yīng)用清熱解毒、化痰祛瘀的配伍可治療PM2.5引起的大鼠急性肺損傷，抑制肺部炎癥反應(yīng)。解毒扶正顆粒［21］通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證對(duì)肺損傷有一定的保護(hù)作用。血府逐瘀湯亦可通過活血化瘀的作用有效降低急性肺損傷時(shí)的高凝血狀態(tài)［22］。

4 病案舉隅

患某，女性，91歲，主因“發(fā)熱，咳嗽、咯痰2 d”入院?；颊呒毙云鸩?，既往高血壓病史6年；冠心病心肌缺血病史多年；陣發(fā)房顫病史3年。患者于入院前2 d，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，伴咳嗽、咯痰，痰多，來我院急診就診，查血常規(guī)：WBC：24.57×109/L，HGB：83 g/L，PLT：811×109/L，N 95.30%。血生化：肌酐132.20 μmol/L。B型鈉尿肽：1 160 pg/mL。血壓低，予去甲腎上腺素維持血壓，心電圖示快速房顫，心肌缺血，急診予抗感染、化痰對(duì)癥治療。查體：血壓85/43 mmHg，營養(yǎng)差，神清，顏面浮腫，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，心音有力，律不齊，心率89次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙足水腫，舌淡苔黃膩，痰黏難咳，色黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；休克；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，心肌缺血；心房纖顫；貧血；血小板增多癥。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。證型：熱毒閉肺，痰瘀內(nèi)擾證。胸CT示：雙肺炎癥；雙側(cè)胸腔積液伴雙肺下葉膨脹不全。入院后予以消炎，化痰，利尿等中西醫(yī)結(jié)合治療。辨證屬毒熱閉肺、痰瘀內(nèi)擾。治宜清熱解毒、活血化痰。藥用涼膈散加減方治療?；颊邽槔夏昱?，正氣虛弱，難以抵抗外邪，熱毒入侵，肺氣不得宣發(fā)，升降失常，腠理不和導(dǎo)致發(fā)熱，熱邪傷陰，耗傷津液，津液凝煉成痰，痰濁阻肺，致患者咳嗽咯痰，痰濁瘀而化熱，瘀阻血脈，而致顏面及雙足水腫。故以涼膈散加減方：芒硝10 g（沖服），大黃6 g，梔子10 g，連翹20 g，黃芩 10 g，甘草 6 g，黃芪 20 g，黨參 20 g，浙貝母20 g，百部10 g，紫菀10 g。水煎服，每日2次。此方中連翹、黃芩清熱解毒，清泄上焦火熱毒邪；浙貝母、百部、紫菀清熱化痰；肺與大腸相表里，運(yùn)用芒硝、大黃、梔子清泄下焦，從而清肺內(nèi)熱毒；患者年老體弱，加用黃芪、黨參、甘草以扶正固本。入院18 d后，病情有所緩解，復(fù)查血常規(guī)、生化。經(jīng)治療后，抗感染治療有效，癥狀改善明顯，咳嗽、咯痰較前好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)均有不同程度下降，病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑帶藥后出院。

5 結(jié) 語

急性肺損傷的病變發(fā)展過程中“熱、毒、痰、瘀”4種致病因素相互作用，共同造成肺損傷。首先外邪侵襲肺臟，熱邪犯肺為主導(dǎo)，熱邪傷津耗氣，積久成毒，損傷人體正氣，耗傷津液，則煉液為痰，痰濁黏滯，阻滯氣機(jī)的運(yùn)行，氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致血行障礙，血液運(yùn)行緩慢，久而成瘀。瘀血為有形實(shí)邪，極易阻礙氣血運(yùn)行，瘀血阻滯，積久化熱，熱則傷津，津液代謝失常又可積聚成痰。所以筆者認(rèn)為急性肺損傷的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)是由“熱、毒、痰、瘀”4種致病因素相互作用造成的，以期對(duì)急性肺損傷今后的治療方向予以指導(dǎo)，有效改善患者預(yù)后，降低急性肺損傷的死亡率。