“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)醫(yī)院護(hù)理管理者運(yùn)營(yíng)管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

韓燕,錢一平,張麗,朱琴

2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[1](下稱《方案》)的通知,明確2019年2～12月在北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作。此《方案》任務(wù)明確，并制定了時(shí)間表，說(shuō)明在互聯(lián)網(wǎng)下開(kāi)展居家服務(wù)勢(shì)在必行。目前社會(huì)對(duì)上門護(hù)理服務(wù)的需求呈激增的態(tài)勢(shì)[2]，且在人口老齡化嚴(yán)重、護(hù)理人力資源短缺、互聯(lián)網(wǎng)普及的情形下，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是護(hù)士執(zhí)業(yè)重要的發(fā)展方向。江蘇省作為試點(diǎn)省市之一,此項(xiàng)工作運(yùn)營(yíng)方法及從中獲得的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)成為現(xiàn)階段護(hù)理管理者探討的熱點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)多從臨床護(hù)士和患者角度出發(fā),了解他們對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的意愿及需求[3-8]。護(hù)理部主任是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，其管理理念直接影響著全院護(hù)理發(fā)展方向，在眾多的護(hù)理管理人員中也更具代表性[9]，且他們對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的運(yùn)營(yíng)管理體驗(yàn)在很大程度上會(huì)影響此項(xiàng)工作的開(kāi)展。本研究對(duì)9所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)理部主任進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，以了解其在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作中的管理體驗(yàn)，并進(jìn)行歸納分析，為后期完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年10月至2020年3月，采用目的抽樣選擇江蘇省南京、南通、蘇州、海安、昆山9所醫(yī)院的護(hù)理部主任為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①來(lái)自公立三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，且為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)單位；②護(hù)理部主任且主管“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作；③對(duì)本研究知情同意。樣本量以訪談過(guò)程中資料信息達(dá)到飽和不再出現(xiàn)新主題為止。最終訪談9名護(hù)理部主任，均為女性，年齡45～57歲，平均47.0歲。職稱：副主任護(hù)師1名，主任護(hù)師8名。學(xué)歷：本科5名,碩士4名。擔(dān)任護(hù)理部主任5～15年，平均8.0年。

1.2方法

1.2.1擬訂訪談提綱 根據(jù)研究目的，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3-8，10-12]和研究小組成員討論后初步擬定研究方案與訪談提綱；選取其中2名護(hù)理部主任行預(yù)訪談；根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果判斷實(shí)施正式訪談的可行性；對(duì)預(yù)訪談存在的問(wèn)題進(jìn)行討論與處理；研究小組成員再次審核與修訂，確定正式版研究方案及訪談提綱。訪談提綱：①您是如何看待“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的？②您支持本院開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的工作嗎？您為此做了哪些具體的工作？③本院開(kāi)展的居家服務(wù)在運(yùn)營(yíng)方式上有無(wú)特別之處？具體表現(xiàn)？④運(yùn)營(yíng)至今帶來(lái)了哪些方面的改變？⑤您在運(yùn)營(yíng)管理中遇到的主要困難有哪些？能否克服？想得到怎樣的幫助？⑥請(qǐng)您談?wù)剬?duì)此項(xiàng)工作的管理體會(huì)及建議。

1.2.2資料收集 詳細(xì)告知受訪者研究目的、方法以及現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性并簽署知情同意書。承諾采用編碼代替真實(shí)姓名，訪談內(nèi)容僅供本次研究使用，研究結(jié)束后及時(shí)銷毀錄音資料。所有訪談均由1名有質(zhì)性訪談經(jīng)驗(yàn)的研究者完成，每天只訪問(wèn)1人，訪談時(shí)間30～45 min。每人訪談1～2次，由2名資料分析者對(duì)訪談資料進(jìn)行仔細(xì)通讀后，根據(jù)訪談內(nèi)容中是否存在不明確或需要補(bǔ)充的回答來(lái)決定是否需要再行第2次訪談，本次研究有3人訪談2次。訪談?wù)咭圆淮驍_受訪者的工作為前提，征得同意后預(yù)約下班后時(shí)間，根據(jù)受訪者意愿選擇辦公室或小型會(huì)議室等場(chǎng)所，進(jìn)行一對(duì)一的訪談，雙方進(jìn)行充分交流。直至未發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，訪談資料達(dá)到飽和時(shí)終止。

1.2.3資料分析 研究者將訪談過(guò)程中受訪者的語(yǔ)言、非語(yǔ)言表達(dá)于24 h內(nèi)錄入計(jì)算機(jī)；采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[13]進(jìn)行逐句分析；反復(fù)閱讀資料；摘錄與此次研究現(xiàn)象有重要意義的陳述；歸納和提煉意義；尋找有意義的共同概念或特征，形成主題群；將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進(jìn)行完整敘述；陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；將結(jié)果反饋給受訪者以求證內(nèi)容的真實(shí)性。

1.2.4質(zhì)量控制 本研究采用以下方式提高信效度：①樣本的選擇。9所醫(yī)院所屬的5個(gè)城市是依據(jù)省內(nèi)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域進(jìn)行選擇；在選擇具體受訪對(duì)象時(shí)考慮到不同年齡、職業(yè)經(jīng)歷等因素。②為減少訪談中的人為偏差，訪談過(guò)程均由1名具備質(zhì)性訪談經(jīng)驗(yàn)的研究者完成，該研究者同時(shí)作為2名資料分析者之一。③原始資料與分析結(jié)果采用三角交叉檢驗(yàn)法再由課題組另外2名成員進(jìn)行審核、討論。④整理后的資料及時(shí)反饋給受訪者，由其確認(rèn)是否偏離其本意。

2 結(jié)果

2.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”帶來(lái)的積極體驗(yàn) ①提高了護(hù)士的社會(huì)地位與護(hù)理人力資源的使用率。N1：“我院目前登記在冊(cè)取得居家護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的有32名護(hù)士，他們都表示能為患者提供必要的居家服務(wù)，是護(hù)士應(yīng)肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任，也是社會(huì)價(jià)值和自身價(jià)值的體現(xiàn)。”N2：“接到第1例網(wǎng)約單后,我和護(hù)士一同前往患者家中出診，這是邁出了我院護(hù)理工作具有里程碑意義的一步啊！(愉悅)?！盢9：“利用互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷的特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理人力資源進(jìn)行科學(xué)整合、合理使用，不僅滿足了不同層次患者的需求，又充分發(fā)揮護(hù)士的作用?！雹谔嵘嘶颊叩臐M意度。N5：“患者出院后，醫(yī)院往往是電話回訪代替上門隨訪，使得部分患者對(duì)醫(yī)院提供的延續(xù)服務(wù)質(zhì)量存在較多的疑問(wèn)，甚至是不滿意。通過(guò)‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’，我們?yōu)榛颊咛峁┚蛹曳?wù)，充分了解到他們的需求，并給予專業(yè)的照護(hù)，出院患者滿意度在這一年內(nèi)就得到了很大程度的提升，這也提示我們這種服務(wù)的必要性?！盢9：“我院的居家服務(wù)推行至今，出診量為379例，患者滿意度為97.28%。我們還建了居家護(hù)理服務(wù)的QQ群和微信小程序，方便群眾聯(lián)系與咨詢，受到了歡迎和肯定?！雹垡?guī)范了居家護(hù)理服務(wù)行為。N8：“我院目前使用‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’平臺(tái)是直接與江蘇省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接的。雙方在護(hù)理人員的資質(zhì)、管理、患者安全性、價(jià)格等方面都做了明確的規(guī)范與要求，患者更容易接受?！雹芫徑忉t(yī)療資源的不足。N4：“自從本院開(kāi)展了‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’，一些長(zhǎng)期住院患者也安心出院了，隨即釋放出了一定數(shù)量的醫(yī)療資源?！?/p>

2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”面臨的困難與挑戰(zhàn) ①護(hù)士方面缺乏全面了解。N3：“試點(diǎn)工作階段總結(jié)時(shí)，我做了全院范圍內(nèi)關(guān)于‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的調(diào)研，其中仍持觀望或消極態(tài)度的護(hù)士究其原因還是集中在對(duì)‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和自身安全存在顧慮?！雹诨颊叻矫嫒狈φ_引導(dǎo)。N8：“護(hù)理部要求護(hù)士在康復(fù)期患者中推進(jìn)此項(xiàng)工作，根據(jù)這大半年來(lái)臨床反饋的第一手資料匯總，患者未選擇‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的主要原因包括對(duì)安全、收費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量方面顧慮較多，還有無(wú)智能手機(jī)、不會(huì)下單等?！雹坩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。N2：“雖然《方案》中說(shuō)‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’項(xiàng)目以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作的技術(shù)為宜，但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，且家庭不是一個(gè)理想的行醫(yī)環(huán)境，難免會(huì)出現(xiàn)突發(fā)事故。如更換胃管是屬于簡(jiǎn)單易操作的技術(shù)吧？但有可能在插管的過(guò)程中誘發(fā)心臟驟停，還有灌腸也會(huì)引起血壓下降，關(guān)鍵是患者和家屬能理解嗎(眉頭微皺)？”④法律、法規(guī)以及相關(guān)保障制度不健全。N2：“盡管衛(wèi)生行政部門已出臺(tái)了一系列的規(guī)章制度，但畢竟不是法律、法規(guī)，而我國(guó)‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’正處于起步階段，遇到的問(wèn)題肯定不會(huì)少，這就更需要有法律層面上的支持?！盢7：“我們?cè)谶@近一年的(‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中體驗(yàn)到了各種辛酸，如患者借故爽約；對(duì)治療效果不滿意要求退款，在服務(wù)過(guò)程中因涉及隱私不能全程記錄服務(wù)過(guò)程、當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)陷入無(wú)法舉證的窘境等。”N9：“目前‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’項(xiàng)目未納入醫(yī)保范圍，有些服務(wù)對(duì)象的心理是放棄醫(yī)保報(bào)銷選擇自費(fèi)的上門服務(wù)，就要強(qiáng)調(diào)所謂的‘性價(jià)比’，我們能理解，但現(xiàn)實(shí)情況是服務(wù)效果未必每次都能達(dá)到他們的期望值，這樣難免會(huì)發(fā)生護(hù)患矛盾。由于缺乏第三方在場(chǎng)，容易使矛盾激化，就算是全程攝像也難保障護(hù)理人員當(dāng)時(shí)的人身安全，如果受到傷害能否算工傷？”⑤人力資源緊張。N6：“《方案》明確規(guī)定提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的護(hù)士必須具備護(hù)師以上職稱且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，而這個(gè)層次的護(hù)士基本處于結(jié)婚生子育兒的高峰階段，我覺(jué)得他們很少再有精力利用業(yè)余時(shí)間提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’，想要順利推進(jìn)此項(xiàng)工作必須解決人力資源緊張的問(wèn)題?！盢9：“我院雖然固定1名運(yùn)營(yíng)助理、3名護(hù)師專職從事‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’工作，但人員還是緊張并直接影響到我們與出院患者的對(duì)接工作。”⑥缺乏完善的價(jià)格體系以及服務(wù)項(xiàng)目與范圍還需進(jìn)一步論證。N3：“定價(jià)過(guò)低，護(hù)理人員參與積極性受到影響，但定價(jià)過(guò)高必然會(huì)影響‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’推進(jìn)。此外，目前服務(wù)項(xiàng)目是以基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)為主，但實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)慢病患者還存在多元化的服務(wù)需求，應(yīng)關(guān)注到他們的不同層次需求，但如何收費(fèi)又沒(méi)有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)?！盢5：“目前各試點(diǎn)的服務(wù)項(xiàng)目與范圍還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，能否滿足患者的需求并兼顧到安全性，還需護(hù)患雙方進(jìn)一步共同論證?！?/p>

2.3完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的思考 ①?gòu)?qiáng)調(diào)服務(wù)人員的專業(yè)性，建議成立居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。N2：“我認(rèn)為居家服務(wù)首要環(huán)節(jié)就是確保人員資質(zhì)的問(wèn)題，我院護(hù)士在提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’前，均參加了系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)。”N8：“建議提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的人員需定期培訓(xùn)和集中反饋，我院每個(gè)月組織他們集中1次，主要目的一是對(duì)各種應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行反復(fù)演練，提高他們對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急和處置能力；二是把每個(gè)月出診過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行匯總，集體討論或交流經(jīng)驗(yàn)。我感覺(jué)這種實(shí)時(shí)完善的工作方式很有挑戰(zhàn)性，也利于試點(diǎn)工作的推進(jìn)(肯定語(yǔ)氣)?！盢6：“建議將‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)獨(dú)立的科室，并按正?？剖业囊?guī)范建設(shè)。我院初診是由醫(yī)生、護(hù)士一同前往，共同對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后再給出居家治療及護(hù)理方案，后期再由護(hù)士根據(jù)患者情況請(qǐng)醫(yī)生出診或建議醫(yī)生更改醫(yī)囑或出診查房的頻次等，這樣的運(yùn)營(yíng)方式會(huì)讓護(hù)患雙方都更為安心?！雹谕晟葡嚓P(guān)的法律、法規(guī)，制定適合‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的管理體系。N5：“政府應(yīng)盡快健全‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’相關(guān)的法律法規(guī)，從法律層面上除了明確護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限與規(guī)則、準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度、規(guī)定合理待遇外，還需針對(duì)運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，如無(wú)故爽約、辱醫(yī)、傷醫(yī)等行為的處理納入居家服務(wù)的法律法規(guī)中，并建議與個(gè)人的社會(huì)信用掛鉤?！盢1：“為了更好保障護(hù)患雙方的利益，護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量也不再是一個(gè)模棱兩可的概念，我院正在持續(xù)完善‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’標(biāo)準(zhǔn)。有了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，患者知道上門的護(hù)士應(yīng)該做什么、怎么做以及如何評(píng)價(jià)等，還能改善醫(yī)患雙方因信息不對(duì)稱所引起的不良后果?！雹奂哟笮麄髁Χ?，建立居家服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。N1：“建議在過(guò)渡期采取多種宣傳和收費(fèi)形式以滿足不同患者的需求。如我院門診大廳的多媒體顯示屏上滾動(dòng)播放關(guān)于‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的宣傳內(nèi)容，針對(duì)老年人還制作了宣傳畫冊(cè)，圖片生動(dòng)易懂，具體服務(wù)項(xiàng)目、申請(qǐng)流程、下單方法一目了然。如果沒(méi)有智能手機(jī)，我們?cè)诋媰?cè)上還提供了24 h‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’組的電話，可以電話預(yù)約，護(hù)士上門后幫助患者下單或代收現(xiàn)金，滿足了患者多樣化的需求；對(duì)于使用智能手機(jī)的患者則建議他們下載App，打開(kāi)相關(guān)頁(yè)面后有詳細(xì)的參考內(nèi)容。我們最近準(zhǔn)備把一些相關(guān)的操作流程也上傳至App上?！盢3：“我認(rèn)為政府想要推動(dòng)這項(xiàng)工作的進(jìn)展，就要有一定的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)醫(yī)院而言，可以在等級(jí)評(píng)審或重點(diǎn)專科建設(shè)的過(guò)程中作為加分或考核指標(biāo)；對(duì)護(hù)士個(gè)人而言，可以將提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的時(shí)間作為下基層服務(wù)的時(shí)間，并與職稱評(píng)定、績(jī)效掛鉤?！雹芴剿鹘r(jià)格和相關(guān)支付保障機(jī)制。N2：“我院對(duì)基本‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的護(hù)理項(xiàng)目，如基礎(chǔ)護(hù)理、慢病管理、老年護(hù)理等38項(xiàng)內(nèi)容，按照試運(yùn)行的‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行。收費(fèi)方式主要采用按項(xiàng)目收費(fèi)和計(jì)時(shí)收費(fèi)2種，如PICC維護(hù)140元/次，失能老人照護(hù)140元/2 h；特殊的收費(fèi)方式是根據(jù)工作的難易程度，如壓力性損傷的護(hù)理收費(fèi)是按照損傷范圍和程度確定，還有個(gè)性化需求強(qiáng)的項(xiàng)目如心理治療、多學(xué)科專家上門會(huì)診等實(shí)行政府調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)然護(hù)患雙方能否認(rèn)可這些收費(fèi)方式，我們還在不斷地摸索中?！盢3：“如果將‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者再將商業(yè)保險(xiǎn)模式的參與其中，就會(huì)大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，那么‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’推廣起來(lái)就更為順暢?！雹菸崭吣曩Y與退休護(hù)士以及醫(yī)學(xué)院校的志愿者加入。N2：“每所醫(yī)院都有一定數(shù)量的高年資和退休護(hù)士，其中有人想繼續(xù)從事護(hù)理工作。他們的加入在一定程度上可以起到緩解人力資源緊張導(dǎo)致‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’推行緩慢的局面?！盢7：“目前老年人自我保健的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，可能自身健康沒(méi)問(wèn)題，要求提供上門服務(wù)只是希望有人經(jīng)常來(lái)測(cè)血壓、送藥或健康指導(dǎo)，這樣的工作醫(yī)學(xué)院校的志愿者就能勝任，他們有醫(yī)學(xué)背景，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可上崗?！雹薹?wù)模式需要?jiǎng)?chuàng)新。N6：“當(dāng)接到居家腹透的患者下單后，我院專業(yè)的腹透護(hù)士出診時(shí)不僅對(duì)具體流程進(jìn)行指導(dǎo)，還對(duì)家庭的腹透環(huán)境提出改造意見(jiàn)。”N8：“我院護(hù)士在院外為患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，還可以用手機(jī)登錄我院的健康管理平臺(tái)，連線患者的床位醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等，就會(huì)為患者得到更為全面并且是免費(fèi)的相關(guān)指導(dǎo)，患者會(huì)覺(jué)得是請(qǐng)了一個(gè)專家團(tuán)隊(duì)，極大提高了就醫(yī)體驗(yàn)?！?/p>

3 討論

此次訪談得知，9所醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作正在有序開(kāi)展，受訪者均持認(rèn)可和支持的態(tài)度，相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示居家護(hù)理的出診量和滿意度都在逐漸提升。但針對(duì)目前的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，受訪者均認(rèn)為發(fā)展速度還有待提高，究其原因，具體表現(xiàn)在護(hù)患雙方的認(rèn)可度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范、相關(guān)的支持體系建設(shè)等方面仍需完善。綜合分析此次訪談結(jié)果，并借鑒國(guó)內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)，建議相關(guān)部門可以從以下幾個(gè)方面做好準(zhǔn)備，具體建議如下。

3.1加大“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”宣傳力度，逐步增加護(hù)患雙方的認(rèn)可度 訪談了解到 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推行至今，護(hù)理人員與患者作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主體，對(duì)該試點(diǎn)工作的認(rèn)可度還有待進(jìn)一步的提高。在盛芝仁等[5]對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士服務(wù)意愿的定量調(diào)查研究中也表明，2 039名護(hù)士中出于觀望狀態(tài)的原因，其中有94.9%考慮的是個(gè)人安全如何保證，93.7%護(hù)士擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療事故。主管部門應(yīng)針對(duì)業(yè)內(nèi)顧慮較多的這類問(wèn)題加大宣傳力度，告知“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策以及項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)及進(jìn)展情況。如宣傳《方案》中已明確患者和護(hù)士之間是權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系，而患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間則是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，也就明確了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任主體，以減少醫(yī)護(hù)人員從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的顧慮。此次參與調(diào)查的9所醫(yī)院均已為上門服務(wù)的護(hù)士購(gòu)買手機(jī)App定位追蹤系統(tǒng)，配置護(hù)理工作記錄儀、一鍵報(bào)警裝置等現(xiàn)代化的科技手段為其提供人身安全保障，同時(shí)也購(gòu)買相關(guān)的保險(xiǎn)制度如責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)來(lái)控制護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，相比在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在家接受護(hù)理服務(wù)的患者更具有主動(dòng)性和權(quán)力感，更易發(fā)生糾紛，因此入戶提供服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員需明確自己是進(jìn)入患者私人空間的專業(yè)人員，想要得到患者認(rèn)可就必須具備更高的專業(yè)水準(zhǔn)和溝通技能[14]。此外，患者如果對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”沒(méi)有一定的了解，基本不會(huì)將其作為日常診療護(hù)理的選擇途徑。如劉珍等[3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄭州市社區(qū)居民對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使用意愿處于中等水平，其中對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”不了解是影響其使用意愿的重要因素之一。2019年的網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，老年群體尤其是失能失智、空巢老年人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)接觸較少[15]，不但網(wǎng)絡(luò)知識(shí)相對(duì)缺乏，還存在網(wǎng)上下單困難的問(wèn)題，而他們恰恰是需要居家服務(wù)的主體人群，他們接受新型互聯(lián)網(wǎng)式的就醫(yī)方式則更需要時(shí)間與口碑。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者還應(yīng)切實(shí)考慮如何創(chuàng)新和豐富居家服務(wù)的便民、惠民的服務(wù)舉措以提升其認(rèn)同感。宣傳方式可多樣化，院內(nèi)宣傳可通過(guò)多媒體顯示屏、宣傳欄、宣傳單、導(dǎo)醫(yī)等形式進(jìn)行。院外宣傳可通過(guò)電視、報(bào)刊雜志、官方網(wǎng)站、微信平臺(tái)、家庭訪視等方式，擴(kuò)大老百姓的認(rèn)知度，使其能夠正確運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、正確使用健康服務(wù)終端等。

3.2打造一支專業(yè)高效、形式多樣的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)來(lái)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 建議管理者著力培養(yǎng)出一支能在居家環(huán)境中提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)。首先，必須確保人員資質(zhì)。三級(jí)醫(yī)院可以建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的培訓(xùn)基地，醫(yī)護(hù)人員在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”前均需參加崗前培訓(xùn)，包括專業(yè)(強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)士臨床判斷能力的培養(yǎng))、互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)、法律、社交、心理等理論與實(shí)踐相結(jié)合的課程，期間還需定期接受培訓(xùn)以及資質(zhì)復(fù)審及評(píng)鑒；其次，團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面可借鑒國(guó)外成功的模式，如紐約探訪護(hù)士服務(wù)機(jī)構(gòu)[16],它是由護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的一個(gè)居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)做到了醫(yī)護(hù)高度融合，精準(zhǔn)對(duì)接服務(wù)對(duì)象多樣化的需求，在確保護(hù)患雙方安全方面更有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)可以參考這種團(tuán)體入戶的方式，尤其初診時(shí)建議由護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師等一同前往，或者參照訪談中個(gè)別醫(yī)院的做法選擇視頻會(huì)診?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)可以獨(dú)立成科室也可設(shè)為急診科的兼職科室，如能創(chuàng)造出品牌效應(yīng)更佳，它存在的意義就是當(dāng)護(hù)士無(wú)法獨(dú)立處理患者突發(fā)狀況時(shí)能第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)援助處理，以確保院外護(hù)理的安全性。此外，可以考慮優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隊(duì)伍的性別組合，鼓勵(lì)符合條件的男護(hù)士參與，他們的參與不但可以滿足患者個(gè)性化護(hù)理需求，如保護(hù)男性患者的隱私，而且不同性別的思維模式互補(bǔ)可以構(gòu)建更高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，還規(guī)避了女性護(hù)士單獨(dú)入戶時(shí)人身安全的問(wèn)題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)還可以主動(dòng)和社區(qū)服務(wù)中心對(duì)接，相關(guān)研究顯示，院內(nèi)和社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員共同參與上門服務(wù)的合作方式不僅有利于護(hù)患安全、提高工作效率，還能帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力的提升[17]。

3.3完善相關(guān)的支持體系建設(shè)以營(yíng)造良好的居家護(hù)理服務(wù)環(huán)境 建議政府部門盡快出臺(tái)符合我國(guó)國(guó)情的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)法律、法規(guī)，與此同時(shí)各試點(diǎn)單位也應(yīng)及時(shí)將運(yùn)營(yíng)過(guò)程中遇到的各種特殊事件進(jìn)行匯總并提交，由制定政策部門將相應(yīng)處理辦法明確寫入相關(guān)法律法規(guī)中。此外，我國(guó)還缺乏完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度和專業(yè)化的管理體系，很難對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程進(jìn)行控制和追蹤[18]。訪談中受訪者也提議相關(guān)政策部門盡快構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的管理制度和質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。如服務(wù)項(xiàng)目審查制度、護(hù)理人員的準(zhǔn)入、培訓(xùn)與考核評(píng)價(jià)制度、入戶安全制度、消毒隔離制度、交接班制度(與患者或家屬)、醫(yī)療事故處理制度、風(fēng)險(xiǎn)防范和處置機(jī)制以及居家服務(wù)的護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)流程等。另外，由于大部分省市未將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入醫(yī)療保險(xiǎn)[19]，放棄醫(yī)保報(bào)銷選擇完全自費(fèi)的上門服務(wù)，對(duì)于大部分尤其是慢病患者來(lái)說(shuō)確實(shí)比較困難，而上門服務(wù)就容易出現(xiàn)價(jià)格門檻高，市場(chǎng)不能打開(kāi)的被動(dòng)局面。建議政府能將上門護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，或探索商業(yè)保險(xiǎn)和國(guó)家給付相結(jié)合，或在個(gè)人稅收方面給予適當(dāng)減免的路徑來(lái)切實(shí)解決群眾實(shí)際困難，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推行的阻力降至最低。此外，由于目前多種制約因素的存在，三級(jí)公立醫(yī)院護(hù)理人力資源自身尚存在一定的缺口[20]。2019年2月，江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)霍孝蓉接受采訪時(shí)也談道：目前醫(yī)護(hù)人員缺口較大，若大范圍推廣居家服務(wù)，則必須著力解決護(hù)理人力資源緊張的問(wèn)題。針對(duì)上述情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”營(yíng)運(yùn)的初期，建議以醫(yī)院為中心的10～15 km半徑范圍作為居家服務(wù)的試點(diǎn)。如果范圍太大，患者所獲醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有限，有可能出現(xiàn)患者對(duì)服務(wù)不滿意或護(hù)理人員疲于應(yīng)付的負(fù)面影響。同時(shí)還需考慮擴(kuò)大院外護(hù)理隊(duì)伍，可將高年資、退休護(hù)士、志愿者等納入上門服務(wù)人員的范疇，但要加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)，尤其在技術(shù)性較強(qiáng)的?？祁I(lǐng)域。值得注意的是，強(qiáng)調(diào)志愿者只能無(wú)償從事非技術(shù)性的服務(wù)，同時(shí)須對(duì)他們進(jìn)行身份驗(yàn)證，避免部分不法分子冒充志愿者上門進(jìn)行不法行為。各執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極支持護(hù)理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，并主動(dòng)提供相應(yīng)的平臺(tái)，建議與比較成熟的社會(huì)第三方平臺(tái)合作，如與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接的熙康“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)或醫(yī)護(hù)到家、U護(hù)等正規(guī)的App平臺(tái)，可以加速其推進(jìn)的速度，但與其合作時(shí)應(yīng)明確各自在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、護(hù)患安全、糾紛處理等方面的責(zé)任和權(quán)力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需解決院內(nèi)護(hù)理資源再分配問(wèn)題和提高護(hù)士的專科水平，讓其以合法、合格的身份投身到“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中去，在職稱競(jìng)聘、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核等方面，醫(yī)院可適當(dāng)?shù)亟o予優(yōu)先考慮，并有相應(yīng)的政策扶持。此外，國(guó)外有研究證實(shí),護(hù)士擁有處方權(quán)可以有效降低醫(yī)療成本,為患者提供便捷的健康服務(wù)[21-22]，且國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查也顯示患者的居家護(hù)理要求較高[23]，而我國(guó)尚未全面放開(kāi)護(hù)士處方權(quán)，影響了護(hù)士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)的自主性和靈活性。因此，建議國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在明確護(hù)士上門服務(wù)的工作范疇的同時(shí)，也可以探索性地適應(yīng)新時(shí)代護(hù)理的需求，適當(dāng)放開(kāi)一些處方權(quán)，這樣更具有現(xiàn)實(shí)意義。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)研究者對(duì)研究情景的參與，直面實(shí)事的過(guò)程，深入了解江蘇省內(nèi)的9名護(hù)理管理者對(duì)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的運(yùn)營(yíng)體驗(yàn)與建議，為正式指導(dǎo)意見(jiàn)的出臺(tái)提供參考。本次研究?jī)H涉及江蘇省內(nèi)的9所醫(yī)院，未能調(diào)查多個(gè)省外醫(yī)院，各省的的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源以及大眾的醫(yī)療消費(fèi)理念也不盡相同，使得研究的深度和廣度有一定的局限性；其次，本研究主要從護(hù)理部主任的視角展開(kāi)理論研究，缺乏其他視角下(院長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等)對(duì)同一問(wèn)題的多元化解釋。因此，后續(xù)研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和范圍加以驗(yàn)證。